主动脉开放前吸入七氟烷与靶控输注丙泊酚在心脏瓣膜置换术中的效果

陆富钊 冯媛媛

心脏瓣膜病是我国较为常见的心脏病，具有病程长、病情危重等特点，部分严重者若无法及时有效处理心脏瓣膜问题，极易危及生命[1]。手术是临床治疗心脏瓣膜病的有效方式之一，但此类手术风险极大，在临床手术中多出现患者对麻醉药物耐受性较差的问题，故对术前的麻醉管理要求较高[2]。目前临床以主动脉开放前吸入七氟烷与靶控输注丙泊酚注射液两种麻醉方式为主，但关于两者具体优劣存在争议。鉴于此，为进一步区分两者差异，研究选择100例接受心脏瓣膜置换术患者开展调查，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2021年6月桂林医学院附属医院收治的100例接受心脏瓣膜置换术的患者作为研究对象。纳入标准：临床检查符合文献[3]《美国心瓣膜疾病治疗指南-2006年修订版》中关于心脏瓣膜病的相关诊断标准；年龄24～65岁；生命体征稳定。排除标准：对本研究涉及用药过敏；酒精滥用史；患有严重肝脏、肾脏功能障碍；精神、智力障碍；中途退出研究。按抛硬币随机法将其分为对照组和观察组，各50例。对照组男26例，女24例；年龄25～64岁，平均（45.50±0.89）岁；病程5个月～5年，平均（2.75±0.05）年；心功能：Ⅰ、Ⅱ级27例，Ⅲ、Ⅳ级23例。观察组男24例，女26例；年龄25～65岁，平均（45.41±0.90）岁；病程11个月～4年，平均（2.72±0.04）年；心功能：Ⅰ、Ⅱ级28例，Ⅲ、Ⅳ级22例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已获本院伦理委员会同意，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

两组术前接受常规禁食8～12 h，并进行标准化麻醉诱导，给予依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H32022379）0.06～0.5 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171）0.6～2.5 μg/kg及罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188）0.5～1.5 mg/kg静注。行气管插管，术中机械通气维持PETCO2为30～40 mmHg，持续泵注罗库溴铵维持肌松，间断静脉注射枸橼酸舒芬太尼维持镇痛。对照组接受主动脉开放前吸入体积分数1.5%～3.5%七氟烷（1.0～1.5 MAC）（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20173007，规格：250 ml）维持麻醉。观察组接受靶控输注丙泊酚注射液（乐维静，四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079，规格：10 ml∶0.1 g）2～4 mg/（kg·h）维持麻醉。手术期间随时监测所有患者脑电图、有创血压及血氧饱和度。根据患者的生命体征及血流动力学变化情况输注枸橼酸舒芬太尼、罗库溴铵，将血压和心率维持在基线值±20%水平。两组术毕时停止丙泊酚和七氟烷用药，并给予新斯的明0.03 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg拮抗残余肌松作用后，送入心脏术后监护病房，以呼吸机辅助呼吸。

1.3 观察指标及评价标准

（1）血流动力学指标：监测两组接受麻醉后各个时间点（T1：麻醉诱导后插管前，T2：插管1 min 后，T3：插管 3 min 后，T4：插管 6 min 后）的血流动力学变化情况。①监测各个时间点的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）；②使用换能器和压力传感器，连接多功能监护仪，持续监测各个时间点的中心静脉压（central venous pressure，CVP）；③记录术中心电监护仪显示各个时间点心脏指数（cardiac index，CI）及心率（heart rate，HR）。（2）血糖指标：使用血气分析仪测定术前及术后 1 d糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）和空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）。（3）相关指标：记录两组拔管时间及拔管5 min后的Richmond躁动-镇静评分（Richmond agitationsedation scale，RASS），总分 10分，评分越高则越躁动，记录两组术后苏醒时间，即能依据指令睁眼或摇头的时间及自主呼吸时间。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较

T2～T4，对照组 MAP、HR、CVP、CI高于观察组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组血流动力学指标比较（±s）

表1 两组血流动力学指标比较（±s）

*与对照组同时间点比较，P＜0.05。

组别 时间 MAP（mmHg） CVP（cmH2O） CI [L/（min·m2）] HR（次/min）对照组（n=50） T1 75.27±3.47 5.72±0.81 3.10±0.42 74.84±1.82 T2 96.71±3.47 7.46±1.62 3.59±0.37 69.61±2.17 T3 84.54±3.92 8.16±0.91 3.76±0.21 66.52±3.12 T4 83.92±4.27 8.54±0.82 3.36±0.64 63.42±2.62观察组（n=50） T1 77.61±2.32 5.64±0.71 3.27±0.56 74.41±1.91 T2 81.25±4.47* 6.57±1.04* 2.98±0.25* 65.92±2.21*T3 82.78±3.76* 7.26±0.78* 2.85±0.32* 60.71±1.92*T4 81.42±3.89* 7.89±0.24* 2.93±0.25* 55.65±2.27*

2.2 两组血糖指标比较

两组术前及术后1 d HbA1c、FPG比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组血糖指标比较（±s）

表2 两组血糖指标比较（±s）

组别 H b A 1 c（%）F P G（m m o l/L）术前 1 d 术后1 d 术前1 d 术后1 d观察组（n=5 0） 6.7 1±0.4 5 6.9 6±1.6 7 5.2 3±0.1 3 6.6 7±2.2 1对照组（n=5 0） 6.6 4±0.5 7 6.7 2±1.3 2 5.1 9±0.4 5 6.5 8±2.6 7 t值 0.6 8 1 0.7 9 7 0.6 0 3 0.1 8 3 P值 0.4 9 7 0.4 2 7 0.5 4 7 0.8 5 4

2.3 两组相关指标比较

观察组苏醒时间、拔管时间、自主呼吸时间均早于对照组，RASS评分低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组相关指标比较（±s）

表3 两组相关指标比较（±s）

组别 苏醒时间（h） 拔管时间（h） 自主呼吸时间（h） RASS评分（分）观察组（n=50） 3.92±1.21 9.02±1.71 8.07±1.16 0.72±0.03对照组（n=50） 4.75±1.34 10.45±1.67 9.21±1.78 1.15±0.12 t值 3.250 4.230 10.450 4.351 P值 0.001 0.000 0.000 0.000

3 讨论

多数行心脏瓣膜置换术患者病程长，由于长期心脏瓣膜病理性改变及心脏负荷过高引起的心肌肥厚等严重损害心功能，引起血流动力学功能障碍[4]。因此，心脏瓣膜置换术患者的心肺功能代偿能力降低，使得心机收缩力及能量储备功能下降，提高了手术及麻醉的难度[5]。因此，要保证心脏瓣膜置换术麻醉用药合理性，则需根据病情变化调整用药，以此保护患者安全度过麻醉期[6]。目前临床针对开胸手术主要以主动脉开放前吸入七氟烷与靶控输注丙泊酚两种麻醉方式为主，但国内对两者应用效果存在较大争议，具体优劣尚未可知。鉴于此，本次研究对比了主动脉开放前吸入七氟烷与靶控输注丙泊酚两种麻醉方式，对比两组应用效果，探讨两种麻醉方式的具体优劣。

七氟烷是一种适用于成年人和儿童的全身麻醉药物，具有诱导快、呼吸道刺激小、溶解度低、吸收及清除迅速、苏醒快等优点，目前已广泛应用于临床麻醉[7]。但近年来有临床研究发现，由于吸入式麻醉作用于患者中枢神经，从而引起血压下降、心律失常、心动过速或者血压升高的副作用[8]。为减小麻醉对自主神经系统及躯体的伤害性刺激反应，专家学者们开始将关注重心转向静脉麻醉药物。丙泊酚作为一种烷基酸类短效静脉麻醉药，能够在注射后迅速分布于全身，在40 s内患者迅速平稳的进入睡眠状态[9]。因此本研究对照组接受吸入七氟烷麻醉维持，观察组行丙泊酚注射静脉麻醉维持，对比两组血流动力学变化情况发现，T2～T4，对照组MAP、HR、CVP均高于观察组，对照组CI高于观察组（P＜0.05）。结果表明观察组接受靶控输注丙泊酚后血流动力学情况较为稳定。分析原因在于，丙泊酚注射静脉麻醉避免吸入七氟烷，从而使得麻醉药物对患者各神经功能的负面影响较小，从而减少机体的应激反应，维持血压、心率的平稳[10]。此外，曾有研究表明，有机体应激反应能够诱导肝脏糖原分解并增强糖异生作用，且手术创伤越严重应激反应越强烈，反应性高血糖也更加明显，而麻醉能够明显抑制这种反应[11-12]。本研究两组术前及术后1 d HbA1c、FPG比较差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组药物均对患者的血糖影响相似，患者进入麻醉状态后血糖浓度虽然有所变化，但仍在临床可控制范围之内。此外，由于心脏瓣膜置换术造成的创伤较大，机体应激反应大，患者在麻醉苏醒期常常出现躁动，除了切口疼痛、低氧血症、气管导管刺激外，麻醉残余作用是引起躁动的主要原因[13]。躁动会严重影响患者生理质量，严重影响患者麻醉恢复期的安全，因此麻醉的使用与管理要求非常严格。此外，由于麻醉药物在手术过程中会抑制中枢神经系统，临床表现为神志消失、全身痛觉消失，会抑制患者的呼吸系统及循环系统，麻醉药效持续时间也会影响患者苏醒时间、拔管时间，并直接关系到机体全麻期的恢复安全[14]。本研究发现，观察组苏醒时间、拔管时间、自主呼吸时间均早于对照组，拔管5 min后RASS评分低于对照组（P＜0.05）。古安城等[9]曾在研究中发现，丙泊酚作为起效快，作用短暂的静脉麻醉药，连续灌注丙泊酚具有能够稳定血药浓度，无体内积蓄等药代动力学特性。苏醒时间可控性强，能够使得患者较为快速地从麻醉中清醒，减少由于大脑高级中枢抑制时间长而导致的不自主的躁动，使得创口受到躁动影响小。

综上所述，心脏瓣膜置换手术中行靶控输注丙泊酚对患者的血流动力学影响较小，且术后苏醒质量较好。但此次研究存在不足之处，研究过程中未严格记录药物的不良反应，今后将结合患者，把握患者接受麻醉的实际情况，保证研究的准确性。