温针灸联合r-TMS对帕金森病合并吞咽功能障碍患者的影响＊

康建楼 占家铣 陈建 林秀洁

帕金森属于临床多发性中枢神经系统变性疾 病，以姿势步态异常、运动迟缓、肌强直、震颤及口咽腭肌运动障碍等为主要表现，患者合并吞咽功能障碍的概率较高，严重影响正常进食[1-2]。进食困难等严重会影响患者体质状况，病情严重者进食流食或者饮水时可出现呛咳等异常反应，不但会导致患者营养摄入不足，严重影响其身体免疫力和抵抗力，还会加大误吸、吸入性肺炎等并发症发生率，使得患者面临的死亡风险显著升高[3-4]。温针灸同时融合了针刺及艾灸的效用，能够发挥祛邪扶正、调和阴阳、通经疏络的作用，同时还具有艾灸的光辐射及温通效应，能够进一步提高临床疗效[5]。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，r-TMS）被广泛应用于帕金森病、精神分裂症及抑郁症等多种精神神经疾病的治疗中[6]。此次研究方案以2020年6月-2021年6月泉州市第三医院和福建省福州神经精神病防治院接受治疗的帕金森病合并吞咽功能障碍患者76例为研究对象，探讨患者应用温针灸法联合r-TMS治疗的效果，研究结果现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月-2021年6月泉州市第三医院和福建省福州神经精神病防治院76例帕金森病合并吞咽功能障碍患者。纳入标准：病情符合文献[7]《神经病学》（人民卫生出版社出版）中帕金森病相关诊断标准；均明确有吞咽障碍且根据《摄食-吞咽障碍康复实用技术》判定为Ⅲ～Ⅴ级，临床表现包括声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳等；生命体征稳定且意识清晰，自愿参与此次试验。排除标准：由于咽喉疾病、脑卒中等引发的吞咽困难；合并严重运动功能障碍或者认知功能障碍；无法配合试验方案。根据系统双盲法将其分成观察组和对照组，各38例。观察组：男21例，女17例；年龄43～84岁，平均（62.34±5.07）岁；病程6个月～13年，平均（4.23±0.47）年。对照组：男22例，女16例；年龄45～81岁，平均（61.77±5.14）岁；病程6个月～15年，平均（4.57±0.44）年。两组基线资料（性别、年龄、病程）比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本试验方案经伦理委员会通过，患者及家属等在知情同意书上签字。

1.2 方法

两组患者入院后为其提供入院评估，心理护理、健康指导及用药指导等常规干预，在此基础上予以对照组温针灸，予以观察组温针灸联合r-TMS干预，如下。

1.2.1 温针灸 取穴足三里、内关、人中、凤池、哑门、聚泉及廉泉穴，对针刺部位皮肤进行消毒，将毫针刺入穴位，首先点刺聚泉、廉泉及哑门穴，直至患者有酸胀感，然后点刺足三里、内关、人中及风池，得气后将点燃的2 cm艾条段插于针尾上，直至艾条燃尽，持续留针半小时。治疗频率为1次/d，连续治疗1个月。

1.2.2 r-TMS治疗 方式如下：应用经颅磁刺激仪（武汉依瑞德公司，型号：YRD CCY-Ⅰ），患者取坐位，调节频率为10 Hz，强度：80%运动阈值，共计20个序列，每个序列刺激时间持续4 s，共计40个刺激数，间隔刺激时间为56 s，每日治疗1次，每次持续20 min。治疗频率为5次/周，连续治疗5 d后间隔2 d，5次为1个疗程，连续治疗4个疗程，共1个月。若治疗期间患者出现头痛、失眠、恶心等不良反应需及时进行处理。

1.3 观察指标及评价标准

（1）吞咽功能：干预前后应用洼田饮水试验法（由日本洼田俊夫提出）对两组的吞咽功能进行评估，患者取坐位并为其提供温水30 ml，指导患者口服，评定标准如下，Ⅰ级：患者可于5 s内顺利咽下30 ml水；Ⅱ级：患者能够1次或者多次将30 ml水咽下且无呛咳表现；Ⅲ级：患者能够1次将水咽下，但是存在呛咳表现；Ⅳ级：患者可多次将水咽下，但是有呛咳表现；Ⅴ级：患者经常出现呛咳表现，饮尽难度较大[8]。（2）临床效果：于干预后1个月对两组干预效果进行评定，标准如下，治愈：患者吞咽障碍完全消失，洼田饮水试验评定结果为Ⅰ级；显著进步：患者吞咽障碍明显减轻，与干预前相比洼田饮水试验评定结果提高2级及以上；进步：患者吞咽障碍减轻，与干预前相比洼水试验评定结果提高1级；无效：患者吞咽障碍无好转或者加重，洼水试验评定结果无变化。总有效率=（治愈+显著进步+进步）/总例数×100%。（3）不良事件：统计治疗后1个月内两组营养不良、吸入性肺炎及脱水不良反应情况并对总发生率进行组间对比。（4）生活质量：比较两组干预前后生活质量，采用相关问卷，采用百分制评分法，总分范围为50～100分，得分越高表示其生活质量越好。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吞咽功能比较

干预前两组吞咽功能比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组Ⅰ、Ⅱ级吞咽功能占比均明显高于对照组，Ⅲ、Ⅳ级吞咽功能占比均明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组吞咽功能比较[例（%）]

2.2 两组临床效果比较

干预后1个月，观察组临床总有效率高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床效果比较[例（%）]

2.3 两组不良事件比较

观察组不良事件发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组不良事件比较[例（%）]

2.4 两组生活质量比较

干预后，观察组生活质量评分高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组生活质量比较[分，（±s）]

表4 两组生活质量比较[分，（±s）]

组别 干预前 干预后观察组（n=38） 60.51±2.44 87.45±2.23对照组（n=38） 60.46±2.45 75.46±2.12 t值 0.104 26.593 P值 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

作为临床多发性神经系统变性疾病，帕金森病以自主神经功能紊乱等为主要表现，大部分患者存在周身乏力疼痛、睡眠障碍及抑郁、痴呆等症状，患者合并吞咽功能障碍的概率较高，若病情长期得不到有效控制，影响患者进食，甚至会导致患者出现厌食情绪，进而可导致机体营养摄入不足并诱发营养不良，对患者身体素质及正常生活均会造成不良影响，因此，临床必须及早予以患者针对性的干预措施[9-10]。

中医认为帕金森病以本虚标实为主要病机，发病初期患者临床表现包括肌僵直、震颤等，随着病情进展，风性主动且寒主收引，风寒之邪逐渐深入，使得肌僵直等临床症状进一步加重并表现出呼吸不能、言语不清及吞咽困难等表现，帕金森病伴吞咽困难基本病机为标实本虚，临床应以强健脾胃作为治疗之本。

温针灸具有除湿祛寒、通络温经及活血行气的功效，针刺时所取穴位凤池、哑门、聚泉及廉泉等均在舌咽及迷走神经感觉纤维支配区域内，主要涉及舌骨舌肌、咽缩肌、颏舌肌及迷走神经、舌下神经、舌咽神经及舌神经等，针刺能够使针感沿舌体放射至舌根及延后部位，针刺产生的兴奋可经迷走神经及舌神经等传递至高级中枢，继而下传至舌咽部肌肉，有助于改善肌肉运动功能。温针灸兼具温热及针刺之刺激，可借助灸火热力作用渗透至肌肤并通过足三里、内关、凤池等穴位进入脏腑，能够取得调和阴阳、散寒温通的功效，可使机体生理功能得到有效调节，有助于促进吞咽功能恢复[11]。

帕金森病患者食管上段括约肌及食管壁可出现大幅度自发性收缩，收缩现象反复发生可导致患者食管下段括约肌张力升高，最终诱发食管运动功能障碍。r-TMS属于颅外大脑刺激技术，可对大脑特定部位实施磁刺激，瞬变磁场产生的感应电流由大脑皮层接受，能够对中枢物质代谢等发挥调节作用，被广泛应用于帕金森病、脑卒中后等的治疗中[12]。有研究表明，高频刺激（＞1 Hz）可以引起长时程痛觉敏化，产生兴奋效应，能够增加吞咽中枢的皮质兴奋性并能够有效维持治疗效果[13]。

此次研究中，干预后，观察组Ⅰ级及Ⅱ级吞咽功能占比均明显高于对照组，Ⅲ、Ⅳ级吞咽功能占比均明显低于对照组（P＜0.05）；干预后1个月，观察组临床总有效率高于对照组（P＜0.05）；干预后，观察组生活质量评分高于对照组；观察组不良事件发生率明显低于对照组（P＜0.05）。通过数据分析可知，与单纯应用温针灸法相比，温针灸联合r-TMS可有效改善患者吞咽功能，进而有利于改善患者进食情况及体质状况，进而增强其机体抵抗力和免疫力，减少各类不良事件，从而提高生活质量。与朱悦红[14]已经取得的研究结果r-TMS可改善中晚期帕金森的吞咽困难相一致的。

综上所述，为帕金森病合并吞咽功能障碍患者实施温针灸联合r-TMS治疗能够取得确切效果，可使患者病情得到有效缓解，提高生活质量，临床应用价值较高。