脑卒中后肺部感染患者炎症细胞因子、免疫功能变化及影响因素分析

王红

脑卒中是由于脑部血管突然破裂或血管阻塞引起大脑血液供应不足而引起的一类脑组织损伤疾病，其发病率、病死率、残疾率均较高，已成为全球排名第二，我国排名第一的致死性疾病[1-2]。随着生活习惯的改变及老年化进程的加剧，我国脑卒中的发病率呈递增及年轻化趋势，而患者多伴随呼吸道防御功能降低，因此容易并发肺部感染影响治疗效果[3]。目前研究已经证实，脑卒中发病后会导致机体出现免疫激活和免疫抑制，免疫激活介导的炎症反应虽能清除坏死组织，但过度的炎症反应可能会引起继发性损伤，而免疫抑制虽然可以起到保护神经的作用，但同时会增加感染的风险[4-5]，且除了患者的自身因素外，还有其他引起肺部感染的危险因素[6]。因此本研究回顾性分析2018 年8 月-2020 年8 月佳木斯骨科医院收治的90 例脑卒中患者的临床资料，比较发生及未发生肺部感染患者血清炎症因子及T 淋巴细胞亚群的水平，同时分析发生肺部感染的影响因素，以期为临床预防及降低脑卒中后感染提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年8 月-2020 年8 月佳木斯骨科医院收治的90 例脑卒中患者为研究组。纳入标准：所有患者均符合文献[7]《中国脑血管防治指南》中脑卒中相关诊断标准，且经头颅CT或MRI 确诊。排除标准：合并慢性肺部疾病史；合并感染性疾病；近期服用过抗菌药物或免疫抑制剂。另选取50 例同期健康体检者为对照组。纳入标准：年龄≥18 岁；无心血管病史。排除标准：临床资料不完整；合并慢性疾病。本研究已经医院伦理委员会批准。脑卒中患者参照相关标准分组，即患者出现双肺啰音、咳嗽、咳痰、体温升高等症状，X 线胸片检查存在斑片状或阴影图，痰培养出现致病菌生长判定为肺部感染。

1.2 方法 收集脑卒中患者的相关临床资料，包括性别、年龄、合并基础疾病、脑卒中类型、是否有侵入性操作、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、是否有意识及吞咽障碍、卧床治疗时间；血清炎症因子降钙素原（procalcitonin，PCT）、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）：采集研究组、对照组空腹静脉血5 mL 于抗凝管中，离心后取上清，利用Roche COBAS E601 化学发光免疫分析仪（瑞士罗氏公司）检测PCT 水平，日立cobasc501 分析仪检测CRP 水平，酶联免疫吸附（ELISA）法检测IL-6 水平，所有操作均由专业检验医师按照说明书进行；采用FACS-Calibur 流式细胞仪利用免疫荧光标记法检测CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4+/CD8+水平的检测。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；采用logistic 回归方程进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组，男56 例，女34 例；年龄58～79 岁，平均（67.95±5.91）岁；平均病程（2.31±0.27）h；缺血性脑卒中55 例，出血性脑卒中35 例；合并糖尿病34 例。对照组，男28 例，女22 例；年龄57～76 岁，平均（66.53±5.69）岁。研究组与对照组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究组90 例患者中，37 例发生肺部感染为感染组，53 例未发生感染为未感染组。

2.2 三组血清PCT、CRP、IL-6 水平比较 三组血清PCT、CRP、IL-6 水平比较，差异均有统计学意义（P<0.001）；未感染组、感染组血清PCT、CRP、IL-6 水平均高于对照组，且感染组均高于未感染组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 三组血清PCT、CRP、IL-6水平比较（）

表1 三组血清PCT、CRP、IL-6水平比较（）

*与对照组比较，P<0.05；#与未感染组比较，P<0.05。

2.3 三组T 淋巴细胞亚群水平比较 三组T 淋巴细胞亚群水平比较，差异均有统计学意义（P<0.001）；未感染组、感染组CD3+CD8+水平均高于对照组，CD3+、CD3+CD4+、CD4+/CD8+水平均低于对照组，且感染组较未感染组更显著，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 三组T淋巴细胞亚群水平比较（）

表2 三组T淋巴细胞亚群水平比较（）

*与对照组比较，P<0.05；#与未感染组比较，P<0.05。

2.4 脑卒中后继发肺部感染的单因素分析 单因素分析结果显示，感染组与非感染组合并糖尿病、意识障碍、吞咽障碍、侵入性操作、卧床治疗时间、住院时间、CD4+/CD8+比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 脑卒中后继发肺部感染的单因素分析

表3 （续）

2.5 脑卒中后继发肺部感染的logistic 回归分析 以脑卒中后发生肺部感染为应变量（未感染为0，感染为1），引入合并糖尿病（未合并赋值为0，合并赋值为1）、意识障碍（无赋值为0、是赋值为1）、吞咽障碍（无赋值为0、是赋值为1）、侵入性操作（无赋值为0，是赋值为1）、卧床治疗时间（<14 d 赋值为0，≥14 d 赋值为1）、住院时间（<21 d赋值为0，≥21 d 赋值为1）、CD4+/CD8+（≥1.4 赋值为0，<1.4 赋值为1）为自变量进行logistic 逐步回归分析，结果显示，合并糖尿病、侵入性操作、意识障碍、吞咽困难、卧床治疗时间≥14 d、住院时间≥21 d、CD4+/CD8+<1.4 均是脑卒中后继发肺部感染的危险因素（P<0.05），见表4。

表4 脑卒中后继发肺部感染的logistic回归分析

3 讨论

脑卒中作为一种神经科较为常见的急性脑血液循环障碍性疾病，具有较高的致残率，同时由于患者的脑功能损伤会引起丘脑植物神经功能的紊乱，容易引起肺部毛细血管的损伤，致病菌容易入侵，导致肺部感染的发生[8-9]。既往研究证实脑卒中患者发生感染的部位以呼吸道和消化系统为主，并且致病菌以革兰阴性菌为主，其中又以肺炎克雷伯菌为主[10-12]。炎症及伴随炎症发展而引起的免疫学反应是脑卒中病理生理学的关键因素。PCT 是降钙素的前体蛋白，包含有116 个氨基酸序列，健康人血清中很难检测到PCT，当患者出现严重的细菌、真菌或寄生虫感染时，PCT 含量会在急性炎症反应2～3 h 内显著升高，并维持峰值含量24 h[13]。CRP 是反映机体炎症反应的一种蛋白，能在IL-1、IL-6 等炎症细胞因子的刺激下大量合成，并且其在数小时内就能得到较高的峰值，因此常用于细菌性感染的诊断[14]。本研究结果发现，未感染组、感染组血清PCT、CRP、IL-6 水平均高于对照组，且感染组均高于未感染组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明脑卒中患者发病后，自身处于一种炎症应激，从而诱导PCT、CRP 的非特异性升高，与彭海莹等[15]的研究一致。由于过度炎症反应会对机体造成损伤，因此在脑卒中后12 h 内机体就会出现全身性的免疫抑制，并且持续时间会长达数周之久[16]。机体免疫能力由T 淋巴细胞不同亚群来决定，CD4+/CD8+作为反映T 淋巴细胞亚群平衡状态的重要指标，基本恒定在1.5～2.0[17]。本研究结果显示，未感染组、感染组CD3+CD8+水平均高于对照组，CD3+、CD3+CD4+、CD4+/CD8+水平均低于对照组，且感染组较未感染组更显著，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明脑卒中患者体内确实存在明显的免疫抑制，可能是机体对脑组织形成的一种内源性保护机制，而当机体出现感染后，会进一步降低机体免疫功能。

本次研究结果显示，合并糖尿病、侵入性操作、意识障碍及吞咽障碍、卧床治疗时间≥14 d、住院时间≥21 d、CD4+/CD8+<1.4 均是脑卒中后肺部感染的独立危险因素。合并糖尿病患者自身免疫力就处于抑制状态，高血糖的环境又为病原菌提供了适宜的存活、生长及繁殖条件，因此更容易发生肺部感染[18]。由于脑卒中是一种急性脑损伤疾病，因此患者多伴有不同程度的昏迷及意识障碍，并失去了咳嗽及排痰能力，口咽部及气道内的分泌物不能及时排出，再加上急救过程中的气管插管、气管切开、鼻饲等侵入性操作，直接损伤了呼吸道黏膜，而耐药性极高的致病菌可能通过仪器进行交叉感染，从而导致肺部感染的发生[19-20]。因此针对上述脑卒中后肺部感染的危险因素，需要采取一些针对性措施来减少和控制肺部感染：（1）急救的同时要控制好患者的基础疾病情况，如血糖及血压的控制，同时尽可能减少侵入性操作，并加强对插管及引流器的消毒灭菌管理，以减少致病菌的交叉感染；（2）尽可能快进行痰培养及药敏试验，并合理的使用抗生素，减少耐药菌的产生，并在鼻饲的时候适当增加一些提高免疫力的药物；（3）尽可能帮助患者下床走动，避免长时间卧床而导致呼吸道形成的分泌物不能及时排出，增加肺部感染的风险。

综上所述，脑卒中患者发病后机体会处于一种炎症应激和免疫抑制状态，是发生肺部感染的高危人群。合并糖尿病、侵入性操作、意识障碍及吞咽障碍、卧床治疗时间≥14 d、住院时间≥21 d、CD4+/CD8+<1.4 作为脑卒中后肺部感染的危险因素，通过采取针对性的干预措施，能减少和控制肺部感染的发生率。