酒石酸布托啡诺镇痛应用进展

张明杰 李悦娴 孙德峰

大连医科大学附属第一医院麻醉科（辽宁大连 116000）

随着目前医疗水平的提升，患者对围术期舒适化医疗服务提出了更高的要求，良好的围术期镇痛效果越来越受到患者和临床医师的重视。酒石酸布托啡诺注射液（以下简称布托啡诺）作为一种较新的阿片类受体激动-拮抗剂，已被广泛用于围术期的多模式疼痛管理当中，由于其良好的效果、较少的副作用以及可减少其他并发症，在临床麻醉管理中得到了一致认可。

1 布托啡诺药理学特性

布托啡诺是混合型的阿片受体激动拮抗剂，主要作用于κ 受体，其消除半衰期为2.5～3.5 h，该药静脉注射后3～5 min 达浓度峰值。在未使用阿片μ 受体激动剂时，主要表现为剂量依赖性和有天花板效应的镇痛作用。在已使用μ 受体激动剂时，可减轻或消除μ 受体呼吸抑制等副作用以及激动κ 受体的镇痛作用［1］。

2 布托啡诺在临床麻醉中的应用

2.1 超前镇痛美国疼痛协会建议，通过超前镇痛可预防或者减轻术后疼痛［2］。YANG 等［3］研究结果显示，术前10 min 经鼻或静脉注射布托啡诺2 mg，可明显减少术中的舒芬太尼用量，术后24 h内疼痛程度减轻，术后认知功能障碍等不良反应发生率降低。同时，相比于静脉注射组，经鼻途径组患者术后镇痛药物用量及术后36、48 h 疼痛程度均明显降低。李晓青等［4］的研究显示，对接受胸腔镜手术的肺癌患者，术前使用20 μg/kg 布托啡诺超前镇痛，可有效降低患者应激反应，增加术中血流动力学稳定性，同时可在不延长患者苏醒时间的情况下，有效缓解术后疼痛程度。有一项纳入了80 例行胫腓骨切开复位内固定患者的研究显示［5］，术前将2 mg 布托啡诺稀释至10 mL 并泵注10 min，能够维持患者稳定的血流动力学水平，同时还有良好的镇静及镇痛作用。

2.2 麻醉诱导期中的运用

2.2.1 减轻罗库溴铵注射痛罗库溴铵是一种中等时效的非去极化甾体类肌松药，其具有起效快、可抑制体内组胺释放以及不升高颅内压和眼内压等优势［6］，因而在麻醉诱导中得到广泛使用。但在静脉注射罗库溴铵时，患者常会感到注射部位烧灼样疼痛，甚至引起肢体回缩反应，其产生的注射痛是当前麻醉诱导中最常见的不良反应，发生率在人群中可达50%～94%，其严重的肢体回缩可导致患者针管拔出、药物外渗，甚至心血管意外等不良事件［7］。陈程哲等［8］研究发现，麻醉诱导时预先静脉注射20 μg/kg 或30 μg/kg 布托啡诺，患者注射痛发生率明显降低，可从90.00%降低到50.00%或23.33%；且在术后24 h 随访期间，未观察到有患者注射部位出现疼痛、红肿等不良事件。而毛珊珊等［9］的研究显示，术前使用20 μg/kg 布托啡诺可有效缓解罗库溴铵的注射痛，且相比使用30 μg/kg 布托啡诺不良反应发生率更低，是预防罗库溴铵注射痛较理想的剂量。

2.2.2 减轻丙泊酚注射痛丙泊酚是目前临床上最有效的静脉麻醉药物之一，其具有起效快、作用持续时间短、易于滴定且副作用小等优势［10］，但有大约28%～90%的患者注射时经历注射痛［11］。丙泊酚的注射痛机制尚不清楚，可能是由于直接刺激静脉内皮细胞引起的疼痛感或通过释放缓激肽等介质的间接作用导致的延迟发作［12］。SINGH等［13］的研究发现，在麻醉诱导前2 min，静脉注射曲马多50 mg 或布托啡诺1 mg，可有效降低丙泊酚注射痛的发生率，且减少了副作用（瘙痒和红斑）的发生率，与生理盐水组相比，可降低注射痛发生率至20%。韦忠良等［14］的一项随机对照研究表明，在麻醉诱导前分别给予患者布托啡诺1 mg、曲马多50 mg、地佐辛10 mg、生理盐水3 mL，之后再给予丙泊酚静脉诱导，结果显示布托啡诺预防丙泊酚注射痛效果仅次于地佐辛，且具有更少的副作用。

2.3 麻醉苏醒期运用瑞芬太尼是一种合成的阿片类药物，可作为激动剂激活μ 阿片受体，从而表现出强效且持续时间短的麻醉作用。由于其快速代谢，在外科手术中被广泛使用。然而，大量动物和临床研究表明，术中输注大剂量瑞芬太尼可诱发术后痛觉过敏，即患者接受阿片类药物控制术中疼痛可能会增加术后对疼痛刺激的敏感性，这影响了患者术后的疗效［15-18］。有研究显示，超低剂量的μ 受体拮抗剂可抑制瑞芬太尼引起的痛觉过敏并防止对药物产生耐受性［19］。KONG 等［20］的一项研究，纳入了75 例行腹腔镜下胆囊切除的患者，术中使用布托啡诺组（0.2 μg/kg）术后疼痛视觉模拟评分明显降低，术后5～8 h 内芬太尼的累积消耗量显著减少，有效减轻了术后痛觉过敏。ZHU 等［21］的研究发现，术前使用布托啡诺静脉注射，可有效降低术后疼痛评分，减少术后舒芬太尼用量，提高痛觉过敏阈值。

2.4 术后镇痛术后疼痛是术后患者常见主诉。研究显示［22］，约80%的患者存在术后疼痛，其中86%的患者经历了中至重度的疼痛。ZHU 等［23］的一项荟萃分析显示，术后使用布托啡诺进行患者自控镇痛（PCA），与对照组相比，镇痛效果较好，且恶心、呕吐、瘙痒和头晕的发生率均较低。ZHU等［24］通过对120 例拟行腹腔镜手术的妇科患者的研究显示，使用布托啡诺对患者进行自控静脉镇痛（PCIA）联合腰方肌阻滞，可明显提高术后镇痛效果，减轻炎症程度，减少PCIA 按压次数。孙婷等［25］的研究表明，布托啡诺联合右美托咪啶可有效降低甲状腺切除术患者术后VAS 评分，且可减少术后补救性镇痛药物用量。

2.5 分娩镇痛及剖宫产中的运用女性分娩期间所经历的疼痛被认为是人类一生中所能承受的最严重的身体痛苦［26］，它的恐惧是女性不愿自然分娩的原因之一。分娩镇痛对产妇的疼痛管理有很大帮助。布托啡诺肌注可能是缓解分娩疼痛的一个很好的选择。在HALDER 等［27］纳入了100 例孕妇的研究当中，在分娩活跃期肌注布托啡诺1 mg，每2 小时重复1 次，患者疼痛程度评分采用1～10级视觉模拟评估量表评估。产妇疼痛在给药后15 min 内开始显著减轻，并在2 h 时达到最低点。直到6 h 结束，疼痛评分仍然低于4，并且在8 h 后仍然明显较低，不良结局的发生率也较低。

剖腹产是当今最常见的女性外科手术之一。根据来自150 个国家的数据，目前18.6%的新生儿是由剖宫产出生的［28］，其术后疼痛主要来自于切口痛和子宫收缩［29］，至少10.9%的人在术后24 h 内经历了剧烈的疼痛［30］，静脉镇痛成为当前国内剖宫产术后镇痛的常用方式。目前，尽管已经制定了许多措施来治疗剖宫产术后疼痛，但镇痛不足仍然很常见，发生率接近50%［31-33］。余超等［34］的一项剖宫产PCIA 的研究显示，与曲马多组相比，布托啡诺组各个时间点静息痛及运动痛的VAS 评分都明显降低，且后者镇痛后4 h 恶心、呕吐、头晕及24 h 嗜睡的发生率明显降低，48 h 内总哺乳次数多，48 h 内焦虑抑郁评分较低，患者的满意度明显提高。CAI 等［35］通过对重复剖宫产产妇术后子宫痉挛性疼痛的研究发现，术后使用曲马多联合布托啡诺PCIA 镇痛较联合舒芬太尼，术后6、12、24 h 子宫痉挛性疼痛VAS 评分显著降低，镇痛效果更好。

2.6 区域麻醉上肢远端手术的区域麻醉通常使用锁骨上、锁骨下或腋下臂丛神经阻滞，锁骨上神经阻滞是日常麻醉管理的首选方法，因为它的平均起效时间＜10 min［36］。现已研究了多种局麻药用于臂丛神经阻滞。局麻药中添加不同佐剂可提高阻滞质量，减少局麻药、术后辅助镇痛药物用量。KUMARI 等［37］的一项研究显示，使用布托啡诺（2 mg）辅助左布比卡因锁骨上阻滞比加用100 mg曲马多阻滞起效更快，可延长阻滞持续时间，术后镇痛效果更佳。在一项拟行腰丛坐骨神经阻滞下单侧膝关节置换术的研究中发现［38］，使用布托啡诺作为腰丛坐骨神经阻滞的辅助药物，可减轻患者止血带反应、有效抑制术中应激反应，且镇静、镇痛效果均较好，患者舒适度与依从性较高。

3 舒适化医疗中的运用

胃癌和肠癌的发病率分别在中国癌症中排名第2 位和第5 位［39］。胃肠镜检查已被用作诊断食管、胃十二指肠和结肠直肠疾病的标准方法。但在消化道内窥镜检查过程中，内脏的扩张和牵拉可引起难以忍受的腹痛，最终导致观察条件变差和严重的心律失常［40］。目前无痛胃肠镜最常用的麻醉方法是静脉注射丙泊酚联合少量阿片类药物［41］。韦凯斌等［42］的研究，纳入了210 例行无痛胃肠镜下肠息肉黏膜切除术患者，对比丙泊酚复合布托啡诺和复合芬太尼的麻醉效果，结果显示布托啡诺组丙泊酚总用量少于对照组，患者清醒时间、返回病房时间、术后2 h VAS 评分均较短，术中血流动力学更稳定。LV 等［43］一项纳入了480 例接受胃肠镜检查的患者的研究显示，静脉注射7.5 μg/kg 的布托啡诺联合丙泊酚麻醉，可明显减少丙泊酚用量，减少患者体动、头晕、术后嗜睡等不良反应发生率，提高患者舒适度。ZHU 等［44］的一项随机对照研究显示，使用布托啡诺和舒芬太尼，对无痛胃肠镜均有良好的镇痛效果，但布托啡诺组恢复时间明显缩短。

无痛人流是一种较为常见的流产手术治疗方式，常采用丙泊酚复合阿片类药物麻醉，可有效缓解患者术中疼痛，减轻其应激反应，提高患者依从性，避免术中因患者的躁动、挣扎而出现子宫穿孔、吸宫不全等并发症，有效提升整体的人流疗效［45］。一项选取了160 例拟行人工流产的患者的研究显示［46］，使用布托啡诺经鼻1 mg 复合丙泊酚麻醉，术中血流动力学更平稳，术后VAS 评分、丙泊酚总用量、术中心动过缓和呼吸抑制发生率均更低，更适合于门诊手术。

纤维支气管镜是呼吸系统疾病诊疗的重要手段，在气道新生物、气道狭窄及气道内异物等方面优势明显［47］。张贺铭等［48］对拟行无痛纤维支气管镜的108 例患者进行了研究，结果显示，布托啡诺组患者睫毛反射消失时间更短，术后恶心、呕吐的发病率更低，不影响患者术后复苏。杨子文等［49］的研究显示，使用布托啡诺15 μg/kg 复合右美托嘧啶进行超声支气管镜检查麻醉，相比于使用咪达唑仑和芬太尼，可减少患者镜检时间和利多卡因用量，降低患者警觉/镇静（OAA/S）评分，提高镜检医师满意度和患者舒适度。

4 小结

布托啡诺作为阿片类受体激动拮抗剂，在预防药物注射不适、减轻患者术中疼痛、缓解术后疼痛中发挥了重要作用。在临床麻醉中，可有效缓解丙泊酚、罗库溴铵的注射痛，也可减轻术中使用瑞芬太尼后的痛觉过敏；有效降低产妇分娩期和剖宫产后疼痛。在手术室外的无痛诊疗中，与传统阿片类药物相比，术后不良事件发生减少，患者舒适度增加。