高频超声对肩胛骨喙突周围疾病的诊断价值

奉 亮，李淑娟，陆 申

（惠州市中心医院博罗分院超声科 广东 博罗 516100）

喙突起自肩胛骨外角[1]，向上并稍弯向前外方，是锁骨干下方鸟嘴样突起，位于喙突根部外侧缘，有喙肱韧带在其附着，在肩峰与喙突之间有喙肩峰韧带相连，在喙突粗隆处有喙锁韧带连与锁骨的肩峰端，这些韧带起着固定肩关节的作用[2]，又能防止锁骨的滑脱。喙突的外侧更有肱二头肌短头及喙肱肌附着，喙突的内侧有胸小肌附着。喙突下滑囊[3]位于喙突表面和胸小肌肌腱止点之间，其病变是冻结肩发生的主要原因，正是由于其周围相关结构的复杂性，喙突病变对肩部疾病有着非常重要的影响。影像学检查中，普通X射线难以显示关节周围软组织病变，CT、磁共振成像（MRI）和肩关节镜费用昂贵，不宜作为常规检查手段[4]。高频超声可以清晰地显示喙突周围韧带及相关肌群的附着点处疾病的影像学特点，为肩关节喙突区疼痛提供诊疗依据。本研究使用高频超声成像技术对肩关节喙突疼痛的患者进行肩关节检查，分析其肩关节喙突及周围软组织的高频超声图像，讨论高频超声成像技术在肩关节喙突及周围软组织病变诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年1月在惠州市中心医院博罗分院进行高频超声检查的肩胛骨喙突周围疾病患者60例，其中男性30例，女性30例；年龄25～65岁，平均年龄45岁；患者均有明确喙突区疼痛不适，肩关节活动受限症状；右侧疼痛39例，左侧疼痛21例。

1.2 方法

仪器采用TOSHIBA Aplio 500高频彩超仪，线阵探头频率为（5～12）MHz。患者采取坐位，双臂放松放于身体两侧，探头位于肱骨小结节内侧及锁骨下方显示喙突骨性标识，将探头横切放于喙突与肱骨结节之间，显示喙肱韧带长轴切面，以喙突为支点，将探头斜切放于喙突与肩峰之间，显示喙肩韧带长轴切面。同理，将探头斜切放于喙突与锁骨之间，显示喙锁韧带长轴切面，高频超声显示韧带成均匀细条状低回声，注意观察韧带于喙突附着处有无增厚，回声强弱变化及是否有钙化灶形成。喙突周围韧带扫查完毕后，将探头横切放于喙突内侧，显示胸小肌于喙突附着处情况，后将探头横切放于喙突偏外侧，显示喙肱肌肌腱及肱二头肌短头肌腱于喙突附着处情况，浅层为肱二头肌短头肌腱短轴切面，深层为喙肱肌短轴切面，探头可以向上臂方向斜切，显示肱二头肌短头肌腱及喙肱肌长轴切面止于喙突处，高频超声显示肌腱呈均匀稍强回声，注意观察肌腱于喙突附着处有无增厚，回声强弱变化及是否有钙化灶形成。探头横切于喙突时观察周围是否滑囊积液，液体内部是否为均质，有无钙化灶形成、与三角肌下滑囊是否相通，与周围组织的关系，及必要时采取左右对比或配合上臂屈、伸，内旋、外旋，内收、外展等运动。检查过程中，应采用多切面观察、动态扫查和对比扫查的方法，避免各向异性伪像。

1.3 观察指标

观察喙肩韧带、喙锁韧带、喙肱韧带、肱二头肌短头肌、喙肱肌等有无增厚，回声强弱变化及是否有钙化灶形成，对喙突下滑囊液体积聚、显示其分布、边界、与周围组织的关系、液体内部是否为均质、局部受到压迫或关节活动时其变化等情况，可以用彩色多普勒检测病变内部及周边情况。

1.4 治疗过程

60例经临床确诊，超声引导下进行松解及注射药物治疗，因高频超声可见清晰显示病变的位置，范围、血流供应情况，可以为临床介入治疗喙突周围疾病提供可视化的超声定位引导，安全性系数明显提高了，经过治疗后，患者疼痛症状明显消失或改善，满意度明显提高。

2 结果

2.1 诊断结果

60例患者声像图均显示阳性，检出率为100%，将喙突周围疾病分成韧带损伤性末端病、肌腱损伤性末端病及滑囊炎三大类，其中韧带损伤可分为喙肩韧带、喙锁韧带、喙肱韧带，肌腱损伤分为喙肱肌肌腱、肱二头肌短头肌腱，多数患者为复合性损伤，少数患者为单一损伤，经统计分析，喙突周围疾病中韧带损伤肌腱损伤末端病多于韧带损伤末端病，韧带损伤中以喙肱韧带损伤居多，肌腱损伤中以肱二头肌短头肌腱损伤居多，对60例喙突周围疾病患者进行病变发生百分率分析，结果见表1。

表1 各类喙突周围疾病发生率

2.2 影像学表现

正常喙突周围韧带的纵断面声像图表现为典型的纤维条带样强回声，于喙突附着处无增厚，回声均匀、无钙化灶，彩色多普勒血流显像未见明显血流信号。而肩胛骨喙突周围疾病多表现为韧带、肌肉于喙突附着处增厚，回声不均匀，点状钙化斑形成，部分撕裂后也可以有少许液性暗区；喙突下滑囊可见液性暗区，部分内部透声差，可见点状钙化斑，与周围组织分界清、关节活动时液体量改变。

2.2.1肱二头肌短头肌腱于喙突附着处腱末端病

将探头置于喙突处，向上臂方向斜切，可清晰显示肱二头肌短头肌腱附着于喙突处，其深方是喙肱肌腱，肱二头肌短头肌浅方是胸大肌，白色箭头处显示肱二头肌短头肌腱附着于喙突处回声不均匀，内可见点状强回声斑。见图1。

图1 肱二头肌短头肌腱于喙突附着处腱末端病

2.2.2喙肱肌于喙突附着处腱末端病

将探头置于喙突处，向上臂方向斜切，可清晰显示喙肱肌肌腱附着于喙突处，其浅方是肱二头肌短头肌，白色箭头处显示喙肱肌肌腱附着于喙突处回声不均匀，内可见点状强回声斑。见图2。

图2 喙肱肌于喙突附着处腱末端病

2.2.3胸小肌于喙突附着处腱末端病

将探头置于喙突内侧横切，可显示胸小肌于喙突内侧附着处稍增厚，回声欠均匀，可见点状强回声斑块，浅方为胸大肌，喙突外侧为肱二头肌短头。见图3。

图3 胸小肌于喙突附着处腱末端病

2.2.4喙肱韧带于喙突附着处末端病

将探头置于肱骨小结节与喙突之间，白色箭头处可见显示喙肱韧带于喙突外侧附着处回声不均匀，可见点状强回声斑，喙突浅方为胸大肌，喙突内侧为胸小肌。见图4。

图4 喙肱韧带于喙突附着处末端病

2.2.5喙肩韧带于喙突附着处末端病

将探头置于喙突与肩峰之间，二者之间是喙肩韧带，白色箭头处显示喙肩韧带稍增厚，并可见喙肩韧带于喙突附着处可见点状强回声斑，其浅方为胸大肌。见图5。

图5 喙肩韧带于喙突附着处末端病

2.2.6喙锁韧带于喙突附着处末端病

将探头置于喙突与锁骨之间，二者之间是喙锁韧带，白色箭头处显示喙肩韧带稍增厚，回声增强，并可见喙锁韧带于喙突附着处可见点状强回声斑，其浅方为胸大肌。见图6。

图6 喙锁韧带于喙突附着处末端病

2.2.7喙突下滑囊炎

将探头放于喙突处横切，喙突内侧下方可见液性暗区，边界清晰，透声可，浅方为胸大肌，喙突下滑囊可与三角肌下滑囊相通，超声可以测量滑囊内积液的最大深度，为临床提供影像依据。见图7。

图7 喙突下滑囊炎

3 讨论

传统的肩袖损伤包括肩关节周围的肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱[5]，喙突周围末端病往往被忽略，但是喙突作为肩胛骨重要的骨性标识，其上有喙肩韧带、喙锁韧带、喙肩峰韧带附着，喙突内外侧又有胸小肌、肱二头肌短头肌腱、喙肱肌腱附着，喙突下方有滑囊，当其中任一结构发生异常，均可引起肩部喙突区疼痛，继而蔓延至全肩部，导致患者肩臂上举、外展、外旋、后伸等活动出现障碍，最后出现冻结肩。肩关节疼痛有多种原因，冻结肩是其中常见原因，约96.4%冻结肩患者喙突压痛试验阳性，有研究喙突压痛试验在冻结肩中的意义，结果显示其敏感度达99%，特异度达98%，也就是如果阳性则有99%的可能为冻结肩，而如果阴性，则有98%的可能性不是冻结肩，认为喙突指压疼痛试验可以作为冻结肩的基本检查方法之一[6]。因此，准确及时诊断和合理治疗喙突疾病是十分必要的。目前关节镜检查是诊断原发性冻结肩的金标准[7]，但该方法具有侵入性，高频超声则具有实时、动态、无辐射等优势，能在肌腱运动状态下诊断疾病，充分显示肌腱、韧带的长短轴切面，以及滑囊积液的最大深度，被广泛应用于肩袖疾病的诊断，逐渐得到临床认可[8]。

综上所述，在肩袖损伤的超声诊断中，应常规加扫喙突周围结构，逐一筛查喙突周围的韧带、肌腱附着处情况，描述喙突周围腱末端病及韧带损伤的特异性影像学表现，为临床医生提供可靠影像学依据，高频超声可见清晰显示病变的位置，范围、血流供应情况。在超声引导下进行喙肩韧带、喙锁韧带、喙肩峰韧带松解及注射药物治疗手术，具有创伤性小、手术操作简便、患者恢复快、术后并发症少等优点，超声由于对液体、肌腱和肌肉等软组织穿透性较好，吸收小，衰减也小，分辨率较高，因此超声最常用于探测液体积聚或评定关节内及关节周围软组织，并且能够细致地显示其分布、边界、与周围组织的关系、液体内部是否为均质、局部受到压迫或关节活动时其变化等情况，既可以显示炎症性病变，又可以显示退行性病变，可以帮助判断治疗效果和制定患者进一步的治疗方案。通过高频探头对喙突周围的韧带、肌腱病变进行明确诊断，随后在超声引导下松解及注射药物治疗，能够显著改善患者肩关节功能，手术治疗效果良好，且术后未出现并发症，现已被广泛应用于临床[9-11]，大大提高了诊疗效率及患者满意度。