青春期子宫内膜异位症89例

孙璐 范晓东 李雯 杨潇潇 朱颖军

1天津市中心妇产科医院妇科（天津 300100）；2天津市中心妇产科医院，天津市人类发育与调控重点实验室（天津 300100）；3合肥工业大学，合肥工业大学重大疾病代谢及营养调控安徽普通高校重点实验室（合肥 230601）

子宫内膜异位症（EMs）是生育年龄妇女的常见病，其发病与遗传、免疫、雌激素暴露及肠道菌群失调有关［1］。青春期EMs 是其特殊类型，指年龄≤21 岁的EMs 患者（美国妇产科医师学会，American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）［2］。青春期EMs 发病早，可出现旷课、社交障碍，严重影响青少年身心健康［3-4］。早期报道中，青春期EMs 临床分期多为轻度，病理类型多为腹膜型［5］，近来报道青春期EMs 重度分期逐渐增多，国内报道更是以卵巢型子宫内膜异位症（OE）多见［6］。OE 在所有EMs 患者中的发病率约为17%～44%，在青春期EMs 患者中发病率报道不一。DUN等［5］报道的25 例青春期EMs 患者中没有卵巢型EMs 患者，而在YANG 等［7］的报道中OE 的发病率为87.3%（55/63）。指南对于药物治疗无效的盆腔痛以及形成盆腔包块＞4 cm 的EMs 建议手术治疗［8］。手术可能造成卵巢储备功能的损伤，而持续存在的OE可能发生感染、破裂甚至恶变，是否应该积极手术治疗存在争议［9］。目前青春期OE 患者的治疗现状及治疗后复发情况报道较少见。本文回顾分析青春期OE 患者的临床病例资料，总结青春期OE 患者的临床病理特点、治疗方式及效果，为青春期OE 患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2011年6月至2018年8月于天津市中心妇产科医院收住院，手术病理证实为青春期EMs 的患者共89 例。纳入标准：（1）子宫内膜异位症患者；（2）因EMs 初次行保守性手术治疗患者。排除标准：（1）行全子宫切除或附件切除的半根治手术患者；（2）盆腹腔急性感染、慢性感染患者；（3）卵巢恶性或交界性肿瘤患者。89 例青春期EMs 患者中86 例患者为OE，随访至少3年的患者53例。为比较青春期患者发病特点，选取同期收治的病理证实为OE 的非青春期患者（年龄＞21 岁）共6 185 例，随机抽非青春期内异症患者89 例，其中随访至少3年患者68 例。

1.2 研究方法详细记录患者一般资料：年龄、孕产次、体质量指数（BMI）、月经史和既往史等；病史、盆腔超声检查结果、血清CA-125及CA 19-9水平等入院检查结果；手术方式、EMs 分期（American Societyfor Reproductive Medicine，ASRM）、手术后治疗情况、复发情况等。术后复发定义为超声检查卵巢出现直径＞2 cm 囊性肿物，肿物内为点状颗粒样无回声区（术后每半年复查盆腔超声）。

1.3 统计学方法使用SPSS 25.0 统计软件分析数据。定性资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。定量资料正态分布的数据用均数±标准差表示，组间比较用独立样本t检验；非正态分布的数据用M（P25，P75）表示，组间比较用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组OE 患者一般情况与非青春期比较，青春期组患者有性生活史者更少，痛经发生率更高，初潮年龄更小，出现痛经距初潮时间更短（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Baseline characteristics of adolescent and adult OE groups M（P25，P75）

2.2 青春期组患者临床症状青春期EMs 组患者就诊首位原因是发现盆腔包块33 例（37.1%），其次为突发腹痛25 例（28.09%），痛经加重22 例（24.72%），慢性腹痛9 例（10.11%）。在突发腹痛患者中2 例因可疑卵巢畸胎瘤就诊，1 例可疑生殖道畸形就诊。而非青春期OE 组就诊原因为痛经加重42 例（47.19%）、发现盆腔包块38 例（42.70%）、突发腹痛7 例（7.87%）和不孕2 例（2.25%）。

2.3 血清学检查及影像学检查超声检查提示96.63%（86/89）的青春期EMs患者为卵巢受累。青春期OE 患者卵巢肿物总直径为7.0（6.0，10.0）cm，非青春期组患者卵巢肿物总直径为7.0（5.0，9.0）cm，青春期组卵巢肿物总直径更大（Z=-2.259，P=0.024）。青春期组患者CA-125水平为73.32（47.62，132.45）U/mL，非青春期组患者CA125 水平为46.49（28.92，72.45）U/mL，青春期组CA125 水平更高（Z=-3.949，P＜0.001），两组患者CA19-9 水平差异无统计学意义。青春期组中1 例为阴道斜隔综合征，非青春期组1 例为双子宫合并阴道斜隔及单侧肾缺如，1 例为单侧肾缺如。

2.4 手术情况及术后治疗OE 行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，同时松解盆腔粘连，深部子宫内膜异位症行病灶切除术，表浅盆腔子宫内膜异位病灶行烧灼术，合并阴道斜隔综合征患者同时行阴道斜隔切除。青春期及非青春期组腹腔镜手术率分别为91.01%（81/89）及86.52%（77/89），其他患者经开腹手术治疗，所有患者手术过程均顺利，没有出现手术并发症。青春期组80 例患者为OE，6 例患者为OE 合并深部浸润型子宫内膜异位病灶（deepinfiltrating endometriosis，DIE），3 例为腹膜型EMs 病灶。非青春期组18 例患者OE 合并DIE。青春期组9 例发现OE 破裂，非青春期组3例发现OE破裂。青春期ASRMⅠ/Ⅱ期患者38例，Ⅲ/Ⅳ期患者48 例，非青春期ASRMⅠ/Ⅱ期患者18 例，Ⅲ/Ⅳ期患者71 例，两组患者DIE 发生率、临床分期构成比差异有统计学意义（P＜0.05），OE 破裂发生率差异无统计学意义（χ2=3.44，P=0.063）。

2.5 术后随访情况所有患者术后随访至少3年（3～10年），青春期OE 组患者随访到53 例，非青春期OE 组随访到68 例。青春期组患者术后痛经缓解率为68.29%（28/41），非青春期组患者痛经缓解率为87.80%（36/41）。青春期组术后3年复发率为18.87%（10/53），非青春期组术后3年复发率为8.82%（6/68）。青春期OE 患者术后痛经缓解率更低（P=0.033）。两组手术后3年复发率无差异（P=0.106），青春期患者术后复发可能与子宫直肠窝封闭有关（χ2=10.906，P=0.001），与术前痛经发生率、卵巢肿物侧别、卵巢肿物直径、CA-125、CA-19-9 水平、r-AFS 分期、术后用药周期无关（表2）。

表2 青春期OE 患者手术后复发相关因素Tab.2 Risk factors of post-surgicalrecurrence in adolescent OE group 例

3 讨论

3.1 青春期EMs患者以卵巢型子宫内膜异位症为主要表现形式，临床分期晚。既往文献表明，高加索人种青春期EMs 的主要表现形式为慢性盆腔痛或药物治疗无效的痛经，临床分期以ASRM Ⅰ、Ⅱ期为主［10］。而我国报道青春期EMs 患者以Ⅲ、Ⅳ期为主。范素鸿等［6］报道的195 例青春期EMs患者中，36.9%（72/195）的患者因发现盆腔包块就诊，62.6%（122/195）患者为ASRM Ⅲ、Ⅳ期，术后病理均证实为OE。本研究96.63%（86/89）的患者存在盆腔包块，53.93%（48/89）患者临床分期为ASRM Ⅲ、Ⅳ期与非青春期患者相似，可见OE 是我国青春期EMs 患者主要临床病理类型。青春期EMs 患者临床分期晚考虑与就诊延迟及误诊有关。据报道，青春期EMs 患者平均就诊延迟时间为25 个月～12年［11］，确诊前平均看过3 名医生，多于育龄期EMs 患者。

3.2 为避免急腹症的发生以及保护卵巢储备功能，青春期OE 患者应尽早手术治疗青春期OE患者容易出现直径较大的子宫内膜异位囊肿。EMs 是反复发生组织损伤和修复的过程，病灶一旦形成会不断经历上皮-间质转化（EMT）、成纤维细胞-肌成纤维细胞转化（FMT）-平滑肌化生（SMM）及最终纤维化的过程。随着年龄的增加，EMs 病灶中纤维化程度逐渐增高［12］。对比青春期及非青春期OE 患者的卵巢肿物囊壁发现，青少年组卵巢上皮成分的E-钙粘蛋白（代表EMT 水平）、α-平滑肌肌动蛋白（代表FMT 水平）、结蛋白和神经激肽受体1 的表达水平显著升高［13］。说明青春期患者OE 囊壁纤维成分少，子宫内膜异位囊肿与正常卵巢组织间屏障薄弱，容易发展为直径较大的子宫内膜异位囊肿［12］。

青春期OE 患者囊肿破裂可增加急诊手术，影响生育功能。青春期组9 例患者经手术证实发生OE 破裂。OE 破裂可产生严重的腹膜刺激症状，部分囊肿破裂可继发盆腔脓肿形成，波散到盆腔的囊液如不能及时清除可能造成盆腔粘连，影响患者生育功能。虽然OE 破裂发生率在青春期及非青春期患者患者无差异，但青春期患者OE 总直径较非青春期组更大，且患者较年轻，OE 破裂后对生育力损伤影响更大。

OE 形成早期即可发生卵巢储备功能的降低。在OE 形成的早期就有卵巢皮质的损伤，卵巢储备功能的降低［12］。DING 等［14］的前瞻性研究发现，直径＜4 cm 的OE 已经存在卵巢皮质纤维化和卵泡密度的下降。此外，EMs 病灶本身就会造成卵巢炎症浸润，卵泡计数下降，最终导致卵巢功能的降低及患者的受孕率降低［15］。

以上均证实，青春期OE 应早期干预。对于直径＜3 cm 的卵巢子宫内膜囊肿，可以考虑口服地诺孕素治疗［16］或经阴道水镜（transvaginal hydrolaparoscopy，THL）消融术。但是目前缺乏子宫内膜消融术后复发率的报道，还需要进一步研究。

3.3 腹腔镜保守手术是治疗青春期OE 的有效手段，手术结合术后长期管理可降低手术后复发率对于青春期OE 患者，首选腹腔镜卵巢肿物剥除术及盆腔异位病灶切除［8］。本研究中87.64%（78/89）青春期OE 患者经腹腔镜手术治疗，无一例手术损伤，术后痛经缓解率为68.29%（28/41）。青春期组手术后妊娠率30.19%（16/53）。说明腹腔镜保守性手术治疗是治疗青春期OE 的有效方式。保守手术后复发是临床医生及患者非常关注的问题。文献报道，青春期OE 患者单纯行手术治疗，术后复发率分别为5%（1年），5%～14%（2年），20%～50%（5年）［17］。手术后应用GnRH-α 及周期性小剂量口服避孕药治疗，手术后5年复发率可降低至5.3%。本研究中，青春期OE 患者术后累计复发率高于既往病例报道。考虑与以下因素有关：（1）青春期OE 患者临床分期高。本研究中，6 例青春期OE 患者合并DIE 病灶，10 例患者存在直肠子宫陷凹封闭，病灶难以彻底清除。既往研究认为EMs 的分期［3］、盆腔EMs 病灶的彻底清除［9］、直肠子宫陷凹封闭均是影响术后复发的关键因素［18］。（2）青春期EMs 患者手术后药物治疗依从性差。指南建议OE 患者应采取手术结合手术后药物长期管理的模式直至有生育要求［8］。本研究所有患者较年轻，对手术后药物治疗认识不足，术后坚持药物治疗3～6 个周期的患者仅为86.7%（46/53），无一例患者坚持口服避孕药物治疗达12 个月。所以对于青春期内异症患者应加强宣教，强调长期规律用药的必要性［19］，以减少术后复发率。

本研究仍存在一些不足之处。（1）入组病例数较少，无法反应青春期OE 患者的真实情况。（2）青春期患者较年轻，大多暂时无生育要求，无法真实反应保守手术后的生育力情况。后续研究可以增加入组患者病例数，延长患者术后随访时间以真实反应青春期OE 患者临床病例特征，了解保守性手术治疗后患者生育力情况及手术后复发情况。

青春期内异症以OE 为主要临床病理分型，存在手术分期高、手术后复发高的特点。部分青春期OE 患者因子宫内膜异位囊肿破裂，急腹症就诊。OE 在形成早期即发生卵巢皮质的平滑肌细胞化生及纤维化，影响卵巢功能。建议青春期OE 直径较大的患者积极手术治疗，避免肿物破裂以降低急诊手术率，增加初次手术病灶切除的彻底性。建议增强对患者及家属术后用药宣教，增加药物治疗依从性，延长药物治疗时间，降低手后复发率。