武汉市家庭医生签约服务现状及问题研究

张霄艳，杨诗雨，王雨璇

(1.湖北大学 政法与公共管理学院，湖北 武汉 430062；2.华中科技大学 社会学院，湖北 武汉 430074)

党的十九大报告中提出：“实施健康中国战略，为人民群众提供全方位全周期的健康服务。要加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。”十年医改已进入攻坚期，分级诊疗己经是关乎新医改成败的关键之举。[1]2015年9月国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确提出建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式”。其中家庭医生签约制度是分级诊疗建设和完善的重要保障机制。[2]通过调查研究在湖北省武汉市经济、政治、文化等社会背景下的家庭医生签约服务模式现状，分别掌握武汉市家庭医生签约服务模式的现况，一方面有利于家庭医生签约服务改革服务的顺利推进，为完善家庭医生签约服务模式体系的建设提出可行路径；另一方面有利于健康中国战略的有序推进，更好的引导优质资源下沉、提升基层医疗机构服务能力、推进分级诊疗制度。

1 武汉市家庭医生签约服务现状

1.1 总体概况

截止2018年，武汉基层医疗机构家庭医生团队数共计1398个，团队总成员数量达5714人，其中护士居多(2622人)，公卫医师较少(224人)，签约率较低，管理率较高。总的来看，武汉市基层医疗卫生机构家庭医生服务团队及团队成员数呈现逐年上升的趋势，而在家庭医生签约服务总人口及签约重点人群覆盖率上出现较大波动，签约重点人群的管理率上略有下降，下降幅度较小(见表1)。

表1 2016-2018年武汉市基层医疗卫生机构家庭医生开展情况

1.2 社区卫生服务中心家庭医生建设

调查结果显示，武汉市社区卫生服务中心家庭医生服务团队呈现逐年渐增趋势，与2016年家庭医生服务团队(763个)相比，年均增长9.1%。2016-2018年间家庭医生服务团队成员年均增长15.7%。反观家庭医生签约服务总人口出现先升后降的变化趋势，但总体呈现增长态势。2016-2018年间签约重点人群覆盖率年均增长率为-1.2%，2017年达到最高。在签约重点人群管理率方面，糖尿病人群管理率与高血压人群管理率均呈现逐年下降态势，且糖尿病人群管理率下降幅度较大(见表2)。

表2 2016-2018年武汉市社区卫生服务中心家庭医生开展总体情况

1.2.1 社区中心家庭医生团队建设

各区家庭医生团队年均增长率比较，江汉区出现负增长，汉阳区和黄陂区持平，其余11个区均逐年增长。通过比较分析2016-2018年武汉市各行政区域社区卫生服务中心参与家庭医生签约服务的总人数情况，发现除东西湖区人数略有下降外，其余各区均逐年增长。具体来看，各区临床医师人数除江汉区、硚口区、汉阳区、青山区和东湖风景区负增长，其余各区均持续增长；各区护士数量逐年增长，东湖风景区增长最快，增长率达116.0%；汉阳区、经开汉南区、东西湖区、江夏区和黄陂区的公卫医师增长情况三年持平，其余各区保持持续增长(见表3)。

表3 2016-2018年武汉市各行政区域社区卫生服务中心家庭医生团队情况

1.2.2 社区中心居民签约情况

根据调查结果，签约总人口方面，江汉区等6个区出现负增长；除东湖风景区外的其余13个区家庭医生签约重点人群覆盖率不足50.0%；在重点人群管理率方面，从糖尿病人群来说除江汉区、硚口区、汉阳区、东湖高新开发区外，其余区域糖尿病人群签约管理率均实现60%以上，从高血压人群来说，除江汉区、硚口区、汉阳区、经开汉南区、东湖高新开发区、黄陂区外，其余区域高血压人群签约管理率均实现60%以上，大部分区域重点人群签约管理率呈现年均增长趋势(见表4)。

表4 2016-2018年武汉市各行政区域社区卫生服务中心家庭医生签约服务情况

1.3 乡镇卫生院家庭医生建设

1.3.1 乡镇卫生院家庭医生团队建设

武汉市乡镇卫生院家庭医生服务团队与团队成员呈现渐增趋势，与2016年家庭医生服务团队(370个)相比，2018年增加120个，年均增长15.1%；家庭医生服务团队成员迅速增加，从2016年2079人增至2018年2564人，年均增长11.1%。家庭医生签约服务总人口总体呈现下降趋势，2017年较2016年签约服务人口增长18.7万人，而2018年签约服务人口则迅速减少，三年中，签约重点人群覆盖率亦呈现类似的变化趋势，2017年签约重点人群覆盖率最高(64.0%)，而2018年最低(59.4%)。在签约重点人群管理率方面，糖尿病与高血压人群的管理率总体呈现上升趋势(见表5)。

表5 2016-2018年武汉市乡镇卫生院家庭医生开展情况

1.3.1 乡镇卫生院居民签约情况

从武汉市各区家庭医生团队签约人数来看，蔡甸区、黄陂区和新洲区签约人数出现负增长，其余各区持续增加，以东西湖区增长最快。家庭医生签约重点人群覆盖率的变化趋势比较，洪山区、东西湖区和江夏区负增长，其余各区持续增长，新洲区增长最快。各区重点人群覆盖率比较，洪山区、经开汉南区和新洲区重点人群覆盖率达70%以上，其余各区在50-70%之间。从重点人群覆盖率来看，除洪山区、经开汉南区的糖尿病人群管理率低于60%，其余各区均在60%以上，以黄陂区和蔡甸区管理率最高；在高血压人群管理率上，洪山区、经开汉南区、江夏区低于60%，其余区域均在65%及以上。洪山区、经开汉南区和黄陂区的糖尿病与高血压人群管理率均出现负增长，其余区域呈现年均增长趋势(见表6)。

表6 2016-2018年武汉市各区乡镇卫生院家庭医生团队签约服务情况

2 武汉市家庭医生签约服务问题

不同区级卫生服务机构因服务人口、辖区面积及所处地理位置的不同，造成其下属基层医疗机构、社区卫生服务站配置不等，在开展家庭医生签约服务时面临的现况不同产生不同的问题。总的来说，武汉市家庭医生签约服务存在以下几点共性问题：

2.1 家庭医生配置不足，缺乏人力支撑

临床医师和公共卫生人员作为家庭医生团队的核心成员之一，其配置数量极为关键。根据武汉市15个区的全科医生人数调查发现，截止2018年武汉市15个辖区内共有临床医师2164人，公卫医师224人，城乡人口总计820.96万人，每万人拥有公卫医师不足一人，每万人拥有临床医师约2人，公共卫生医师数量不足的问题较为严重。根据国家卫健委发布的2018年卫生健康事业发展公报显示，[3]截止2018年年末我国每万人口公共卫生人员数达到了6.34人。2019年国家卫健委印发《社区医院基本标准(试行)》中指出，社区医院全科医师应不少于3名，公共卫生医师不少于2名。武汉市家庭医生团队成员数量的调查结果与国家公布的指标值仍有差距，易造成每位家庭医生团队成员的超负荷工作量。医务人员配置不足造成家庭医生签约服务缺乏人力支撑，难以顺利开展。

2.2 家庭医生团队建设积极性不高，签约率低下

目前国家从顶层设计角度大力推行发展全科医学、培养全科医生，但从整体看“上热下冷”现象较为严重。[4]根据武汉市各辖区卫生机构访谈结果得出，大部分家庭医生团队医务人员对自身职业满意度较为低下，究其原因主要在收入低下、工作量较大、工作压力大、工作环境差等。从政府对基层医疗的投入来看，中心城区的社区卫生投入占主体地位，但由于新医改背景下实行的药品零加层、医保政策及规定执行的医疗服务收费标准(武汉市仍延用2006年的物价标准)，加上企事业单位改革造成部分基层医疗机构实行自负盈亏的体制，极大的影响了家庭医生的职业发展及工作待遇，造成家庭医生团队工作积极性不高，签约率低下。

2.3 家庭医生签约服务知晓度低且存在地域差

根据调查结果来看，武汉市不同区域家庭医生签约率不同且差异较大，如中心城区中青山区居民签约率低至5.07%，偏远城区中黄陂区签约率达到15.43%，目前呈现出中心城区签约率远低于偏远城区的现状。由于不同区域对家庭医生签约服务宣传的手段不同，造成其服务开展的知晓度不同，同时中心城区居民还可能受城区大医院辐射范围的影响，造成较少去基层就诊甚至知晓家庭医生的存在的现象。

2.4 居民健康素养水平低，对家庭医生信任度不高

居民健康素养是指居民为维护自身的健康对所获取的健康信息与服务加以开发利用并作出的决策。根据国家卫计委公布的数据显示，2017年我国居民健康素养水平为14.18%，其中居民基本医疗素养为15.34%，距离健康中国战略目标值(到2022年居民健康素养水平不低于22%)差距较大。目前我国居民健康素养较低，生病就跑大医院的意识仍然存在，[5]居民患病后的第一意识往往是去最大的医院用最贵的药而非选择合适的医疗机构对症下药。同时由于居民对家庭医生的不信任带来一种基层服务能力不强、医务人员诊疗技术不高的错觉，造成家庭医生开展签约服务工作需要花费大量的时间与精力与居民进行沟通，导致签约工作开展的效率较为低下。

2.5 基层医疗设备缺乏，药品目录无法满足居民就医需求

根据此次对武汉市15个区级卫生服务机构调查，目前武汉市基层医疗机构医疗设备主要集中在10万元左右，50万元、55-99万元甚至100万元以上的设备少之又少。按国家卫计委公布的《医疗机构基本标准(试行)》，基层拥有的主要包括X光机、CT、B超及及核磁共振等近25类的常用医疗设备。据了解，武汉市部分区域的基层医疗机构缺乏B超、CT等常用医疗设备，甚至B超设备延用的仍是大医院所淘汰的产品，且大部分医疗机构使用的B超设备为黑白超，基层医疗设备薄弱的问题也制约着家庭医生开展诊疗服务工作。

武汉市各区延用的药品目录分为国家医保目录、湖北省医保目录以及各区自行制定的药品目录三类，如武昌区结合国家及省级药品条例区域拓展部分药品延伸处方。由于基层可供选择的药品种类有限，部分基层医疗机构一些常见药、基础药都难以保障，加上药品不可避免的会出现短缺、供应不足等现象导致居民的医疗需求无法被满足。在药品被限制的情况下，家庭医生也面临着病症无从下手、无药可用的窘境，而居民也被迫选择大医院而非签约医疗机构就诊。

3 武汉市家庭医生签约服务发展对策

3.1 加强家庭医生人才队伍建设

居民选择与家庭医生签约注重的是家庭医生人才队伍的医疗水平能力。[6]党的十九大报告中指出：实施健康中国战略，要加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍的建设。根据国务院颁布的《关于建立全科医生制度的指导意见》，可通过倡导基层医务人员转岗培训、对在岗人员进行定期规培及提升在岗人员学历层次等途径培育合格的全科医生。[7]鼓励各区级卫生部门从政策上对人才队伍的建设给予支持，如设置全科医生专门的工作岗位及晋升渠道等。面向社会聘请优秀的专业技术人才定时定点到基层予以指导工作；面向高效开展定向式的全科医生专业教育，确保全科医生人才队伍的质量和稳定性；面向医疗机构内部，开展继续教育、与医联体等单位开办全科医生规范化培训，不断提高人才队伍处理问题能力与水平，从根本上解决家庭医生人才队伍建设问题。

多渠道引进高水平人才，提高家庭医生团队质量。全科医生人才的引进渠道可分为以下四种：第一，与高校等教育部分合作，联合开办全科医学专业并招收本科及研究生队伍，通过学费优待减免、分配工作、定向培养等途径吸引人才填报全科医学专业，有利于家庭医生提供稳定的后备人才队伍；第二，合理的放开全科医生的工作机制，允许私营医疗机构(如民营医院等)自主培育合格并取得国家认可的资格证的全科医生，并挂靠基层医疗机构定期坐诊服务，基层医疗机构依据自身部门考核标准进行考核为其发放劳务报酬；第三，基层医疗机构可与县及县级以上的大型医院或医联体单位合作，倡导上级医院下派医生于基层医疗机构，任职“专家型家庭医生”进行指导、坐诊或服务，提升基层医疗机构家庭医生团队的整体医疗能力建设；第四，聘请具有丰富实践经验及较强医疗水平的退休医生，通过在基层开办讲座、临床教学等多元化的培训方式对基层内部的全科医生进行指导培训，优化家庭医生团队的能力发展。[8]

3.2 建立合理的激励机制，提高家庭医生工作积极性

与公立医院的医务人员不同，家庭医生的工作考核不能完全效仿公立医院的绩效考核机制来进行。依据家庭医生签约服务工作，将签约量、居民满意度、医疗费用控制情况等多方面的因素纳入绩效考核标准，同时通过相关工作条例及政策保障家庭医生团队外出问诊的安全性，并给予一定的补贴。在收入待遇、晋升渠道、岗位设置等方面像家庭医生团队倾斜，在收入和职业发展上拉开层次，提高家庭医生工作的积极性。一方面，改革家庭医生的收入分配机制，将家庭医生签约服务的经费扣除，余留费用分为两部分[9]：一部分纳入家庭医生的绩效考核，根据全方位绩效考核标准下的考核结果发放绩效工资，另一部分金额不计入绩效工资，根据家庭医生团队的工作能力、居民对其服务的满意度情况作为奖励基金，且不设置绩效工资总额的限制，在家庭医生团队内部根据分工情况自行决定奖金的分配。通过收入与报酬之间的合理激励机制，提高家庭医生工作的满意度及积极性，促使家庭医生提供高质量的签约服务。同时通过家庭医生待遇水平的提高，也增加了岗位的吸引力，保障人才队伍建设的稳定性。

3.3 加大宣传，提高家庭医生知晓度

对家庭医生签约服务的宣传推广从两方面着手，一方面，国家及政府从政策方针的规划上多多宣传并倡导家庭医生签约服务工作，在社会上形成一个有利于家庭医生签约工作开展的大环境；另一方面，家庭医生团队自身也应利用与社区居民的近距离优势，加大对自身的宣传，如借鉴新型农村合作医疗制度的推广手段，通过医务人员走家入户、开展宣传讲座、进行免费体检医疗问诊的形式深入辐射小区内部、居民家中进行宣传，[10]同时可联合大众传播媒介、新媒体以基层典型案例、医疗知识问答等形象进行宣传，用最快的方式达到最好的效果。

3.4 保障财政支持，探索多元化的筹资机制

家庭医生签约服务作为一种公益性的惠民工程，不可避免的需要各级财政的支持。财政经费的及时性、稳定性是保障基层医疗机构基本建设、医疗设备、人力资源的动力和前提。完善财政对基层医疗运行的补充机制，将基层医疗机构的家庭签约服务数量和质量纳入财政补充的考虑范围，保障家庭医生签约工作的持续稳定开展。同时居民的医疗卫生需求随着社会经济的发展不断提升，作为提供初级卫生保健服务的基层医疗机构越来越难以满足多层次居民的需求，但引入大处方及系列检查既不符合基层医疗机构的定位也会产生医疗费用不合理增长等与国家政策目标相矛盾的弊端，[11]因此应积极探索多元化的社会力量对家庭医生签约服务的支持，发挥社会办等非政府组织的医疗机构对家庭医生签约服务的积极作用，促进签约服务形式多元化的同时，与公办的基层医疗机构之间形成良性的竞争关系，利于促进公办基层医疗机构的服务水平不断提高。

3.5 增强居民对家庭医生的信任度与依从性

通过多种途径加大对家庭医生服务的宣传力度，增强居民对家庭医生签约服务的知晓度。国家及省市应从顶层设计着手，制定相应的优惠政策像基层医疗机构倾斜，增强基层医疗机构的服务能力，相关医保报销政策也应拉大基层医疗机构与公立大型医院之间的差距，利于居民选择去基层就诊。家庭医生团队从自身出发，通过坐诊、问诊及健康教育等常规型活动加强居民健康素养，培养其小病不出社区的意识，有利于增强居民对家庭医生就诊的依从性与信任度。同时基层机构应整合内部医疗资源，积极推进上下联动的分级诊疗模式，[12]发挥社区医务人员对居民的归属感，了解不同层次的居民尤其是重点人群的医疗需求，为居民提供具有针对性的多元化签约服务。

3.6 立足实际满足居民合理用药需求

由于基本药品目录是从大方向上制定的用药标准，覆盖范围与适用人群极为有限。部分病种甚至带有地域性的特征，导致国家层面的基本药品目录难以满足地方性患者的部分用药需求。一方面，基层医疗机构可根据实际情况，合理使用一定数额且质量有保障的基本药品目录之外的替代药或功能药；[13]另一方面，居民在所签约的家庭医生处就诊时，家庭医生可可根据病种的特殊性适当的放宽基本药品的用药需求及规格限制，一定层面上满足签约居民的合理用药需求。

3.7 积极探索独具特色的家庭医生签约服务内容

规范社区家庭医生签约服务的内涵，突出基层医疗机构的初级卫生保健功能。根据不同层次居民的医疗需求，积极探索、优化家庭医生签约服务的特色内容、形式，增强家庭医生签约服务内容对居民的吸引力，如武汉市青山区新沟桥社区卫生服务中心推出三类有偿型家庭医生签约服务包，以满足对医疗有不同需求的居民；还可根据实际探索将不同层次的家庭医生签约服务包适度纳入医保报销范畴，联合基层不同类型的特色专科科室，推出独具特色的家庭医生签约服务内容，如武昌区部分基层医疗机构利用其中医特色科室联合家庭医生签约服务推出包含中医康复等内容在内的服务包，极大地提高了重点人群尤其是老年人群的签约效率。

后期我国家庭医生签约服务还可联合医保、互联网、各基层专科特色科室等内容进一步探索具有特色的家庭医生签约服务模式，从根本上发挥家庭医生对我国居民健康及控制医疗费用的“守门人”作用。