改良球囊封堵逆行静脉闭塞术联合胃镜下组织黏合剂栓塞术治疗胃静脉曲张伴胃肾分流的疗效

张文辉 刘影 王艳玲

1首都医科大学附属北京世纪坛医院（北京 100039）；2中国人民解放军总医院第五医学中心（北京 100039）；3深圳市第三人民医院（广东深圳 518112）

食管胃静脉曲张是肝硬化门脉高压常见的并发症之一。胃静脉曲张（gastric varices，GV）的发生率明显低于食管静脉曲张，在门脉高压症患者中的发生率约10%～50%，出血率约10%～36%，再出血率达34%～89%，但病死率高达25%～55%［1-2］。因此根除胃静脉曲张至关重要。目前胃静脉曲张的治疗方法包括药物治疗、内镜治疗、手术治疗和介入治疗，包括经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）和球囊封堵逆行静脉闭塞术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）［3］。虽然胃静脉曲张出血是一个严重的事件，但对于其最佳治疗方法还没有全球共识。目前，组织黏合剂注射治疗是Baveno VI 共识研讨会推荐的止血和预防胃静脉曲张再出血的治疗方法，止血率高达90%［3-4］。而胃静脉曲张患者约80%～85%伴有自发性分流道［5-6］。目前异位栓塞是胃静脉曲张组织黏合剂栓塞术最严重的并发症。孤立性胃静脉曲张（isolated gastric varices，IGV）常常通过粗大的胃肾分流（gastro-renal shunt，GRS）与肾静脉继而与体循环相通，在治疗时更容易出现异位栓塞等并发症。已被报道的与氰基丙烯酸酯栓塞相关的严重不良事件包括肺栓塞、脾梗死、脑梗死和心肌梗死等［7］。治疗伴大直径分流道的胃底静脉曲张还可选择TIPS，有研究显示TIPS 术后胃静脉曲张远期再出血率低于组织黏合剂栓塞术，但肝性脑病发生率明显增加［8］。因此BRTO 可能在伴有自发性分流道（胃肾分流道或脾肾分流道）的胃静脉曲张的治疗中更有优势［9］，但BRTO 需要保留球囊较长时间（4～24 h），在治疗过程中，由于分流道堵塞后门静脉压力升高，术后常常出现食管静脉曲张及腹水加重的情况。因此，伴有胃肾分流的胃静脉曲张组织黏合剂栓塞术受到了很大的限制。由于存在胃肾分流道的胃静脉曲张组织黏合剂栓塞术发生异位栓塞风险比较高，因此将风险降到最低同时以最优化方案治疗胃静脉曲张尤为关键。本研究随访观察合并有胃肾分流的36 例胃静脉曲张患者，所有患者均经改良BRTO（球囊暂时封堵胃肾分流道）联合胃镜下组织黏合剂栓塞术治疗，观察治疗并发症、胃静脉曲张的消失率、再出血率及复发情况，进而评估联合治疗胃静脉曲张破裂出血的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2021年7月由首都医科大学附属北京世纪坛医院、解放军总医院第五医学中心收治的、行改良BRTO（球囊封堵分流道）联合组织黏合剂栓塞术治疗的合并胃肾分流的胃静脉曲张患者36 例，依据LDRf 分型［10］明确诊断胃静脉曲张（Lgf），部分合并食管静脉曲张（Le，g），并遵循该方法建议原则选择相应治疗方案，术前均经胃镜检查证实存在胃静脉曲张，影像学提示存在粗大的胃肾分流，术前签署知情同意书。

纳入标准：（1）经影像学确认（CT 或MRI），临床诊断为肝硬化；（2）既往有出血史或经药物治疗后出血稳定的急性出血；（3）经胃镜诊断为胃静脉曲张，排除其他可能的原因导致的上消化道出血；（4）术前影像学提示存在粗大的胃肾分流（10 mm＞GRS＞6 mm）；（5）年龄在20～80 岁。

36 例患者胃静脉曲张均位于胃底，其中12 例伴食管静脉曲张，通过影像学扫描评估GRS 的直径。根据直径选择合适尺寸的球囊导管以封闭胃肾分流道。所有患者治疗前均进行相关检查和术前评估并获取知情同意书。

1.2 使用器材主要有电子胃镜（GIF-Q260J，奥林巴斯），组织黏合剂（康派特，北京），DSA 血管造影机（SIEMENS，AXIOM Artis U），球囊导管（泰尔茂，日本）。

1.3 操作方法经右侧颈内静脉或右侧股静脉将5.5F 球囊导管置入胃肾分流道，血管造影明确胃肾分流位置（图1A）后，将球囊导管置于胃肾分流道适当位置，充盈球囊封堵分流道（图1B），造影评估胃静脉曲张位置及大小（图1C）。患者取左侧卧位，胃镜下行胃静脉曲张组织黏合剂注射治疗，内镜下明确静脉曲张位置及体积（图2A），将组织黏合剂以“三明治夹心法”（50%葡萄糖注射液-组织黏合剂-50%葡萄糖注射液）方式分多点注入曲张静脉球内（图2B）。并用穿刺针触碰确定静脉球表面变硬，治疗后再次造影确认胃静脉曲张消失（图1D），撤除封堵球囊导管。成功行组织黏合剂注射，且组织黏合剂在胃曲张静脉内及供血血管内沉积良好，穿刺针碰触质硬，再次造影胃静脉曲张内供血完全消失，提示治疗成功。

1.4 术后处理及随访术后常规应用抗生素5～7 d。治疗后复查影像学（图1F）与治疗前（图1E）相比提示静脉曲张消失；复查胃镜见静脉曲张消失（图2C、D），提示治疗成功；治疗后定期复查胃镜明确是否出现并发症、曲张静脉是否完全消失、是否复发、再出血、静脉曲张是否加重及生存率。

图1 暂时封堵胃肾分流联合胃静脉曲张组织黏合剂注射治疗Fig.1 Temporarily blocked gastric renal shunt combined with gastric varices tissue adhesive injection therapy

图2 胃静脉曲张治疗前后Fig.2 Before and after treatment of the gastric varices

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差描述；计数资料用例（%）表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

入选36 例患者，基本资料见表1，依据LDRf 分型，均为胃静脉曲张（Lgf），其中12 例合并食管静脉曲张（Le，g），2 例中度，10 例重度，11 例同时做了食管静脉曲张硬化术治疗，未做1 例于术后6 个月复发再出血；患者均完成联合操作，技术成功率100%。Child 评分A 级19 例（52.8%），B 级17 例（47.2%）；术后不良反应见表2，胃静脉曲张复发再出血3 例（8.3%），出血3 例术前均伴有重度食管静脉曲张，2例为术后6个月，1例为术后22个月；随访期间无死亡患者，生存率100%。未见食管静脉曲张形成及原食管静脉曲张加重，门脉高压性胃病亦未见明显改变。没有发生异位栓塞、肝肾功恶化等并发症。3例出血患者经急诊治疗后未再出血。

表1 患者基本信息Tab.1 Basic information of patients

表2 患者治疗随访相关信息Tab.2 Follow-up information of patients ±s

表2 患者治疗随访相关信息Tab.2 Follow-up information of patients ±s

变量合并门脉栓子［例（%）］伴随食管静脉曲张［例（%）］注射点注射剂量（mL）随访时间（月）随访结果［例（%）］发热腹痛曲张静脉消失曲张静脉复发复发再出血数值3（8.3）12（33.3）5.0±3.4 7.5±5.0 21.6±10.4 4（11.1）2（5.6）30（83.3）5（13.9）3（8.3）

3 讨论

胃静脉曲张为门脉高压症的严重并发症之一。比食管静脉曲张发生率低，一旦发生出血，出血量大，病情比较严重，病死率高［1，3-4］。无论是食管静脉曲张还是胃静脉曲张，目前治疗包括药物、内镜、介入及外科等方法较多，所以在食管胃静脉曲张治疗中，治疗方法的选择尤其重要。LDRf 分型［10］方法以位置（Location，L）、直径（Diameter，D）、危险因素（Risk factor，Rf）表示静脉曲张的位置、粗细及出血风险大小，提出不同直径、不同部位采取不同内镜治疗方法，不同血管表型采取不同治疗时间，对内镜下治疗食管胃静脉曲张具有指导作用，为规范化治疗提供了理论基础。与食管静脉曲张相比，胃静脉曲张的解剖学和血流动力学特点更复杂，其治疗方法也更为复杂，尤其是伴有胃肾分流的胃静脉曲张出现异位栓塞的风险明显增加。因此，胃肾分流的存在是胃静脉曲张治疗方法选择的重要因素，合并分流的胃静脉曲张的治疗也比较有挑战性。

在1991年有报道采用BRTO，至今多年的临床实践证实BRTO 治疗和预防胃静脉曲张安全、有效。有研究分析BRTO 治疗门脉高压胃静脉曲张出血具有较高可行性和安全性，而改良BRTO 术可取得比传统BRTO 和TIPS 更好的疗效［11］。亦有研究应用钛夹辅助组织黏合剂注射治疗合并胃肾分流的胃静脉曲张操作简便，安全有效［12］。自从2008年Levy 首次使用弹簧圈治疗异位静脉曲张以来，这项技术已经越来越多地应用于临床实践，现有人将弹簧圈联合组织黏合剂栓塞术治疗胃静脉曲张，结果证实也是安全有效的［13］。本组研究中，采用改良BRTO（球囊辅助暂时性阻断胃肾分流道的血流）后，行胃静脉曲张组织黏合剂栓塞术治疗。与既往研究［14-16］相比，本课题研究具有以下特点：（1）依据LDRf 分型选择治疗方案，依据科学理论指导治疗。（2）暂时性封堵胃肾分流通道，门静脉压力不随之增高，不加重食管静脉曲张及门脉高压性胃病。（3）封堵分流道后再行胃静脉曲张组织黏合剂栓塞术，减少异位栓塞发生风险，简单易行，创伤小。（4）治疗后封堵球囊可以马上撤出，避免长时间留置给患者带来的不适和繁琐的护理。另外本组研究中，术后胃镜复查静脉曲张完全消失率均达到83.3%。术后再出血发生率低，为8.3%，生存率达100%。以上结果表明，应用改良BRTO 联合内镜下组织黏合剂注射治疗合并胃肾分流的胃静脉曲张取得了较好疗效，技术可行，操作安全，且疗效可靠，既避免了常规BRTO 引起的门脉压力升高，又减少了因胃肾分流存在引起异位栓塞的风险。因此，改良BRTO 联合内镜对于合并胃肾分流的胃静脉曲张是一种安全有效的治疗方案。但由于数据样本量较小，尚需更大样本量评价其疗效。