肝移植受者术前预康复的研究进展

肝移植是目前终末期肝病最有效的治疗方式。终末期肝病患者在肝移植等待期间往往会发生营养不良、肌肉减少症及活动无耐力等并发症

。 这些并发症会导致肝移植受者的不良预后， 包括肝性脑病发生率、 等待移植期间病死率及术后感染率及病死率的提高，生活质量的降低，住院时间和ICU 停留时间的延长等

。 另外，肝移植手术复杂程度较高，手术时间长、创伤大，术后极易出现感染、出血、排异反应等并发症

。 优化术前管理对肝移植受者术后生存率具有重要意义。 加速康复外科理念在肝移植手术的效果及安全性已被得到了证实， 术前预康复理念是基于加速康复外科理念提出的术前管理新策略。 术前预康复是指通过术前补充身体和功能储备以帮助患者克服手术带来的生理及心理压力， 从而改善患者手术效果， 术前预康复应用于外科手术可减少并发症、促进功能恢复、缩短住院时间等

。 术前预康复一般侧重于运动干预、营养支持、心理认知训练等术前管理， 区别于传统的外科手术前禁食禁饮、用药、肠道准备等术前准备

。 本研究旨在通过对预康复的概述、原因、干预内容、效果等角度进行综述，为肝移植术前管理策略优化提供理论依据。

1 肝移植受者进行术前预康复的原因

1.1 肌肉减少症 肌肉减少症是指全身骨骼肌肉质量及力量的下降，与手术前后不良预后有关

。 正常衰老过程中70 岁之前骨骼肌质量以每年1%的速度下降，之后每年增加到1.5%，肝病患者每年的骨骼肌质量的下降率是其2 倍

。 研究显示，肌肉减少症在终末期肝病患者中的发病率约为40%～70%，肝功能衰竭引起的代谢紊乱使终末期肝病患者肌肉减少症的发生率远高于其他胃肠类的疾病

。 数据统计， 肌肉减少症可使肝移植受者术后1 年生存率从87%～95%降至53%～58%

。 肝移植受者在等待移植期间肌肉减少症的发生与其移植前的死亡率密切相关，国外1 项研究显示，在移植等待期间发生肌肉减少症患者的死亡率比未发生肌肉减少症的患者高2.3～5.4 倍

。 肌肉减少症会导致移植后的不良预后，包括住院时间延长和生存率降低等。国外研究显示，在肝移植受者中，肌肉质量每增加10%，患者住院时间缩短9%，术后ICU 停留时间缩短12%

。 除了对死亡率的影响， 肌肉减少症也可导致肝移植受者术后生活质量的下降，肌无力限制了患者的运动，深刻影响到患者日常生活，也会导致患者疲劳，因此严重影响患者社会活动的参与。 肌肉减少症本身也可导致代谢功能的继发性改变， 从而进一步促进肝脏疾病的进展。近年来，国外陆续对等待进行肝移植的患者进行了术前运动锻炼， 结果显示运动锻炼可明显防止肌肉质量的进一步损失和维持身体运动功能。另有研究表明，日常饮食干预包括充足的蛋白质摄入和夜间加餐可改善患者肌肉质量

。

1.2 营养不良 营养不良是终末期肝病患者在等待移植期间的常见并发症。研究统计，肝移植受者在等待移植期间营养状况正常和轻、中、重度营养不良的概率分别为21%和19%、34%、26%

。 肝移植受者在等待期间发生营养不良的原因包括： 恶心或呕吐导致的膳食摄入不足、盐和蛋白质的限制摄入、厌食症、腹水、胰腺病变引起的吸收不良、肾功能不全、胆汁淤积、药物治疗的不良反应、肝脏疾病相关的代谢紊乱等

。 营养不良对移植术后生存率及生活质量具有不利影响， 且显著增加移植前后并发症的发生率。 国外1 项研究显示，营养良好、轻中度营养不良和严重营养不良的肝硬化患者的年死亡率分别为5%、20%和35%

。 目前，国内研究主要重视移植术后的营养干预， 移植前营养状况的动态监测往往被忽略。

（1）电子项目。学生使用网中网税务会计课程软件，练习正常销售纳税申报。在本教学站，教师只与做此项目的16位学生（其余两个教学站分别做手工项目和线上学习）面对面互动，能有机会跟每个学生进行眼神交流、学习指导。教师通过学习平台记录学习过程的有关数据，学生在纳税申报练习过程遇到问题随时找教师解决，避免了课堂上因提问问题简单而被小看或被教师提问而答不上来的尴尬。

1）研究对象：本研究访谈了6名在校大学生。在抽样时，笔者考虑的因素有：不同能力水平（高、中、低，根据他们的高考成绩及大学英语四级成绩确定），不同性别（男、女），不同学科背景（文、理），以及不同的地域（确保他们有不同的受教育背景）。他们的具体情况如下表：

2.2.1 营养评估 移植前进行营养干预的主要目标是防止营养和肌肉的进一步消耗， 纠正存在的任何营养素的缺乏，以尽量减少感染和衰弱的风险，提高手术耐力，改善临床预后。由于肝移植手术日期无法预测，术前进行早期的、有计划的营养干预是必要的

。 所有等待进行肝移植的患者都应进行动态化的营养评估，《肝移植围术期营养支持专家共识》中指出推荐使用《营养风险筛查表2002》、《英国皇家自由医院营养优先工具》 对肝移植受者进行动态营养风险筛查

。 《终末期肝病临床营养指南》中指出Child-Pugh C 级的肝硬化患者、 肝衰竭患者为高营养不良风险人群， 直接进行详细营养评定以确定营养不良类型和程度，当体质量指数＜18.5 时，可直接判定为营养不良

。 主观全面评定结合了全面的病史和身体检查，通过体质量变化、饮食改变、胃肠道症状、活动能力、疾病状态下的代谢需求、肌肉消耗、皮下脂肪的丢失及水肿等8 方面来评估患者的营养状态

。 人体测量学指标是肝脏疾病患者简单、快速、无创伤的评估方法，包括体质量指数、上臂肌围、三头肌皮褶厚度、二头肌或肩胛下皮褶厚度等

。 实验室指标如白蛋白、前白蛋白、血清转铁蛋白和视黄醇结合蛋白等反映了肝脏的合成功能， 也是肝病患者营养状况的敏感指标

。 另外，移植术前应通过握力或者骨骼肌指数等评估患者是否存在肌少症。

2 肝移植受者术前预康复内容

2.2.2 营养支持途径 2020 版《欧洲临床营养和代谢学会实践指南》中指出：只要患者咳嗽和吞咽反射存在、肠道功能完好，且无消化道出血等禁忌证，应首选口服进食，当不能满足需求时，应尽快使用口服营养补充剂，口服营养补充仍不能满足需求时，应在充分评估消化道出血等风险情况下， 经鼻胃管成鼻空肠管给予肠内营养， 经口摄入和肠内营养仍不能满足营养需求时，应联合肠外营养，长期需要肠外营养支持的患者推荐使用中心静脉置管输入， 同时需补充谷氨酰胺预防肠黏膜萎缩

。 对于需要禁食无法摄入口服营养物质时应给予葡萄糖输注。 肝病患者应避免禁食，《肝移植围术期营养支持专家共识》中提出避免空腹时间＞3 h，分4～6 次餐来缩短饥饿期（3 餐+3 次加餐），提倡在夜间禁食期间，实行多餐，以对抗分解代谢状态

。 国外1 项报道称夜间服用含有支链氨基酸的营养素可改善终末期肝病患者患者的血清白蛋白水平和糖耐量

。 Kaido 等

为准备肝移植的受者提供了全面的术前营养干预：富含支链氨基酸营养素的营养混合物作为晚间加餐，每日3 次使用富含谷氨酰胺、 膳食纤维和寡糖的补充产品， 以及每日1 次通过管饲或口服含有干酪乳酸菌的乳酸发酵饮料。

2.2 营养干预

Eva 等

对等待期肝移植受者进行了12 周的中等强度的运动锻炼， 在医院由物理治疗师指导下进行，每次锻炼之前、期间和结束时监测患者的血氧饱和度、心率和血压。运动方式主要包括骑自行车和跑步机行走。 正式运动前进行10 min 的热身活动，在运动计划初期， 每次进行10～15 min 的自行车结合跑步机行走，在运动计划后期，将每次运动时间增加到25～30 min， 根据患者的耐受性逐步增加跑步机速度， 通过自由举重和伸拉橡皮筋进行5～10 min 的手臂阻力练习， 在每次运动锻炼结束后， 进行10～15 min 的平衡、协调、伸展和放松练习，在患者耐受性的基础上增加运动强度。Williams 等

对等待肝移植的受者进行了为期12 周的家庭运动锻炼计划，前6周在电话随访下完成，在第6 周返回医院时，重新评估患者运动功能、生活质量和心理状况等，在剩下的6 周的研究中，参与者将继续进行家庭功能锻炼，但不需要电话随访。 运动方式主要包括步行和抗阻力训练，在第一周，通过加速器来监测参与者每天的步数， 根据参与者身体情况和前一周的步数目标的实现情况，建议参与者每周每天增加200～500 步。抗阻力训练根据难度分为5 个级别， 参与者根据自身情况选择适合自己的级别， 主要抗阻力训练方式包括蛙蹲、熊爬、踢坐等，运动时间为20～24 min，每个循环为4～5 次。 Berzigotti 等

对肝硬化患者进行了为期16 周的营养联合运动锻炼计划， 每周进行一次，每次包括10 min 的热身，40 min 的有氧运动和力量训练，以及10 min 的放松训练。Morkane 等

对等待进行肝移植的患者在门诊进行了为期6 周的运动锻炼，每周3 次，主要运动方式是骑静态自行车，根据心肺运动试验及峰值耗氧量调节运动强度， 每个训练阶段包括40 min 的中等强度及高等强度的间歇训练 （包括5 min 的热身活动和5 min 的放松练习）。 Wallen 等

对等待肝移植的患者进行了为期8周的运动锻炼，每周进行3 次，运动方式包括有氧运动和抗阻力训练， 有氧运动方式包括骑自行车或步行，抗阻力训练包括举重或使用抗阻力带练习。

1.3 衰弱 长期肌肉减少症及身体机能退化最终会导致衰弱，即各系统功能衰退。衰弱是多因素导致的多个生理系统紊乱，表现为生理储备减少，对健康压力源的脆弱性增加， 从而容易使人出现不利的健康结果

。 尽管肌肉减少症是终末期肝病患者衰弱的主要原因，但衰弱不仅仅指单纯的肌肉减少症，它还包括其他一些机体功能的衰退。国外研究统计，肝移植受者等待期间衰弱的发病率约为18%～43%

。研究显示， 移植术前衰弱状态与住院时间及移植前死亡率成正相关，Fried 衰弱评分每增加1 分， 移植前死亡风险增加45%

。 终末期肝病患者在等待移植期间往往会发生肝脏相关的失代偿，包括感染、急性肾损伤、肝性脑病和肝肾综合征等，这些疾病会加速肝脏疾病的进展， 衰弱会降低患者抵御这些疾病发生的储备能力，增加疾病的严重程度，从而增加住院时间及移植前死亡率。 国外学者指出尽管目前还没有明确的治疗方法可以逆转衰弱，但针对衰弱的可改变方面制定干预措施是必要的，需集中在一个方面或多个方面进行干预，应考虑术前预康复，包括正式的衰弱评估和物理治疗、运动锻炼、营养干预等

。

2.1 运动干预 肝移植术前运动锻炼的安全性与有效性在国内外研究中已被得到证实。研究表明，肝移植术前进行合理的功能锻炼可明显改善骨骼肌质量、力量、耐力、心肺功能和提高与健康相关生活质量等

。 肝移植受者移植等待期每周在医护人员或康复师监督下进行3 次（每次40～70 min）中等强度运动是一个合理的目标， 运动方式包括有氧训练和抗阻力训练， 有氧训练对提高整体健康和心肺耐力较重要，其主要包括散步、快走、爬楼梯、有氧慢跑、骑静态自行车、健身操、太极拳等；抗阻力训练主要包括举重、拉伸器训练（腿部伸展、上臂和胸部侧向下拉伸、背部肌肉拉伸）、仰卧起坐、蛙蹲、熊爬、踢坐等，其有助于改善肌肉减少症，提高肌肉力量和平衡度，对于患有严重肌少症的衰弱患者，在尝试有氧和抗阻力训练之前， 需先进行加强肌肉和提高运动范围的平衡和伸展训练

。

2.2.3 营养素需求 相关指南建议肝移植受者术前最佳每日能量摄入30～35 kCal/kg 或1.3 倍24 h 静息能量消耗， 脂肪占总热量的30%～50%， 糖类占50%～70%，以低聚糖和多聚糖为主，肝功能衰竭患者的血糖稳态会发生改变， 因此， 需要仔细监测血糖，以避免高血糖并发症

。 蛋白质的最佳摄入量为1.2～1.5 g/kg·d 以维持氮平衡， 避免为预防肝性脑病而限制蛋白质的摄入以加重蛋白质缺乏， 应补充植物性蛋白，避免动物性蛋白的摄入，在临床实践中，一般推荐使用全蛋白配方，对出现肝性脑病的患者应使用富含支链氨基酸的配方， 最初蛋白质摄入量应至少为1 g/kg·d，应逐步增加蛋白质补充量，最高可达1.8～2.0 g/kg·d

。 Bitetto 等

报道称早期补充维生素D， 除了预防骨质疏松症外还可预防急性排斥反应，当患者维生素D 水平＜20 ng/mL 时，需补充维生素D，以达到血清维生素D＞30 ng/mL，并对已确定骨质疏松和（或）有骨折史的患者联合使用双磷酸盐。终末期肝病患者常伴有锌的缺乏，锌缺乏症表现为嗅觉和味觉的改变， 锌缺乏会导致蛋白质代谢的改变和肝性脑病的发生， 补充锌可以改善葡萄糖耐受不良，降低氨水平

。 Sugawara 等

报道术前口服益生菌制剂可增强免疫反应， 减轻术后全身炎症反应，减少肝移植术后感染的发生。

玉是石非石，超越了本身的物质属性，被赋予了强大而厚重的精神属性，对中国社会的政治、经济、礼仪、审美等方面有很大的影响。不同时代的玉器也表现出迥异的风格，玉器发展到宋代，经过五代十国的玉器低潮之后，受到宋代文官制度、城市经济的影响，玉器发展进入一个重要升温时期，玉雕行业和玉器市场应运而生。成熟的瓷器出现在东汉时期（距今1800余年），以黑瓷和青瓷为主，青瓷釉色青黄，薄而滋润，到了三国两晋南北朝时期，瓷器的胎质愈加坚致，釉色愈加润泽，唐宋时期，瓷器进一步向玉的外部特征和精神内质靠拢，尤其是到了宋代，玉器与瓷器发展到辉煌时期，两者在特征、审美倾向以及精神内涵上的联系更加紧密。

2.3 心理干预 移植前的心理评估对移植后临床结局具有重要意义

。 肝移植受者等待期间往往会出现与移植相关的恐惧和抑郁症状， 这些症状会对患者生理心理健康状况和移植后临床结果产生负面影响，特别是移植前的情绪障碍、缺乏社会支持、药物滥用和酗酒习惯会导致移植后的心理疾病的发生

。 研究指出，针对性的心理干预有助于患者术后恢复，提高与健康相关生活质量

。 心理社会支持可帮助终末期肝病患者减少与疾病相关的恐惧， 减少焦虑和抑郁症状。国外1 项研究指出，心理干预必须要求多学科协作，外科医生、护士和心理学家都应该参与，多学科团队成员可联合查房，加强临床交流

。Telles-Correia

等分析了精神和社会心理因素对150 例肝移植受者的影响， 表明积极应对是移植术后住院时间的相关预测因素， 社会支持和多学科协作心理干预可帮助患者在移植后获得心理上的积极改变。 Ordin 等

对75 例进行肝移植的受者进行团体心理治疗， 通过举办小组会议对患者进行理论知识的授课， 增加患者的知识水平从而减轻患者焦虑、担忧的心理状态，另外通过病友分享成功经验给予患者树立战胜疾病的信心。 刘妍等

对肝移植受者进行了整合式心理干预，主要包括行为干预、倾听患者倾诉及面对面心理治疗等支持性心理干预，放松训练等。

3 肝移植受者术前预康复效果

3.1 改善运动功能，增强肌肉力量 术前预康复可提高肝移植患者的肌肉力量，提高心肺耐力，减慢衰弱的进展或减少衰弱的发生， 提高患者手术应激能力。Locklear 等

1 项关于术前运动康复的系统评价显示：术前运动康复可改善患者运动功能，提高心肺耐力。 Zenith 等

研究证实了基于运动的术前预康复可增加肝移植受者峰值摄氧量（VO

），提高心肺耐力，增强肌肉力量，减少衰弱的发生。 另外，在术前预康复过程中未观察到相关不良反应的发生。Cornu 等

研究证实了术前通过营养干预的预康复可增强患者肌肉力量， 减慢肌少症的进展。 De Be Tte-Gratien 等

1 项针对肝移植等待期受者的术前预康复研究显示：患者峰值摄氧量（VO

）从（21±6）mL/kg·min 增加到（23±6）mL/kg·min(P=0.008)；6 min步行距离从（481±69）m 增加到（521±64）m (P=0.02)，患者的身体素质和肌肉力量得到了显著提高。

3.2 提高生活质量 Annalisa

等的1 项研究证实了营养联合运动的术前预康复可改善肝移植受者的生活质量。 Roma'n 等

的对肝移植受者在移植等待期进行了术前营养联合运动的预康复研究， 干预结束后通过与健康相关生活量表（HRQOL）对患者进行调查并与对照组对比， 结果显示显著提高了患者与健康相关的生活质量。Venessa 等

对肝移植受者进行了运动联合饮食的术前预康复研究， 结果显示患者的运动功能改善，生活质量得到了提高，焦虑、抑郁情绪缓解，依从性提高。

姑妈哪敢怠慢，出门打了的，跌跌撞撞地进了驰宇工地。太阳已经偏西了，驰宇工地空无一人，有风肆虐，刮起黄尘嚣嚣，一片狼烟。姑妈用手拂面，四处张望，却不见小虫踪影。姑妈掏出手机，正欲打电话，小虫从一个毛坯楼梯口现身，向姑妈招手。姑妈提着裙子，踮着脚尖，颠着肥胖的身子，从碎石瓦砾中磕磕碰碰地小跑过去。小虫一把将姑妈拉进楼道里。

4 展望

目前供体短缺，患者移植等待期较长，肌肉减少症、营养不良、衰弱等并发症严重影响肝移植受者的预后， 术前预康复可减慢肝移植受者衰弱的进展或避免衰弱的发生，改善肝移植受者机体功能，减少并发症的发生，降低移植前死亡率，缓解患者焦虑、抑郁情绪，促进术后康复，提高生活质量。 医护人员应组建多学科团队， 制定适合我国肝移植受者的术前预康复措施，优化术前管理。目前具体的干预内容仍需要进一步的循证支持。

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