血清同型半胱氨酸、胱抑素C、胆红素水平与2型糖尿病伴慢性肾脏病的相关性探讨

刘晓倩 傅莉萍 王保法 金剑虹

糖尿病（diabetes mellitus，DM）患病率在我国处上升趋势，尽管治疗率和控制率有所改善［1］，但仍处于低水平。DM患者中约20%～40%合并有慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）［2］。2型糖尿病合并CKD早期发病隐匿，在确诊时多已发生不可逆转的肾损伤，因此，在诊断初期就应当进行肾脏病变筛查［2］，寻求预测CKD发生进展的指标对2型糖尿病合并CKD的早期诊断和干预尤为重要。研究指出氧化应激反应与CKD的发生存在关系［3］，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）可借助机体氧化应激反应促进CKD的发生发展［4］；胱抑素C（cystatin C，Cys-c）能启动脂质过氧化反应损伤毛细血管内皮从而造成肾脏损害［5］，胆红素作为抗氧化剂可介导氧化应激反应［6］。本文旨在探讨2型糖尿病患者Hcy、Cys-c、胆红素与CKD的相关性，为早期防治CKD寻找可能的指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年9月至2021年9月在杭州市中医院内分泌科就诊的2型糖尿病患者242例。（1）纳入标准：①符合《2017年中国2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病的诊断标准［7］；②性别不限，年龄18～65（45.38±18.20）岁；③签署同意书。（2）排除标准：①1型糖尿病；②合并酮症酸中毒等严重DM并发症；③近3月糖化血红蛋白＞12%者；④合并严重疾病（哮喘、心脏衰竭、尿失禁、卵巢营养不良、精神疾病、恶性肿瘤等）；⑤妊娠、哺乳期或长期服用避孕药者。根据上述标准共纳入患者242例。其中男性患者138例（57.0%），女性患者104例（43.0%）；平均病程（10.87±7.50）年。根据尿白蛋白/肌酐比值（urinay albumin/creatinine ratio，UACR）将入选患者分为三组：正常蛋白尿组（UACR＜30 mg/g Cr）119例；微量蛋白尿组（30 mg/g Cr≤UACR≤300 mg/g Cr）73例；大量蛋白尿组（UACR＞300 mg/g Cr）50例。

1.2 研究方法 本研究采集2型糖尿病患者的年龄、DM病程、体质量指数（body mass index，BMI）、Hcy、Cys-c、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）、间接胆红素（indirect bilirubin，IBIL）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、UACR。

1.3 观察指标 收集空腹12 h后晨起小便并抽取静脉血标本，观察指标测定方法如下：HbAlc使用VARIANT-Ⅱ糖化血红蛋白仪测定（美国BIO-RAD公司）；Hcy、Cys-c、TBIL、DBIL、IBIL、Scr使用Olympus 2,000大型全自动生化仪测定；运用免疫比浊法测定尿白蛋白及尿肌酐，通过计算得出UACR比值；eGFR使用MDRD公式计算（参考http：//www.nkdep.nih.gov）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用方差分析；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。采用Pearson相关分析探讨Hcy、Cys-c、胆红素和2型糖尿病合并CKD的相关性；采用非条件Logistic回归模型进行多因素分析；采用ROC曲线分析各个指标对CKD的诊断效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组的一般资料比较 比较三组间性别、年龄、病程、BMI，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组的一般资料比较

2.2 三组生化指标比较 三组患者的Hcy、Cys-c、TBIL、DBIL、IBIL、HbA1c比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。随着UACR水平增加，血清TBIL、DBIL和IBIL水平下降，而Hcy、Cys-c和HbA1c水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组患者eGFR无明显统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表2。

表2 三组生化指标比较（±s）

表2 三组生化指标比较（±s）

注：与正常蛋白尿组比较，*P＜0.05；与微量蛋白尿组比较，#P＜0.05

指标 NA组 MA组 OA组 χ2/F值P值Hcy（μmol/L） 12.15±5.78 13.99±6.51*15.31±5.28*# 3.56 0.023 Cys-C（mg/L） 0.76±0.55 0.87±0.23* 1.03±0.75*# 5.17 0.017 TBIL（μmol/L） 17.82±2.98 12.96±2.55*8.57±1.68*# 4.26 0.006 DBIL（μmol/L） 5.12±1.64 4.04±1.27* 3.08±1.08*# 3.02 0.045 IBIL（μmol/L） 10.59±2.11 9.51±2.58* 8.22±1.39*# 3.45 0.036 HbA1c（%） 8.83±1.25 9.24±2.06* 9.89±2.27*# 2.80 0.039 eGFR mL（min·1.73 m2）110.84±34.18 115.47±15.09 102.19±19.25 2.19 0.105

2.3 Hcy、Cys-c、血清胆红素与2型糖尿病合并CKD的相关性分析 Pearson相关分析提示：TBIL、DBIL、IBIL与CKD呈负相关（r=-0.378，P=0.008；r=-0.296，P=0.013；r=-0.288，P=0.010），Hcy、Cys-c、HbA1c与CKD呈正相关（r=0.319，P=0.024；r=0.427，P=0.006；r=0.535，P=0.005），见表3。

表3 Hcy、Cys-c、血清胆红素与2型糖尿病合并CKD的相关性分析

2.4 CKD相关因素的非条件Logistic回归分析 设定URCR≥30 mg/g为CKD组，以是否发生CKD为因变量，Hcy、Cys-c、TBIL、DBIL、IBIL、HbA1c为 协 变量，对CKD的危险因素进行Logistic回归分析：Hcy、Cys-c、HbA1c是CKD的独立危险因素（OR=1.817，P=0.003；OR=2.835，P=0.007；OR=1.507，P＜0.001）；TBIL、DBIL、IBIL是CKD 的保护因素（OR=0.258，P＜0.001；OR=0.781，P=0.001；OR=0.814，P＜0.001）。见表4。

表4 CKD相关因素的非条件Logistic回归分析

2.5 Hcy、Cys-c、TBIL、DBIL、IBIL单项检测及5项联合检测对CKD的诊断效能 选择Hcy、Cys-c及胆红素（TBIL、DBIL、IBIL）做ROC曲线分析，ROC曲线面积由高到低排序依次为TBIL＞Cys-c＞Hcy＞DBIL＞IBIL，其中Cys-c的敏感度最高，其次为Hcy，但二者的特异度与其他检测指标相差不大；5项联合检测时敏感度为96.4%，特异度为92.1%，高于单项检测结果（P＜0.05）。见表5。

表5 Hcy、Cys-c、TBIL、DBIL、IBIL单项检测及5项联合检测对CKD的诊断效能

3 讨论

DM与CKD关系密切。CKD的疾病进展过程呈渐进性，起病隐匿，当临床上出现明显蛋白尿或肾小球滤过率下降时，往往错过了疾病干预的最佳时期。随着肾脏活检技术的完善与推广，临床上不乏尿蛋白阴性的CKD病例，因此，寻找更为早期、敏感、特异度高的诊断指标依旧是研究重点。对于2型糖尿病患者而言，控制原发病、加强血糖管理可有效延缓CKD进展，本研究发现HbA1c是CKD起病的危险因素之一，与现有的研究结果一致［8］。因此，在确诊为2型糖尿病时应当立即启动肾脏评估，加强血糖控制，动态评价HbA1c，延缓CKD的发生与进展。

Hcy是一类含硫氨基酸，有研究认为Hcy可作为观察DM合并CKD患者机体氧化应激状态严重程度的敏感指标，其水平升高可能与机体氧化应激反应程度呈正相关［9］。本研究结果提示，随着UACR增加，2型糖尿病患者体内的Hcy水平升高，且OA组＞MA组＞NA组（P＜0.05）。相关分析表明Hcy与UACR呈正相关，是2型糖尿病合并CKD的独立危险因素，ROC曲线下面积（AUC）为0.886，敏感度为90.5.%，特异度为72.3%，提示监测Hcy水平有利于观察2型糖尿病合并CKD患者体内的氧化应激状态，可作为早期 CKD 的筛查指标。

Cys-c是人体内一种低分子量的蛋白质，其特性稳定，可以自由穿透肾小球滤过膜，不受肾小管重吸收和分泌功能的影响，近年来被视为反应肾小球滤过功能的理想指标［10］。本研究结果提示2型糖尿病患者血清Cys-c水平随尿微量蛋白排泄量呈增长趋势，Cys-c水平与CKD呈正相关，与张会芬等［11］研究一致；ROC曲线下面积（AUC）为0.884，敏感度为92.0%，特异度为75.5%，提示Cys-c可作为早期2型糖尿病合并CKD的筛查指标，与CHEN等［12］研究结果一致。ELSAYED等［13］研究发现，即使在GFR≥90 mL（min·1.73 m2）且尿蛋白阴性的2型糖尿病患者中，血清Cys-c仍旧处于高水平，提示Cys-c的启动可能优先于微量蛋白尿和肌酐。此外，非条件Logistic回归分析认为Cys-c是2型糖尿病合并CKD的独立危险因素，进一步证实了Cys-c与CKD二者之间的相关性。因此，临床上确诊2型糖尿病后，即便微量蛋白尿阴性，肾小球滤过率尚处在正常范围，也可参考血清Cys-c水平评估是否存在早期肾损害。

胆红素作为体内抗氧化、抗炎因子，可抑制脂质过氧化，减少活化氧的生成，与糖尿病的微血管并发症息息相关［6］。本研究发现，随着UACR的升高2型糖尿病患者体内胆红素水平下降，NA组＞MA组＞OA组（P＜0.05）；相关分析结果提示胆红素（TBIL、DBIL、IBIL）与UACR呈负相关，说明胆红素水平与2型糖尿病合并CKD存在负相关性；Logistic回归分析认为胆红素是CKD的保护性因素，与KANG等［14］的研究一致。对于TBIL指标而言，其ROC曲线下面积（AUC）为0.924，敏感度为86.4.%，特异度为73.3%，提示TBIL可作为2型糖尿病合并CKD 的早期筛查指标。荟萃分析也表明TBIL可以作为2型糖尿病合并慢性肾病相关的生物指标，有利于CKD的早期诊断［15］，与研究结果相似。本研究发现DBIL和IBIL也属于2型糖尿病合并CKD的保护因素，但是其特异度较其他检测指标相差较小，不能单独作为2型糖尿病合并CKD的特异度诊断指标。此外，笔者对Hcy、Cys-c、TBIL、DBIL、IBIL5项联合检测的诊断效能进行了分析，对单项检测而言，Cys-c、Hcy、TBIL的敏感度较好，但特异度不够理想，如果将5项联合检测时敏感度为96.4%，特异度为92.1%，显著高于单项检测结果。

综上所述，血清Hcy、Cys-c、胆红素（TBIL、DBIL、IBIL）是2型糖尿病合并CKD病程进展过程中的重要生物学指标，可用于2型糖尿病合并CKD的早期预测，且5项联合检测时其诊断效能显著提高。