肺腺癌脏层胸膜侵犯的影响因素分析

付国丽

肺腺癌是一种临床常见的肺癌类型，占肺癌总病例的30%～35%，肺腺癌患者易发生脏层胸膜侵犯（VPI），表现为癌细胞向脏层胸膜浸润，且易引起淋巴结及远处转移，增加疾病复发风险，极大缩短患者生存周期[1]。VPI是影响预后的主要不良因素之一，需尽早接受辅助化疗[2]。因而对VPI的CT特征、危险因素等进行分析，可为肺腺癌的临床诊疗工作提供参考依据。本研究通过对137例肺腺癌患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨肺腺癌VPI的多层螺旋CT特征及影响因素，结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年3月-2019年12月厦门大学附属第一医院杏林分院收治的137例肺腺癌患者的临床资料。纳入标准：均符合文献[3]《早期（非黏液型附壁生长方式）肺腺癌冷冻切片病理诊断专家共识》中的诊断标准，经病理学检查确诊为肺腺癌；肿瘤直径≤3 cm，病变至胸膜最小距离（DLP）≤1 cm；临床资料完整；手术与CT检查间隔时间≤14 d；检查未发现脉管或支气管侵犯。排除标准：术前曾接受过放化疗；合并胸腔积液、肺炎、肺不张等肺部疾病；合并其他恶性肿瘤；肿瘤累及纵隔胸膜。其中男89例，女48例；年龄26～78岁，平均（60.45±7.03）岁；病变位置：左肺74例，右肺63例；结节性质：实性结节62例，部分实性结节75例；临床症状：入院时无症状106例，咳嗽咳痰19例，胸闷胸痛7例，咯血5例。

1.2 方法

（1）多层螺旋CT检查：所有患者均采用PHILIPS Ingenuity 64 排螺旋 CT 扫描，层厚为 5 mm，层间距为5 mm，矩阵512×512，扫描患者屏气状态下的肺尖至膈下，包括两侧肾上腺，管电压设置为120 kV，管电流设置为200 mA，将扫描数据传输至工作站，以层厚1 mm、层距1 mm重建图像，由2名经验丰富的影像诊断医师进行阅片工作，分析患者是否存在空泡征、胸膜凹陷征、分叶征，检查肿瘤直径、DLP、肿瘤实性成分长径，得出统一结论。（2）病理学检查：术后由2名胸部病理诊断高年资医师完成病理学评估，患者肿瘤存在于肺实质内，或侵犯胸膜弹力纤维层以下的结缔组织，判定为PL0；肿瘤侵犯范围超过弹力纤维层，判定为PL1；肿瘤侵犯至脏器胸膜表面，判定为PL2；肿瘤侵犯至胸壁或壁层胸膜，判定为PL3。其中PL1、PL2均诊断为VPI，并将患者分为VPI组和N-VPI组。（3）收集临床资料：收集所有患者性别、年龄、病变位置、术前癌胚抗原（CEA）水平、病理分化程度、有无淋巴结转移、结节性质、是否EGFR突变。

1.3 观察指标

统计分组情况，对肺腺癌VPI发生的影响因素进行单因素及Logistic分析。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 25.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，肺腺癌VPI发生的影响因素采用单因素与Logistic多因素回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分组情况

137例肺腺癌患者中共有35例发生VPI，发生率为25.55%，纳入VPI组，102例未发生VPI，纳入N-VPI组。

2.2 肺腺癌VPI发生单因素分析

两组性别、年龄、病变位置、淋巴结转移情况、空泡征情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），VPI组术前CEA水平≥10 ng/ml、高分化、有胸膜凹陷征、有分叶征、实性结节、发生EGFR突变占比均明显高于N-VPI组，肿瘤直径、肿瘤实性成分长径均明显长于N-VPI组，DLP短于N-VPI组（P＜0.05），见表 1。

表1 肺腺癌VPI发生单因素分析

表1（续）

表1（续）

表1（续）

2.3 肺腺癌VPI发生Logistic回归分析

以单因素分析差异有统计学意义的因素作为自变量，以发生VPI作为应变量，分别进行0与1赋值，具体如下：VPI（未发生=0，发生=1），术前 CEA 水平（＜10 ng/ml=0，≥10 ng/ml=1），肿瘤直径（＜1.6 cm=0，≥1.6 cm=1），DLP（＞0.2 cm=0，≤0.2 cm=1），肿瘤实性成分长径（＜0.8 cm=0，≥0.8 cm=1），结节性质（部分实性结节=0，实性结节=1），EGFR突变（否=0，是=1），病理分化（低分化=1，中分化=2，高分化=3），胸膜凹陷征（无=0，有=1），分叶征（无=0，有=1）。建立Logistic多元回归模型，发现术前CEA水平、肿瘤直径、DLP短、肿瘤实性成分长径、结节性质、EGFR突变均是肺腺癌发生VPI的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 肺腺癌VPI发生Logistic回归分析

3 讨论

肺腺癌属于非小细胞癌，多数患者的癌细胞起源于支气管黏膜上皮，少数患者起源于大支气管黏液腺，该病早期无明显体征或特异性症状，随着病情发展，患者可出现咳嗽、咯血、喘鸣、胸痛等临床表现[4]。本研究选取137例肺腺癌患者进行回顾性分析，其中35例发生VPI，发生率为25.55%（35/137），与国内相关研究相比，本院VPI发生率处于较高的水平，因而应加强早期风险评估，从而降低患者VPI发生风险，改善预后情况[5]。

从本研究结果可知，VPI组术前CEA水平≥10 ng/ml、高分化、有胸膜凹陷征、有分叶征、实性结节、发生EGFR突变占比均明显高于N-VPI组，肿瘤直径、肿瘤实性成分长径均明显长 于 N-VPI组，DLP短 于 N-VPI组（P＜0.05），提示胸膜凹陷征、分叶征可作为肺腺癌VPI患者的多层螺旋CT特征，用以辅助诊断VPI的发生情况。本研究中，通过非条件Logistic回归分析结果发现，术前CEA水平、肿瘤直径、DLP短、肿瘤实性成分长径、结节性质、EGFR突变均是肺腺癌发生VPI的独立危险因素（P＜0.05）。影响肺腺癌患者发生VPI的因素较多，主要包括以下几个方面，（1）术前CEA水平（OR=2.583）：CEA是一种糖蛋白，可作为广谱性肿瘤标志物，肿瘤细胞内的CEA含量相对较高，且其浸润和转移与CEA水平存在密切关系，术前CEA水平较高的患者发生VPI的风险相对更高，因此，在术前进行CEA检查可辅助医师评估VPI发生风险[6-7]。（2）肿瘤直径（OR=2.217）：肿瘤直径大的患者，肿瘤恶性程度相对更严重，发生VPI的风险随之升高，因此，对于肿瘤直径较大的患者，需考虑更加彻底的手术切除方式，以保障肿瘤根治性，降低VPI发生风险[8-9]。（3）DLP（OR=7.232）：DLP 可反映病变部位与胸膜间的距离，DLP越短，肺腺癌与胸膜越紧邻，发生VPI的概率也就越高[10]。（4）肿瘤实性成分长径（OR=7.621）：肿瘤实性成分长径可反映实性成分的多少，患者肺腺癌实性成分越多，恶性程度越高，出现VPI的概率相对较大[11-12]。（5）结节性质（OR=10.136）：实性结节相较于部分实性结节、磨玻璃样结节，其实性成分相对更多，具有更高的恶性生物学行为，容易侵犯邻近胸膜组织[13-14]。（6）EGFR突变（OR=4.373）：发生EGFR突变的肺腺癌可导致microRNA-135b过表达，从而侵袭脏层胸膜，引起VPI，因此，EGFR突变情况可作为临床诊断VPI的新思路[15]。

综上所述，胸膜凹陷征、分叶征均为肺腺癌VPI患者的多层螺旋CT特征，且影响VPI发生的独立危险因素较多，包括术前CEA水平、肿瘤直径、DLP短、肿瘤实性成分长径、结节性质、EGFR突变等，在临床诊断时发现上述特征，宜采用根治手术治疗。