成人Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌与乳头状肾癌的临床及MSCT分析

蒋婷婷 余昶 江海涛

Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌（Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusion-related renal cell carcinoma，Xp11.2/TFE3 RCC）在临床上十分罕见，该病涉及Xp11.2染色体的多个不同易位，导致TFE3基因 融 合［1］。Xp11.2/TFE3 RCC最 早 发 现 于1986年，2016版WHO的新分类中将其归入小眼畸形转录因子（microphthalmia-associated transcription，MiT）家族异位性RCC［2］。这种亚型在儿童和青少年中发病率为50%，而在成人中仅占1%［3］。尽管人群中发病率不高，但与其他RCC亚型相比则更具侵袭性，且预后较差［4］。以往研究报道，Xp11.2/ TFE3 RCC作为一种乏血供肿瘤，其强化程度低于肾皮质，而乳头状肾癌（papillary renal cell carcinoma，pRCC）亦是乏血供肿瘤［5］。考虑到两者在影像学表现上有一定的重叠性，鉴别诊断存在一定困难，本研究回顾性分析了7例Xp11.2/TFE3 RCC和14例pRCC患者的临床及影像学资料，旨在探讨其对提高两种肾癌亚型术前鉴别诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集中国科学院大学附属肿瘤医院泌尿外科2016年1月至2021年10月间收治并经术后病理证实的7例Xp11.2/TFE3 RCC和14例pRCC的患者资料共21例进行回顾性分析。Xp11.2/TFE3 RCC组：男1例，女6例；年龄34～57（46.0±8.8）岁；无明显临床症状3例，无痛性肉眼血尿1例，腹痛或腰痛3例。pRCC组患者：男10例，女4例；年龄47～75（59.9±7.2）岁；无明显临床症状11例，无痛性肉眼血尿1例；腹痛或腰痛2例。（1）纳入标准：于本院行肾切除术，术后所有病例均有病理结果；所有患者均接受CT检查，包括平扫及三期增强扫描。（2）排除标准：碘造影剂过敏者；CT图像存在明显伪影致病灶显示不清。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 检查方法 CT 检查均采用多层螺旋CT（multislice CT，MSCT，siemens somatom definition flash 64 CT）进行平扫及三期增强扫描，扫描参数如下：电压120 kV，管电流自动控制，扫描层厚5 mm，层间距5 mm，螺距1。增强扫描使用非离子型对比剂65 mL（370 mg/mL），注射速率4.5 mL/s，注射后于第25～30 s、60～80 s、180～300 s行皮髓期、髓质期和排泄期扫描。

1.3 观察指标 影像资料分析：（1）部位、数量、大小、边界、形态、囊变、出血、钙化；（2）测量肿瘤平扫及增强三期CT值，测量时需避开坏死、囊变、出血等，置病灶强化最显著处测量。计算皮质期、髓质期、排泄期肿瘤的净强化值（net enhancement value，NEV），计算公式如下：NEV=增强三期肿瘤CT值（皮质期/髓质期/排泄期）-肿瘤平扫CT值；（3）评价肾周及腹膜后淋巴结情况、周围血管是否受侵或有癌栓形成。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件。分类资料用卡方检验或Fisher确切概率法进行比较；计量资料先进行正态性检验，符合正态分布的定量资料用（±s）表示，用独立样本t检验进行比较。对有统计学意义的定量参数采用MedCalc软件绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under curve，AUC）及95%的置信区间（95% CI）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 Xp11.2/TFE3 RCC组女性发病率高，pRCC组男性发病率高，两者男女比例之间发病率的比较有统计学差异（P＜0.05）。Xp11.2/TFE3 RCC组、pRCC组年龄平均值分别为（46.0±8.8）岁、（59.9±7.2）岁，两组年龄之间比较有统计学差异（P＜0.05），见表1。

2.2 影像学特征比较 CT表现：7例Xp11.2/TFE3 RCC患者中，左肾5例、右肾2例；肿瘤最大径范围2.6～11.9（5.1±3.4）cm；3例边界清晰、形态规则，4例边界欠清晰、形态欠规则；7例均囊变，1例出血（见图1），2例钙化（见图2）；2例出现肾周淋巴结转移及周围组织侵犯（见图2）。14例pRCC患者中，左肾10例、右肾4例；肿瘤最大径范围1.4～4.8（3.0±1.2）cm；8例边界清晰、6例边界欠清晰；7例形态规则，7例形态欠规则；3例囊变，3例出血（见图3），1例钙化；所有患者均未出现肾周淋巴结转移及周围组织侵犯征象。相较于pRCC，Xp11.2/TFE3 RCC患者肿瘤出现囊变以及不均匀强化较多见，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。两组肿瘤在发病部位、肿瘤最大径、形态、边界、出血、钙化、肾周淋巴结转移及周围组织侵犯情况方面比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。Xp11.2/TFE3 RCC患者的肿瘤皮质期、髓质期NEV均高于pRCC，两者之间差异有统计学差异（P＜0.05）；两组肿瘤的平扫CT值及排泄期NEV比较均无统计学差异（P均＞0.05），见表2。

图1 女，39岁，Xp11.2/TFE3 RCC患者。A、B、C、D分别为平扫、皮质期、髓质期及排泄期图像。右肾见一类圆形混杂密度肿块，边界尚清，平扫周边密度偏高，提示出血，增强后三期均呈轻度环形强化，病灶中央强化不明显，考虑囊变坏死区。E：病理图像（HE染色×200）显示肿瘤细胞呈乳头状、巢状分布，胞质丰富，透明或嗜酸性，细胞核远离基底膜整齐排列。F：免疫组化（IHC×200）提示肿瘤细胞核TFE3弥漫强阳性

图2 女，39岁，Xp11.2/TFE3 RCC患者。A、B、C分别为平扫、皮质期轴位、皮质期冠状位图像。左肾下及局部轮廓外凸，可见一不规则混杂密度肿块，分叶状，边界欠清，伴点状钙化（白色箭头），增强后皮质期呈显著不均匀强化，强化程度高于邻近肾皮质。腹膜后多发肿大淋巴结（红色箭头），左肾下及周围见迂曲扩张侧枝静脉

图3 男，59岁，pRCC患者。A、B、C、D分别为平扫、皮质期、髓质期及排泄期图像。右肾见一不规则混杂密度肿块，分叶状，平扫边缘线状、斑片状高密度影，提示出血，增强后三期均呈轻度较均匀强化。E：病理图像（HE染色×200）显示肿瘤细胞排列呈乳头状及管状结构，肿瘤周围间隙纤维增生。F：免疫组化（IHC×200）提示TFE3（-）

表1 Xp11.2/TFE3 RCC和pRCC一般资料和CT特征比较

表2 Xp11.2/TFE3 RCC和pRCC平扫及三期NEV值比较

2.3 ROC结果 年龄、性别、囊变、不均匀强化、皮质期NEV、髓质期NEV的AUC值分别为0.908（95% CI：0.701～0.989）、0.786（95% CI：0.554～0.923）、0.893（95% CI：0.681～0.984）、0.786（95% CI：0.554～0.923）、0.842（95% CI：0.618～0.962）、0.776（95% CI：0.543～0.926），见图4。AUC结果显示年龄的AUC值最大，诊断能力较其他参数好。当取年龄临界（cut-off）值为57时，诊断Xp11.2/TFE3 RCC的敏感度为100%，特异度为71.4%。

图4 不同定量参数值鉴别2种RCC的ROC曲线图

3 讨论

Xp11.2/TFE3 RCC是RCC中一种少见的独立亚型，儿童和青少年好发，但目前研究发现成人的发病率较低，女性中较多发［5-7］。本研究Xp11.2/TFE3 RCC患者的年龄从34～57（46.0±8.8）岁，年龄相对较大，可能因为本院为综合性医院，儿童患者较少。男女比例为1∶6，女性多见，这与文献报道一致。Xp11.2易位性肾癌中大多数患者无明显临床症状，少数患者出现肾癌三联征，大多表现为其中一种［8］。本组患者出现3例无明显临床症状，1例无痛性肉眼血尿，3例腰痛。

本组研究有5例患者肿瘤平扫大于40 HU，呈稍高或高密度，可能是由于病灶内含有蛋白、出血、含铁血黄素沉积成分。以往相关文献报道Xp11.2/TFE3 RCC成人肿瘤常比儿童肿瘤侵袭性更强、预后更差，并伴有局部淋巴结转移和远处转移［9］，且钙化较其他RCC亚型常见［10］。此外，在出现淋巴结转移的所有患者中，瘤体最大径均大于5 cm，这可能是由于瘤体越大，局部侵犯或发生转移的可能性越大。在增强CT方面，既往文献报道Xp11.2/TFE3 RCC典型强化方式呈“少进-慢出”式强化［9，11］。本研究7例肿瘤强化程度存在明显差异，其中2例呈“少进-慢出”式强化，即皮质期呈轻或中度强化，髓质期持续强化，排泄期缓慢减退；3例呈“快进-快出”式强化，即皮质期明显强化，髓质期强化减低，排泄期强化进一步减低；另外2例三期强化无明显差异。本研究7例肿瘤均出现囊变坏死，间接反映其恶性程度较高的特点。

pRCC好发于55岁以上患者，男性多见，影像学表现通常为乏血供肿瘤的特点，强化较均匀，部分pRCC由于肿瘤内坏死或出血而表现为不均匀强化。某些影像表现可能与Xp11.2/TFE3 RCC重叠，因此鉴别诊断有一定难度。本研究分析两者的临床特点及MSCT多期增强后的影像特征，对两肿瘤间各参数的差异进行统计学分析，结果发现，两者在年龄、性别、有无囊变、强化均匀性、皮质期NEV及髓质期NEV等方面的差异有统计学意义（P＜0.05）。绘制ROC曲线评价各个参数的诊断效能，年龄、性别、囊变、不均匀强化、皮质期NEV、髓质期NEV的AUC值分别为0.908、0.786、0.893、0.786、0.842、0.776，其中年龄的AUC值最大，这说明其鉴别诊断能力较其他参数好。

然而，该研究有一定的局限性。首先，Xp11.2/TFE3 RCC是一种非常罕见的肿瘤，由于样本量小及回顾性研究的性质，使得本组病例中，仅有1例行MR增强检查，故本研究未对MR增强表现做分析。其次，本研究仅比较了Xp11.2/TFE3 RCC与pRCC两种RCC亚型，对于亚型的鉴别诊断则有待进一步研究。

综上所述，本研究首次对成人Xp11.2/TFE3 RCC与pRCC这两种RCC的临床及MSCT特征进行了分析，并加入了ROC曲线分析，发现成人Xp11.2/TFE3 RCC好发于57岁以下女性，有无囊变、强化均匀性、皮质期NEV及髓质期NEV在两者的鉴别诊断中有较高价值，有助于提高准确性。