1例全身型幼年特发性关节炎患儿并发外鼻部皮肤脓肿的护理

全身型幼年特发性关节炎 （systemic juvenile idiopathic arthritis, SJIA）目前倾向认为类似于自身炎症性疾病， 患儿存在明显固有免疫系统异常而无自身抗体， 部分可并发巨噬细胞活化综合征而危及生命

。 皮肤和软组织感染（skin and soft tissue infections,SSTI）是发生于表皮、真皮和皮下组织的感染，儿童多见。临床表现多样，轻重不一，美国感染学会将皮肤和软组织感染分为非化脓性和化脓性感染，前者包括坏死性感染、蜂窝织炎和丹毒，后者有疖、痈和脓肿

，免疫功能受损者易发病，常见致病菌是金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌， 金黄色葡萄球菌发病初期症状轻微，但可经血液扩散危及生命。我科于2021 年9 月份收治1 例全身型幼年特发性关节炎并发金黄色葡萄球菌所致的鼻根部皮肤脓肿患儿，经过积极的处理伤口明显好转，现将护理报道如下。

1 临床资料

患儿，女，6 岁，诊断“全身型幼年特发性关节炎”1 年余，2021 年2 月和8 月2 次并发“巨噬细胞活化综合征”， 分别予甲泼尼龙500 mg×5 d 冲击序贯足量口服甲泼尼龙、甲氨蝶呤、环孢素口服，并于2021 年8 月加用白介素-6 拮抗剂托珠单抗治疗。患儿9 月1 日入院时鼻背部3 处皮肤破溃已结痂，第2 日予以托珠单抗输注。9 月3 日痂皮破溃，流出少量脓液，予莫匹罗星软膏涂抹。9 月7 日皮肤红肿范围增大至3.0 cm×2.0 cm、疼痛较前加重，影响睡眠，加用头孢克洛口服。 9 月9 日鼻背部可见3.0 cm×2.5 cm红斑，伤口内组织坏死并有较多脓性渗出，留取图片和培养标本后予硼酸湿敷后多粘菌素软膏涂抹，并加用头孢曲松钠抗感染治疗。 9 月10 日坏死组织与周围组织分离，去除坏死组织，生理盐水清洁伤口后予以藻酸盐银离子敷料填充伤口，外敷水胶体敷料。 9 月17 日予以第三程托珠单抗治疗， 9 月22日，患儿伤口明显变浅，伤口周围皮肤颜色恢复正常。 患儿原发病控制平稳，予以出院，院外继续换药治疗，10 月18 日患儿伤口完全愈合。

由于沼气产生过程复杂及影响因素较多，精确计算出沼气的产生速率和产量比较困难。目前预测沼气产气量的主要方法包括：经验估算法、Scholl Canyon模型、Monad模型以及由美国环保总署提出的垃圾沼气排放模型等［1-2］。根据已完成的可行性研究报告，已填埋的垃圾量、垃圾主要组成、填埋工艺等情况基本符合Scholl Canyon模型的要求，同时根据CJJ 133—2009生活垃圾填埋场填埋气体收集处理及利用工程技术规范［3］，可以按此模型预测沼气的产量，模型算法如下。

2 护理

2.1 感染症状的密切观察 本患儿是固有免疫受损，病程中多次使用大剂量激素冲击， 并联合多种免疫抑制剂及生物制剂治疗，免疫功能受到抑制，易发生感染扩散。 外鼻有丰富的血管网，面部静脉无瓣膜，鼻部皮肤感染处理不当可引起严重的颅内外并发症状。 密切观察患儿有无剧烈头痛、恶心、呕吐等颅内感染的症状；有无发热、白细胞增多、炎性标志物上升等全身感染表现，及时发现病情变化并进行处理。本患儿9 月7 日白细胞计数为11.49×10

/L，考虑化脓性皮肤感染主要由金黄色葡萄球菌引起

，经验性应用头孢克洛口服，9 月9 日白细胞上升至14.11×10

/L， 抗菌药物升级至头孢曲松钠并留取脓液送检，9 月13 日伤口脓液结果回报检出苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌，菌量+++，考虑患儿无系统性感染证据，伤口床已转变为红色，未升级抗菌药物，后白细胞计数逐渐下降。 病程中患儿没有头痛、恶心、呕吐等表现，监测体温在正常范围内。

传统的骨质疏松治疗方法主要是抑制骨吸收，但骨质疏松患者常伴骨形成受抑制，且常伴有心脑血管疾病、糖尿病、高脂血症等疾病，存在肠道屏障功能障碍、肠道吸收功能减退、维生素D和钙摄入不足、肝肾功能减退等状态，因此限制了传统骨质疏松药物的应用[1]。

2.3.2 自溶性清创 自溶清创适用于抵抗力低的患者，优点主要是安全性高，患者一般无疼痛感。 对于免疫功能低下的患者， 大面积创面会增加感染的风险甚至败血症死亡， 有研究也证实自溶性清创的安全性和有效性

。 本例患儿由于基础疾病以及脓肿位置特殊， 皮下组织薄， 选用藻酸盐敷料自溶性清创。 9 月10—13 日，每次换药都能有较多浓涕样液体渗出，伤口深度和面积有所增大，逐渐过渡为红色伤口，后有肉芽组织生长，伤口逐渐缩小。

2.2 伤口评估与记录 护理记录需能够反应伤口进展情况，以便判断护理措施效果，从而及时调整护理方案并积累护理经验。 伤口评估应包含伤口颜色、位置、大小、渗液、伤口边缘周围皮肤以及疼痛

。 对本例患儿，采用了欧洲引进的“RYB 伤口创面分类法”评估伤口颜色以及伤口愈合学会世界联盟的伤口潮湿程度评估法描述患儿伤口渗液情况并指导换药频次

，这些评估工具能够比较准确客观的描述伤口的变化情况。 并在此基础上，每次换药前后拍照，并将照片上传至护理记录系统，直观记录患儿伤口的变化。

2.3.1 去除坏死组织 坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素， 是细菌生长繁殖的良好培养基且阻碍伤口愈合，因此需尽早去除

。本例患儿，9 月9 日给予冲净脓液后，伤口内有大块坏死组织，呈黄白色，质软，因其位置敏感未强行剥离。9 月10 日，坏死组织松动，周围有脓液，黏稠、无异味。生理盐水清洁脓液后用无菌持物钳分2 次将坏死组织取出，3 处皮肤破溃贯通形成脓腔，面积为1.0 cm×2.0 cm，伤口床凹凸不平，最深度达0.5 cm，无菌棉签碰触伤口床患儿未诉疼痛，伤口床未有血性渗出。

2.3 鼻部伤口护理

例如：在学习酸雨的形成时，亚硫酸会被氧气逐渐氧化，其酸碱度会慢慢减小，学生单单使用pH试纸和pH试液难以准确把握其变化.而数字传感器的应用可以定量定性地将酸碱度的变化制成变化曲线，让学生更好的把握其变化情况，从而认识到酸雨的危害以及化学反应变化的实质.

2.3.3 清洁伤口 清洁液选择原则是既要将脓腔冲洗干净又要有效控制伤口感染和异味

。 本例患儿伤口内脓液较多， 但无异味， 考虑为液化的坏死组织。 因其伤口较深，皮下组织薄，而消毒液对细胞有毒性作用， 为了减少对正常组织的刺激选择生理盐水进行脓腔冲洗。 脓腔清洗方法可以采用擦拭法和冲洗法相结合，并将组织间隙内脓液挤出

。 本例患儿伤口较深，伤口床不平整，9 月10—13 日使用10 mL注射器抽吸生理盐水进行脓腔冲洗， 同时使用无菌棉棒按摩伤口周围组织，有较多脓液流出。 13 日患儿伤口床转变为红色，有肉芽组织增生，为了减少对新生肉芽组织的破坏，注射器改为20 mL，冲洗压力明显减小，每次冲洗到流出的液体清澈为止，最后用碘伏棉签擦拭伤口周围的皮肤。

2.3.4 敷料选择 敷料选择也是本例患儿伤口护理的重点和难点

，鼻根部皮下组织较薄，有可能暴露软骨、筋膜甚至形成通往鼻腔的窦道，所以伤口评估至关重要。 在取出坏死组织后以及伤口床演变为红色后，均请耳鼻喉科医生、整形外科医生进行会诊，判断是否有软骨、肌腱的暴露以及窦道形成。 经过仔细检查，患儿伤口局限于皮肤和皮下软组织，未暴露软骨，未形成窦道。请伤口专科护士会诊，确定选择一级敷料选用藻酸盐银离子，银离子抗感染，藻酸盐溶解坏死组织、促进肉芽组织生长并能吸收大量渗液

，符合本例患儿伤口脓涕样渗出较多的特点。二级敷料尝试选择无菌纱布，但是由于伤口位置和形状特殊固定不牢固，后改为可以自粘的水胶体敷料。 本例患儿早期伤口渗液较多，9 月10—18 日每天换药1 次，18日后延长换药间隔为每3 d 1 次，伤口逐渐愈合。

2.4 健康教育及护理启示 本例患儿使用激素及多种免疫抑制剂治疗， 告知患儿和家长首先预防肢体外伤，尽量减少不必要的有创检查和治疗；其次应该维护正常的皮肤屏障功能， 包括养成良好的卫生习惯，及时清除体表的污物；最后在家庭生活中避免交叉感染，部分皮肤感染会在家庭成员之间传播，需单独使用毛巾和浴巾， 可定期使用氯己定和六氯酚溶液清洗消毒

。 世界急诊外科学会和欧洲外科感染学会建议

：皮肤脓肿应切开引流，并对坏死组织进行清创。在本患儿伤口处理的过程中，因其位置特殊，未在皮肤自行破溃之前进行切开引流，而是皮肤破溃、坏死组织自行松动以后进行去除，去除后发现患儿皮肤伤口面积和深度都比预期严重。 提示在以后工作中， 如果长期使用激素和免疫抑制剂的患儿发生皮肤感染， 要严密监测皮疹是否局限、 硬结大小、是否有触痛以及全身有无感染的早期征象，及时发现病情变化并予以处理。

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