Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足溃疡的临床效果

罗富强，谢康麒，李载永，周海东，罗昌泰，韦积华

(1. 右江民族医学院临床医学院，广西 百色 533000；2. 右江民族医学院研究生学院，广西 百色 533000；3. 右江民族医学院附属医院创伤医学中心，广西 百色 533000)

近年来，据报道世界上有4.22亿人患有糖尿病，这几乎占了全人类人数的8.5%，其中大部分糖尿病患者生活在发展中国家[1-2]。糖尿病足并发症包括溃疡、Charcot足、疼痛的神经病、坏疽和截肢。如果患者长期患有糖尿病而且没有经过规范治疗的话往往会导致发生糖尿病足溃疡，严重者甚至要进行截肢[3]。以前使用药物进行调节血糖并且结合外科清创、外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶来医治糖尿病足溃疡[4]以及自体表皮移植治疗[5]等，但是对糖尿病足溃疡治疗效果不能令人满意，随着医疗行业的发展和对糖尿病足溃疡治疗的深入研究和探索，发现横向骨搬移技术是一种能够促进糖尿病足溃疡愈合的有效治疗干预方式，横向骨搬移技术通过促进伤口愈合可以提高保肢率[6]。本研究采用Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足溃疡取得良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2017年12月—2019年12月在右江民族医学院附属医院就诊的36例糖尿病足溃疡患者，患者入院时的一般资料见表1。纳入标准：①糖尿病足溃疡已经诊断明确；②患肢腘动脉通畅、无明显的狭窄或者闭塞；③所有糖尿病足溃疡患者的Wagner分级为 3～4 级； ④全部糖尿病足溃疡患者都签好了相关同意书； ⑤右江民族医学院附属医院伦理委员会已经审查并同意开展此项目。排除标准：①患者麻醉药过敏或拒绝手术；②凝血功能障碍者；③患有严重基础疾病者;④妊娠者；⑤精神有异常者。

表1 患者入院时的一般资料

1.2 方法

1.2.1 胫骨横向骨搬移术前准备 在进行Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术前，糖尿病足溃疡患者都需要进行调节血糖，维持血糖波动范围在3.9 mmol/L<空腹血糖<7.8 mmol/L，6.1 mmol/L<餐后血糖<10 mmol/L；嘱患者要加强营养，以及维持水电解质平衡；给予糖尿病足溃疡创面清创并进行细菌培养+药敏试验，必要时根据药敏试验结果可以使用对应细菌敏感的抗生素。

1.2.2 手术方法及骨搬移外固定架的安装 患者取仰卧位，麻醉成功后， 以胫骨中上1/3内侧作为截骨区，以胫骨结节下方约3 cm处、胫骨内外棘的的中点为胫骨搬移块的上提拉钉的进针点， 相距该点下方5 cm胫骨内外棘的中点为另一提拉钉进针点，分别经皮钻孔安装2枚3 mm搬移骨块提拉针。在胫骨内侧做手术切口约6 cm， 逐层分离至骨膜 (保留骨膜的完整)，显露胫骨并进行标志搬移骨块大小， 用截骨器进行定位辅助2.0克氏针分离搬移骨块。在需要横搬骨块内置入2～3 mm提拉针， 用于搬移骨块。在骨窗近、远端胫骨侧各拧入1～2枚4 mm的外固定针， 安装固定各固定钉及提位钉， 缝合切口， 并消毒后包扎切口，手术完毕。相关手术过程见图1。

图1 胫骨横向骨搬移术的术中情况

1.3 术后处理 手术后进行患肢X线检查，见图2。手术后对患肢有脓苔形成的患者每天进行糖尿病足溃疡创面脓苔消毒清理，同时去除已经坏死的组织，手术后第4天进行已经制定好的横向骨搬移方案，见图3。首先，进行向外横向骨搬移，每次旋转1/4圈，早上8：00开始进行第1次横向骨搬移，每天搬移的距离是1 mm， 分4次完成。2周时间后持续向外横向骨搬移距离达到14 mm。向外横向骨搬移结束后第2天则进行反方向搬移1 mm， 方法同上，往回搬移14 d束胫骨横向骨搬移。

1.4 观察指标 疗效评价指标包括：糖尿病足溃疡愈合和溃疡创面面积缩小的情况、VAS评分、ABI及患足皮温等，以及有无发生患肢动静脉血栓形成、截肢等严重并发症。

图2 术后X线检查 图3 外固定支架在位并进行骨搬移

2 结果

对全部完成Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术的糖尿病足溃疡患者进行随访6～18个月，平均随访时间为12个月。 随访结果是所有糖尿病足溃疡患者溃疡创面愈合良好，而且瘢痕组织形成也较少，没有发生手术后糖尿病足溃疡患者需要进行截肢治疗的事件。在实施胫骨横向骨搬运大约1周的时间后，可以观察到全部糖尿病足溃疡创面已经存在新生的肉芽组织生长的情况，而且经过4周时间的胫骨横搬治疗，溃疡创面对比手术前已经明显缩小，见图4和图5。全部糖尿病足溃疡的患者在进行Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术10～15 周后溃疡创面已经愈合，患肢局部的疼痛症状与手术前比较已经明显减轻， 手术切口无感染，切口均愈合良好。手术后对36例糖尿病足溃疡患者患肢进行患肢的动脉血管造影检查，结果提示患肢动脉侧支循环的血管较手术前明显增多，没有发生下肢动静脉血栓形成的情况。手术后36例糖尿病足溃疡患者的外固定支架处的切口愈合良好、局部无红肿、无感染、无渗血渗液流脓、无继发胫骨骨折等并发症。手术后溃疡创面愈合率为94.44%(34/36)；36例糖尿病足溃疡患者行Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术术后3个月的VAS评分和溃疡创面面积与手术前情况相比较明显减小，踝肱指数和患足皮温与手术前情况相比较也明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

图4 术前创面溃疡情况

图5 术后3个月创面溃疡愈合情况

表2 糖尿病足溃疡患者治疗前、治疗后相关检查资料比较

3 讨论

糖尿病足溃疡是1型和2型糖尿病常见且令人担忧的并发症。患有糖尿病足溃疡的患者通常表现出显著的临床复杂性，慢性伤口是糖尿病的一个重要临床问题，近 6% 的糖尿病患者患有足部疾病，包括溃疡、感染和组织坏死。糖尿病足溃疡创面愈合受到损害和延迟，并且往往会因为糖尿病并发症而导致病情加剧。糖尿病足溃疡的治疗方法多种多样，治疗效果也存在比较大的差异，有文献报道[7-8]营养不良可能对糖尿病足溃疡治疗效果产生负面的影响，并且在住院的糖尿病足溃疡患者中，虚弱非常普遍，虚弱已经成为糖尿病足溃疡不愈合和再次住院事件的独立风险因素。因此，医务人员有必要对糖尿病足溃疡患者的虚弱状态进行全面评估，进一步完善糖尿病足溃疡患者的管理和干预措施能够个性化。临床医生在实行治疗糖尿病足溃疡的过程中还应该关注糖尿病足溃疡患者的营养状况。糖尿病足溃疡通常会出现慢性的持续疼痛症状，病情严重的患者还可能导致肢体功能丧失或者截肢，甚至死亡，不但会导致大幅度增加住院的时间或者住院的费用，而且患有糖尿病足溃疡的患者生活质量非常低，糖尿病足溃疡已经成为健康公共问题，进一步引发社会对糖尿病足溃疡的治疗的关注[9]。有研究表明，导致糖尿病足溃疡的发生的危险因素众多，其中包括吸烟、年龄>60岁、躯体的神经病变、无法触及的脉搏、脚部麻木、严重的愈伤组织、指甲变形、既往有溃疡或截肢的病史、存在组织损伤或溃疡的征兆、足痛和不合适的鞋类等[10]。足部的慢性伤口通常与血管的功能不全、长期的高血糖、压力和神经病变有关。不愈合的慢性溃疡有发生严重并发症的风险，包括感染、坏疽、截肢和恶性转化。有研究表明[11]采用多学科团队方法进行糖尿病足溃疡护理，可以有效提高保肢率，明显降低糖尿病足溃疡的医疗费用。胫骨横向骨搬移技术经过长期的发展和研究[12-13]，从糖尿病足溃疡的动物模型建立和进行动物实验到开始应用于人体研究，再到目前临床上普遍推广和采用Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术进行治疗糖尿病足溃疡。该技术手术切口经过改良后越来越小，糖尿病足溃疡的临床治疗效果良好，胫骨横向骨搬移技术已经被纳入《胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足的专家共识》[14]。糖尿病患者下肢微循环缺血往往导致糖尿病足溃疡，所以重建或者修复再通糖尿病足溃疡的功能不全的血管是治疗糖尿病足溃疡的关键[15-16]。而Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术正是在胫骨横向骨搬移时，由于持续性的牵引可刺激细胞增殖及生物合成，骨窗周围产生较为丰富的血管网，从而促进下肢微循环血管再生或者复通和促进周围神经恢复以及改善下肢的血管侧支微循，以达到治疗糖尿病足溃疡等临床疾病导致的下肢的血管血流缓慢或者闭塞缺血的临床治疗效果[17-18]。但是目前对Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足溃疡的机制还没研究清楚，仍然需要广大的医学和科研工作者继续深入研究和探索，其机制错综复杂，可能与胫骨横向骨搬移引起糖尿病足溃疡局部神经和血清血管生成相关因子再生以及激活“跨皮质血管(transcortical vessels，TCV)”的封闭血液循环系统有关[19-21]。近年来，关于糖尿病足溃疡创面愈合的研究共性因素主要集中在减少炎症反应、恢复血管内皮细胞血管功能、增加成纤维胶原及促进新生血管形成等，而且还涉及众多的信号传导通路以及众多细胞因子的共同参与糖尿病足溃疡创面的修复过程。

术后胫骨横向骨搬移方案的实施过程将直接影响Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足溃疡的溃疡创面愈合情况，目前临床治疗上最广为接受和广泛推广应用的胫骨横向骨搬移方案是“手风琴”技术[22]，其目的是在胫骨横向骨搬移的过程中，促进患肢的神经和血管再生，再次建立缺血的肢体的侧支循环。 本研究36例糖尿病足溃疡的患者接受Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术治疗，手术后对36例糖尿病足溃疡患者的患肢进行动脉血管造影检查，结果提示患肢动脉侧支循环的血管也明显增多，没有发生下肢动静脉血栓形成。Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术可能会发生钉道感染、局部皮肤坏死、骨不愈合等并发症，但是本研究术后36例糖尿病足溃疡患者的外固定支架处的切口愈合良好、局部无红肿、无感染无渗血渗液流脓、无继发胫骨骨折等并发症。术后糖尿病足溃疡患者的溃疡创面愈合率高，VAS评分和溃疡创面面积均小于术前，患者的踝肱指数以及患足的皮肤温度与术前相比较也有明显改善，说明糖尿病足溃疡患者经过接受Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术治疗是有效的。临床上治疗糖尿病足溃疡是一个漫长的过程，糖尿病足溃疡患者也要参与到整个治疗的过程，不仅要积极配合临床治疗，还要自觉控制日常生活中的糖尿病饮食和保持血糖稳定在治疗水平范围内，此外，在糖尿病足溃疡的治疗和预防中糖尿病足护理同样扮演着非常重要的角色[23-24]。糖尿病足溃疡的患者不仅经受着身体皮肤溃疡的痛苦和承担巨大的医疗费用，心理问题也往往遭受很大的打击，使用临床护理路径式教育和医护一体化的护理方案，对糖尿病足溃疡进行胫骨横向骨搬移术后病人的康复护理，并重点加强糖尿病足溃疡患者心理护理和健康指导在糖尿病足溃疡的治疗和预防中同样极其重要[25]。国外很早以前就有研究报道护士提供的足部特异性糖尿病筛查和教育，结合防护鞋，已经被证明是降低糖尿病足溃疡发生率和最终下肢截肢风险的成本和资源的有效方法[26]。因此，医务人员对糖尿病足溃疡的患者在进行治疗时，不仅要考虑患者的经济负担，还要关注患者的心理问题。总而言之，糖尿病足溃疡的发病的病理生理过程复杂，胫骨横向骨搬移技术的疗效与内分泌科、血管外科协同治疗以及护理等密不可分。

综上所述，笔者认为虽然Ilizarov 技术胫骨横向骨搬移术机制还不十分清楚，但是不可否认它是治疗糖尿病足的有效方案，可以大大降低截肢的风险，临床治疗效果得到患者的认可。Ilizarov 技术胫骨横向骨搬移术在临床治疗糖尿病足溃疡方面具有明显优势，值得临床应用。