EB病毒感染患者肝脏病理及临床特征分析

杨娴 张静怡 杨文霞 唐映梅

EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)是一种有包膜的双链DNA病毒，其感染后人体多个系统都会受到不同程度损伤，除淋巴组织外，肝脏的损伤最为常见[1]。研究发现约98%的中国患者在30岁之前已感染EBV，约85%的EBV感染患者存在不同程度的肝功能损伤，约6%的肝炎是由EBV感染引起的[2,3]。目前EBV的研究多集中于淋巴瘤及造血干细胞移植方面，关于肝损伤及病理方面的研究很少。本研究回顾性分析EBV感染患者临床特征及肝脏病理特点，为临床EBV感染及EBV肝炎提供诊疗思路。

资料与方法

一、研究对象

以昆明医科大学第二附属医院2015年7月1日至2020年7月1日完成肝脏穿刺活检的患者为研究对象。纳入标准：同时完成行肝穿刺活检、EBER及EBV DNA检测的患者。所有患者均未行免疫治疗。本研究已通过昆明医科大学第二附属医院伦理委员会审查(-PJ-2021-83)。

二、定义

EBV感染是指通过定量聚合酶链反应在全血样本中检测到EBV DNA。

三、数据收集

收集患者的性别、年龄、入院原因、出院诊断、肝功能、血常规、凝血功能、外周血EBV DNA、肝脏病理特点等相关信息，并根据相关信息计算Child-Pugh评分。

四、聚合酶链反应检测EBV DNA

采用EBV核酸定量检测试剂盒(湖南圣湘科技生物有限公司)从患者血液中提取EBV DNA，EBV DNA>5×102拷贝/mL提示病毒复制活跃，为阳性；EBV DNA<5×102拷贝/mL提示病毒载量极低难以检测，为阴性。

五、肝脏病理

采用德国Bard全自动活检针，在超声引导下获取长度为1.5～2 cm的肝脏组织，4%甲醛溶液固定，75%～ 100%乙醇梯度脱水，石蜡包埋，连续切片，行常规HE染色、Masson和网状纤维染色，并采用原位分子杂交对所有切片EB病毒编码的小RNA表达情况进行测定。

六、统计学方法

使用SPSS26.0统计软件。所有计量资料均行正态性检验，符合正态分布采用均数±标准差表示，符合偏态分布采用M(P25,P75)表示；两组间比较，正态分布的计量资料采用两独立样本t检验，偏态分布者采用Mann-WhitneyU检验；两组间计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

2015年7月1日至2020年7月1日同时行肝穿刺活检、EBER及外周血EBV DNA检测的患者共56例，其中EBV DNA阳性患者15例，男7例，女8例，平均年龄为48.7岁。EBV感染组DNA平均为113 872.3拷贝/mL，3例因体检发现肝功能异常就诊，其余患者因出现纳差(8例)、乏力(7例)、腹痛(5例)、恶心(5例)、皮肤巩膜黄染(4例)、发热(1例)等不同症状就诊，住院期间影像学提示脾脏肿大3例，所有患者均有不同程度的肝损伤。出院时明确有肝损伤的患者9例(非酒精性脂肪性肝炎2例、肝脏多发血管瘤1例、原发性胆汁性胆管炎2例、自身免疫性肝炎1例、慢性乙型肝炎1例、药物性肝炎2例)。见表1，2。

表1 15例EBV感染患者实验室检查结果

表2 15例EBV感染患者临床症状及出院诊断

二、病理特征

EBV未感染组EBER均为阴性，EBV感染组有1例患者EBER阳性，其余均为阴性。EBER阳性患者肝活组织检查示，中等大小汇管区见胆管上皮细胞增生，高柱状变；胆管周围呈同心圆纤维化伴水肿，T淋巴细胞和少量嗜酸性粒细胞浸润(图1)。该患者入院前曾反复低热1月余，入院后肝酶学指标均轻度升高(ALT 181 U/L，AST 114 U/L，GGT 199 U/L，ALP 263 U/L),存在胆汁淤积，自身免疫性肝病相关抗体全阴，腹部CT提示肝脾增大，尽管未行胆道成像，但结合肝脏病理提示胆道系统成纤维化改变，出院诊断为原发性硬化性胆管炎待诊。其余感染组EBER阴性患者肝活组织检查表现不一，出现嗜酸性粒细胞浸润、肝细胞肿胀、空泡化、脂肪变性、局灶性凋亡、胆汁淤积、胆管损伤及肝纤维化等表现；图2为1例药物性肝损伤患者肝组织镜下表现。

A：可见嗜酸性粒细胞浸润(HE400×)；B：胆管周围呈同心圆纤维化，T淋巴细胞和少量嗜酸性粒细胞浸润(红三角)，散在分布的较大非典型淋巴细胞(蓝色三角，HE400×)；C：胆管上皮细胞增生，以及静脉内皮炎(红箭头，HE400×)；D：免疫组织化学染色显示EB病毒阳性细胞(蓝色箭头)

A：Scheuer组织学评分：汇管及汇管周围2级，小叶2级，纤维化2期； B：免疫组织化学染色未见EB病毒阳性细胞

三、EBV感染组与未感染组一般资料比较

EBV感染组患者年龄较未感染组大，且差异有统计学意义(P<0.05)；实验室指标除EB感染组球蛋白高于未感染组，差异有统计学意义外，其他指标两组差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。对EBV感染患者进行了1年半的随访，3例失访，其余12例随访期间未出现病情加重、再住院及死亡情况，说明EBV感染对患者短期预后无影响。

表3 EBV感染与未感染EBV患者一般资料比较

讨 论

尽管EBV感染引起的肝损伤大多有自限性，但随着病情的发展，部分患者会表现为不可逆转的慢性化过程，病情反复，久治不愈，甚至可能出现肝硬化、肝衰竭，也有EBV相关急性肝衰竭个案报道[4，5]。本研究中纳入的EBV感染患者均合并肝损伤，且表现为乏力、纳差、恶心、腹痛、皮肤黄染等多种非特异症状，提示当患者肝酶升高或有以上症状时，应进行EBV相关抗体或DNA定量检测以排除EBV感染可能，临床中EBV DNA阳性患者很多，但其可能不是造成患者肝损伤的主要原因，仍需完善其他相关辅助检查。原发性EBV感染多发生于幼儿时期，由于幼儿免疫系统尚未发育成熟，EBV感染通常无症状[6]。本研究EBV感染患者平均年龄为48岁，多考虑为再激活感染。

目前认为EBV与自身免疫性肝病有潜在关系，EBV被认为是自身免疫性肝炎的触发因素，EBV诱发自身免疫性肝炎的文献多以个案报道为主[7-10]。本研究中1例合并自身免疫性肝炎，2例合并原发性胆汁性胆管炎。EBV感染组较未感染组患者球蛋白升高，除考虑慢性EBV感染诱发机体分泌免疫球蛋白形成感染特异性致敏状态，以防机体再次接触EBV时对病毒抗原进一步阻止，还需考虑EBV引发机体免疫功能紊乱，病毒与免疫系统相互作用成为自身免疫性肝病发病的加速因素[11]。

EBV肝炎最具特征的组织病理学表现为肝窦内淋巴单核样细胞呈列兵样或串珠样排列，但该特征并不具备特异性，EBER技术往往是诊断EBV肝炎的重要辅助技术[12]。本研究中只有1例患者EBER阳性，证实淋巴单核样细胞表达EBV，加之EBV DNA阳性、肝损伤、发热、肝脾肿大，可诊断为EBV肝炎，但肝穿刺活检并未表现出上述最具特征的组织病理学，提示医生阅片时，需与临床相结合，必要时完善EBER检查，以免漏诊。值得注意的是，EBER阴性并不能排除与EBV相关的肝炎，特别是在小活检的情况下，因为染色可能是局部的[12]。本研究中1例乙型肝炎和1例药物性肝炎患者，EBV DNA高达1.62×106拷贝/mL及1.33×105拷贝/mL，但EBER均为阴性，需考虑患者是否合并EBV肝炎。

年龄是EBV感染的危险因素[13]，尤其是在大于60岁的患者中，尽管本研究EBV感染患者平均年龄仅为48岁，但仍大于未感染组，且差异有统计学意义。两组患者球蛋白存在差异，不能排外EBV在免疫相关性疾病中存在一定作用。

综上所述，EBV感染患者症状多样，临床中肝损伤患者应完善EBV相关抗体或DNA检查，必要时行肝穿刺活检及EBER以排除EBV肝炎；同时，EBV感染合并自身免疫性肝病患者并不少见。本研究仍存在不足之处：首先为回顾性研究，纳入患者数量少，且大部分患者未进行EBV相关抗体检测，无法确定EBV感染为原发还是再激活感染；其次，由于患者量少，随访时间短，无法明确EBV对患者长期预后的影响。今后将扩大样本量，进行前瞻性研究。