术前跟骨牵引+可吸收螺钉内固定+韧带修复在急性踝关节骨折伴三角韧带损伤中的应用

任海涛 黄佳军 刘贞通

踝关节骨折（ankle fracture，AF）是骨科常见疾病之一，主要症状为踝部疼痛、肿胀、活动受限等[1]。韧带损伤是骨折常见伴发症，而三角韧带是踝关节内侧起稳定作用的主要韧带结构，直接关系踝关节的正常功能[2]。目前临床多采用手术治疗方式，包括韧带修复、内外固定和跟骨牵引等，不同术式治疗预后差异较大[3]。而国内尚未发现三联手术方案用于急性踝关节骨折伴三角韧带损伤治疗的研究[4]。基于此，本文选取急性踝关节骨折伴三角韧带损伤的患者80例，分析术前跟骨牵引+可吸收螺钉内固定+韧带修复的治疗效果及手术安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月-2021年5月在青岛市城阳区人民医院治疗的80例急性踝关节骨折伴三角韧带损伤的患者为本研究对象。诊断标准：（1）脚踝部剧烈疼痛、活动受限；（2）脚部骨头畸形；（3）肿胀、皮下淤血；（4）关节移位、外侧韧带明显压痛变形[5]。纳入标准：（1）经临床检查，确诊为急性踝关节骨折伴三角韧带损伤；（2）均为单膝踝关节骨折；（3）受伤前患肢关节功能均正常。排除标准：（1）陈旧性踝关节骨折、三角韧带损伤；（2）合并足部或其他部位骨折；（3）精神疾病及认知障碍；（4）合并其他系统严重疾病；（5）开放性踝关节骨折；（6）合并骨质疏松骨折。依据病号数字随机法分为对照组与观察组，各40例。观察组，男24例，女16例；年龄25～45岁，平均（34.00±1.75）岁；骨伤原因：交通事故5例，高处坠落10例，运动扭伤25例。对照组，男20例，女20例；年龄28～50岁，平均（34.00±1.95）岁；骨伤原因：交通事故6例，高处坠落10例，运动扭伤24例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组实施常规手术治疗，具体方法如下。（1）术前准备：患者入院后以石膏固定患肢，进行消肿处理；术前常规拍摄X线片、CT检查，准确评估骨折部位、范围及严重程度，规划手术路径。（2）手术实施：患者取仰卧位，全麻，在踝关节后行长约4 cm的侧切口，按照解剖结构实施复位、固定处理。使用止血带，切开骨折部位达解剖复位后加紧，选择对应直径和长度的金属螺钉进行内固定，选择合适的助进器击入螺钉。确定骨折部位无松动、螺钉无脱落、复位满意，内固定完成后使用U型石膏托外固定患肢4～6周。（3）术后恢复：术后1周进行足趾活动，抬腿练习，膝关节屈伸活动；术后2～4周进行踝关节主动活动，加强踝关节活动度，锻炼肌力。术后4～8周下床活动，辅助单双拐进行步态过度练习。

观察组实施术前跟骨牵引+可吸收螺钉内固定+韧带修复，具体方法如下。（1）术前准备同对照组。（2）手术实施：患者取仰卧位，连续硬膜外麻醉。依次切开皮肤、皮下组织，注意保护大隐静脉，切开深筋膜，向前牵拉胫后肌腱使三角韧带完全裸露。对骨折比较严重者先进行跟骨牵引，轻柔动作下实施手法复位。根据患者体型选用合适的可吸收螺钉，根据三角韧带断裂部位置入可吸收螺钉修复三角韧带。内踝止点附近断裂，在内踝止点处置入可吸收螺钉，中部断裂可以用韧带线缝合，外踝骨折固定后将预留的内侧缝线打结固定，韧带不宜过紧或过松，过紧容易影响患者术后功能锻炼。待三角韧带复位完成后进行骨折部位复位、固定等处理。（3）术后恢复：为了预防感染，术后进行4～5 d的抗感染治疗，同时术后1周开始，结合患者实际情况给予康复锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组治疗效果。参照骨科疾病诊疗指南（第2版）（临床医师诊疗丛书）相关内容[6]，将疗效拟定为以下四项。①基本治愈：临床症状基本消失，踝关节可随意活动；②显效：症状大幅改善，踝关节功能有显著提高；③有效：症状减轻，踝关节功能有一定改善；④无效：症状未减轻，各项指标无改善。总有效=基本治愈+显效+有效。（2）比较两组手术时长、术中出血量、术后骨折愈合时长。（3）分别于术前及术后3、6个月进行疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和踝关节功能评分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）。VAS评分为0～10分，评分越低疼痛程度越低；AOFAS评分为0～100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为中，＜50分为差。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效对比

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 两组手术时长、术中出血量、骨折愈合时长对比

观察组手术时长、骨折愈合时长均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组手术时长、术中出血量、骨折愈合时长对比（±s）

表2 两组手术时长、术中出血量、骨折愈合时长对比（±s）

组别 手术时长（min）术中出血量（ml）骨折愈合时长（周）观察组（n=40） 119.64±25.33 202.55±12.87 8.90±1.84对照组（n=40） 140.23±28.96 246.21±12.54 11.21±1.04 t值 3.384 15.366 6.912 P值 0.011 0.020 0.023

2.3 两组AOFAS、VAS评分对比

两组术前AOFAS、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后3、6个月VAS评分均低于对照组，AOFAS评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组AOFAS、VAS评分对比[分，（±s）]

表3 两组AOFAS、VAS评分对比[分，（±s）]

组别 AOFAS评分VAS评分术前 术后3个月 术后6个月 术前 术后3个月 术后6个月观察组（n=40） 48.62±25.23 84.35±14.16 95.59±13.11 8.16±1.24 5.21±1.46 4.49±1.07对照组（n=40） 46.46±25.16 72.73±13.38 79.05±13.02 8.04±1.32 7.21±2.14 6.22±1.21 t值 0.383 2.172 3.184 0.263 4.882 6.773 P值 0.702 0.021 0.001 0.872 0.000 0.000

3 讨论

踝关节的内侧韧带特别是三角韧带的深层软组织对人体踝关节的稳定至关重要[7]。三角韧带呈扇形向下分布的特性可以弥补内踝的短缺部分，维护了踝关节内侧结构的稳定性。对于急性踝关节骨折伴三角韧带损伤的治疗，传统的方式是通过石膏、支具等固定骨折来恢复踝关节的功能[8]。随着医疗技术的发展，通过手术方式进行三角韧带的修复或重建获得了良好的临床效果，其中韧带修复和可吸收螺钉内固定、跟骨牵引是主要的手术方式[9-11]。但尚未见到术前跟骨牵引+可吸收螺钉内固定+韧带修复治疗急性踝关节骨折伴三角韧带损伤的研究。

本文采用术前跟骨牵引+可吸收螺钉内固定+韧带修复治疗急性踝关节骨折合并三角韧带损伤取得了满意效果。本研究结果显示，治疗后两组AOFAS评分明显提升。说明术前跟骨牵引+可吸收螺钉内固定+韧带修复对患者踝关节功能恢复有良好的效果。原因是相比传统的三角韧带修复治疗方法，可吸收螺钉内固定只需要在复位后打入一次即可固定，有效避免了多次打入可能引起的骨块破裂和钉道松动。岳帅[12]研究表明，可吸收螺钉具有良好的生物相容性，无任何毒副作用，在人体骨组织中可完全吸收。可吸收螺钉早期在人体内有足够的强度，能使骨折固定不移位，达到内固定的要求。术中根据患者三角韧带损伤的部位不同，选择在距骨止点孔或内踝处打入一枚可吸收螺钉。术后患者可接受早期踝关节康复训练，促进关节功能恢复。同时梁晓军等[13]研究表明，传统辅助外固定的方式不利于患者早期功能锻炼，对患者踝关节功能恢复有较大影响。而可吸收螺钉修复由于锚钉完全埋入距骨组织内，不会影响踝关节活动，不易脱落，不仅修复了内侧韧带的连续性，同时对重建三角韧带深层组织有重要作用[14]。本研究中，患者治疗后3个月踝关节功能已恢复到良状态，证实了可吸收螺钉内固定修复更有利于患者踝关节功能恢复。观察组总有效率、AOFAS评分高于对照组，VAS评分低于对照组，手术时长及术中出血量均少于对照组，骨折愈合时间也更短，说明术前跟骨牵引+可吸收螺钉内固定+韧带修复能进一步促进患者踝关节功能恢复，同时减少术后骨折愈合时间、降低患者术后疼痛感。分析原因发现，术前跟骨牵引+可吸收螺钉内固定+韧带修复术中造成的创面小，可吸收螺钉固定效果好，稳定性更高，因此术后患者伤口愈合更快[15]。术前跟骨牵引+可吸收螺钉内固定+韧带修复内固定时通过0.5 cm的切口置入可吸收螺钉，可减少对踝关节解剖结构和骨折部位软组织的破坏，有效缩短伤口愈合时间[16-17]。同时伤口愈合快能有效减少并发症的发生，加快足部神经血管恢复[18]。创面小和愈合时间快的优势可有效降低疼痛感，从而有利于患者早期功能锻炼，促进踝关节功能较快恢复[19]。王雪等[20]研究证实，术前跟骨牵引通过轻柔手法复位，减少骨折断端不规则移位所占据的空间量，减轻对周围软组织的持续性压迫，有效促进局部循环，降低术后皮肤组织坏死的可能性，促使骨痂形成，避免了术后感染，保障患者术后恢复。受限于样本数量和研究时间，术前跟骨牵引+可吸收螺钉内固定+韧带修复治疗急性踝关节骨折伴三角韧带损伤的方案还需进一步探索，其相关理论的研究也仍需进一步完善。

综上所述，术前跟骨牵引+可吸收螺钉内固定+韧带修复对急性踝关节骨折伴三角韧带损伤的治疗效果显著，且术后疼痛感低，值得在临床推广应用。