叙事护理对国内癌症患者心理及生活质量影响的Meta分析

朱雪莲

（无锡市儿童医院，无锡 214000）

癌症是一种威胁生命的慢性疾病[1-2]，近年来，其5年存活率显著提高[3-5]。癌症患者抑郁、焦虑等负性情绪较为普遍，导致其生活质量下降，同时也削弱其免疫功能，使病情迁延难愈，加重患者家属负担[6-10]。因此，除症状管理外，心理干预也是癌症患者的迫切需求[11]。叙事护理作为新兴的心理护理方式之一，与人文关怀理念相契合[12]，是护士通过对患者故事的倾听，随后引导其重建自我认知，构建积极故事，建立积极心态的护理实践[13]。近年来，国内外将叙事护理应用于癌症患者的研究逐渐增多，但叙事护理对癌症患者心理和生活质量影响的Meta分析鲜见，且样本量偏少，病例相对分散。因此，本研究通过Meta分析方法，评价国内开展叙事护理对癌症患者心理状况、生活质量等的影响，以期为癌症患者叙事护理实践提供循证指导。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准1）研究类型：随机对照试验。2）研究对象：病理确诊为癌症的患者或符合癌症诊断的金标准；年龄≥18岁；神志清楚、具备一定沟通能力。排除语言表达能力欠缺或不愿沟通者及合并其他严重躯体性疾病或精神性疾病者。3）干预方法：对照组采用常规护理，试验组采用叙事护理或常规基础上加叙事护理。4）结局指标：包括焦虑、抑郁、生活质量、心理痛苦、睡眠质量等，满足其中之一即可。

1.1.2 排除标准1）重复发表；2）研究内容不符；3）研究方法不符；4）通过各种途径未获取原文；5）干预措施表述含糊等。

1.2 文献检索策略

制定文献检索策略，检索中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库和维普中文期刊服务平台及PubMed、Cochrane Library数据库发表的中国人群研究，在Clinical Trials检索非公开发表的文献和临床试验，时间范围为2015年1月至2020年2月。中文检索词为“癌症/癌症患者/肿瘤/肿瘤患者”“叙事/叙事护理/叙事治疗”“焦虑/抑郁/心理/生活质量/生存质量/生存质量”；英文检索词为“Cancer/Tumor/Neoplasia/NeoPlasm/Tumors”“Narrative therapies/Narrative care/Narrative nursing/Narrative”“Anxiety/Depression/Psychology”“life quality/Healthrelated quality of life/Health related quality of life/HRQOL”。结合主题词和自由词、布尔逻辑运算符检索相关原始文献，对检索文献中的相关参考文献进行二次检索，若在原始文献中发现新的主题词或关键词则进行再检索。

1.3 文献筛选及质量评价

1.3.1 文献筛选 首先剔除重复文献，然后通过阅读文献题目、摘要，排除综述、研究内容、方法不符合要求的文献，其余文献下载全文仔细阅读，进一步排除不符合标准的文献。

1.3.2 质量评价 文献的质量评价由2名研究人员独立完成，当2人评价出现分歧时，第3名研究人员参与讨论，共同决定文献质量。采用Cochrane系统评价手册5.1.0版提供的风险偏倚评估标准[14]进行评价。若完全符合，提示存在低偏倚风险，质量评为A；若部分满足，提示存在中偏倚风险，质量评为B；若完全不满足，提示存在高偏倚风险，质量评为C。

1.4 统计学方法

汇总研究数据，采用RevMan 5.3和Stata 15.0软件进行数据分析。通过卡方检验判断各研究之间是否存在异质性，若P≥0.1，I2≤50%认为各研究间无异质性；若P<0.1，I2>50%，采用敏感性分析尽可能找出异质性的来源；如仍无法消除异质性，可采用随机效应模型，对异质性明显的研究进行亚组分析或敏感性分析，结果均以加权均数差（weight mean difference，WMD）和95%CI表示；存在较大异质性而无法判断异质来源可采用描述性分析。采用Egger检验进行发表偏倚的检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索文献，中文64篇，英文40篇，共计104篇，经查重、阅读文献题目和摘要，初步排除80篇，主要排除原因为与本系统评价研究内容、方法不符合，部分为重复发表、综述等，初步纳入24篇文献。进一步阅读全文后排除13篇文献，最终纳入符合标准的研究共11篇。

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价

11篇文献均为随机对照研究，发表在5年内，均为中文期刊文献，共包含974例癌症患者。每篇研究的患者例数为43～130例，试验组均进行了叙事护理，对照组均进行了常规护理，主要结局指标包含心理状态和（或）生活质量，有心理痛苦温度计（DT）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、视觉模拟评分法（VAS）、焦虑自评量表（SAS）、患者健康问卷（PHQ-9）、广泛性焦虑量表（GAD-7）、疼痛数字评分表（NRS）、抑郁自评量表（SDS）、健康调查简表（SF-36）、乳腺癌生存质量测评量表（FACT-B）、生活质量调查表（QLQ-C30）和癌症患者生存质量测定量表（FACT-G）。对文献行风险偏倚评估，均显示为B级，存在中度偏倚风险，见表1、表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 叙事护理对癌症患者焦虑的影响 纳入的7篇文献研究了叙事护理对癌症患者焦虑的影响[11，13，15-18，20-21]，发现存在较强异质性（I2=89%，P<0.001）。对这7篇文献进行敏感性分析发现，1篇研究[21]偏离，分析原因为量表的差异导致了异质性。另1篇研究[11]也采用了广泛性焦虑自评量表（GAD-7），则可能是两者的干预时间（分别为2周和4周）引起了差异，对这2篇文献进行描述性分析。对仅采用SAS量表评价结果的5篇文献进行Meta分析，发现异质性较强（I2=89%，P<0.001），进一步采用敏感性分析，逐个去除入选的文献并重新计算关联及I2。经分析，纳入研究中，李宁等[18]选取的研究对象为青年乳腺癌化疗患者，年龄为18～45岁，且干预时间不详，可能是异质性的来源。排除后对剩余的4篇文献进行Meta分析，发现不存在明显异质性（I2=40%，P=0.17），采用固定效应模型进行进一步分析，结果显示，合并效应有统计学意义［WMD=-7.28，95%CI为（-8.84，-5.71），Z=9.12，P<0.001］，说明叙事护理能明显改善癌症患者的焦虑状态（图1）。对纳入的7篇研究[11，13，16-18，20-21]采用Egger检验进行发表偏倚检验，发表偏倚不显著（t=-1.94，P=0.110）。李玉梅等[11]和郭晓萍等[21]均进行了以晚期癌症患者为研究对象的叙事护理随机对照试验，均采用GAD-7进行评估，分别干预了4周和2周，发现干预后两组患者的焦虑评分均低于干预前（P均<0.05），且经过叙事干预，干预组的评分低于对照组（P<0.05）。李宁等[18]对青年乳腺癌化疗患者在入院时、每次返院化疗前进行干预，每次40～60 min，也表明了叙事护理可减轻患者焦虑状态（P<0.05）。

图1 4篇文献焦虑状态Meta分析森林图

2.3.2 叙事护理对癌症患者抑郁的影响 本次纳入的8篇研究[11，13，15，17-21]，探讨了叙事护理对癌症患者抑郁的作用。经异质性检验，提示本次研究选择的文献之间存在较强异质性（I2=95%，P<0.001）。纳入的8篇文献中，4篇[13，17-18，20]选择的量表是SDS，2篇[15，19]选择的是HAMD，2篇[11，21]选择的是PHQ-9，怀疑异质性的来源为抑郁评价量表不一致。从敏感性分析图中可见，量表不同偏向不同，提示是量表的不同造成了异质性。对李玉梅等[11]和郭晓萍等[21]的文献进行描述性分析；对剩余6篇[13，15，17-20]文献进行亚组分析。以效应量为因变量，量表类型为自变量，进行Meta回归分析，观察量表的不同是否对效应量产生影响。结果显示，量表类型可影响效应量（P=0.013）。进一步进行亚组分析（图2），发现2组间的异质性极强（I2=94.8%，P<0.001），说明抑郁量表的选择在很大程度上会影响Meta分析结果。其中，SDS量表组内异质性较弱（I2=17.5%，P=0.303），［WMD=-1.07，95%CI（-1.31，-0.84），Z=8.94，P<0.001］，且4篇文献的发表偏倚不显著（t=2.09，P=0.160）。HDMD量表组内仍存在较大异质性（I2=92.6%，P<0.001），采用描述性分析法。彭永芳等[15]针对消化系统恶性肿瘤患者进行了叙事护理的随机对照试验，采用HAMD量表进行干预前后的调查，发现干预后两组患者的抑郁评分均低于干预前，且干预后干预组的评分低于对照组（P<0.05）。李慧等[19]对大肠癌行肠造口手术后的患者进行叙事护理干预组较常规护理组减轻抑郁效果显著。李玉梅等[11]和郭晓萍等[21]均采用PHQ-9进行评估，分别干预了4周和2周后，干预组的抑郁评分均低于对照组（P均<0.05）。

图2 6篇文献抑郁状态亚组分析

表1纳入文献的基本特征

表2文献的质量评价

2.3.3 叙事护理对癌症患者生活质量的影响 本次研究中有6篇文献[13，17-20，22]有对生活质量的观察，2篇[18-19]文献数据资料不全（未获得生活质量总分的统计），尚不纳入Meta分析，分别进行描述性分析。对另外4篇[13，17，20，22]文献进行Meta分析，通过异质性检验显示不存在异质性（I2=0%，P=0.54），故采用固定效应模型，结果显示，叙事护理可提升癌症患者的生活质量，合并效应有统计学意义［WMD=1.38，95%CI（1.13，1.63），Z=10.81，P<0.001］（图3），且对4篇文献进行Egger检验，显示发表偏倚不显著（t=1.750，P=0.222）。李宁等[18]对乳腺癌患者开展了一项关于围治疗期的叙事护理的随机对照试验，发现相比对照组，叙事护理可有效提高患者生活质量。李慧等[19]对大肠癌手术患者进行术后干预，也表明叙事护理可提高大肠癌患者术后生活质量。

图3 4篇文献生活质量固定效应模型检验森林图

2.3.4 叙事护理对癌症患者心理痛苦的影响 本次研究中有2篇[4，13]文献有对心理痛苦的观察。通过异质性检验，发现存在明显异质性（I2=79%，P=0.03），故采用随机效应模型进行分析。结果显示，叙事护理可减少癌症患者的心理痛苦，合并效应有统计学意义［WMD=-1.36，95%CI（-2.30，-0.42），Z=2.83，P=0.005］（图4）。由于分析中只包含了2篇文章，发表偏倚检验无意义。

图4 2篇文献心理痛苦随机效应模型检验森林图

2.3.5 叙事护理对癌症患者疼痛的影响 本次研究中有3篇文献[6，16-17]有对疼痛的观察。通过异质性检验，发现存在明显异质性（I2=91%，P=0.001）。采用敏感性分析，逐个去除入选文献计算关联结果。经分析，异质性的来源可能是一篇研究[17]的研究对象为卵巢癌症患者，其余两篇[6，16]均为肺癌患者。故对李旭萍等[17]研究采用描述性分析，另两篇采用固定效应模型进一步进行Meta分析，结果显示异质性为0（I2=0%，P=0.96），说明叙事护理可减少癌症患者的疼痛，合并效应有统计学意义［WMD=-0.81，95%CI（-1.06，-0.57），Z=6.43，P<0.001］，见图5。

图5 2篇文献疼痛固定效应模型检验森林图

3 讨论

本研究纳入了11篇随机对照试验的文献，合计样本量为974例，11篇文献质量等级均为B级，偏倚风险为中度。所有研究均比较了试验组与对照组的年龄、性别等基线资料，结果均显示两组的基线资料具有可比性。1篇研究文中提及随机，但未明确随机分组的方法；1篇文献样本量较少；所有报道都未提及盲法。本研究纳入文献中的结局指标较为集中。

癌症患者普遍存在焦虑心理。本研究结果显示，叙事护理可缓解癌症患者的焦虑心理。叙事护理作为一种心理干预方式，通过故事，让患者可宣泄情感，让倾听者更进一步地了解患者，帮助其重建认知结构，发现自身潜能，增强治疗信心，从而有效减轻患者的焦虑。力晶等[23]将96例乳腺癌静脉化疗患者随机分组，发现接受叙事疗法的患者焦虑的发生率更低、程度更轻。一项纳入了100例晚期癌症患者的研究[24]发现，叙事护理可以在2、4和8周改善焦虑和抑郁评分，且4周的干预后变化最大。而Wise等[25]的RCT选择Ⅲ期或Ⅳ期癌症患者进行研究，叙事护理组用电话采访来引导患者讲述生活和疾病的故事，并通过在线工具支持分享，常规组通过获得社会支持和规划工具等来自我管理，结果显示干预4个月后叙事护理组较常规组心态平和，但对焦虑、抑郁、愤怒等心理改善不显著。抑郁症是癌症患者中最普遍的心理障碍，并对生活质量、治疗依从性和照顾者负担产生负面影响[26]。本研究结果显示，叙事护理可明显缓解癌症患者的抑郁心理。Rodríguez等[26]比较叙事治疗联合依他普仑与常规治疗联合依他普仑对肿瘤患者生活质量和抑郁症状的影响，结果显示两组患者的生活质量有差异，而抑郁症状无差异，可能原因为医院焦虑和抑郁量表（HADS）不是敏感指标。癌症患者普遍存在痛苦心理，尤其是晚期患者[25]。本研究结果显示，叙事护理可缓解癌症患者的心理痛苦。本研究中仅有2篇文献报道了心理痛苦指标，且存在较大异质性，今后需进一步研究叙事护理对癌症患者心理痛苦的影响。

生活质量是与癌症患者密切相关的结局[27]。随着癌症幸存者生存期越来越长，其对生活质量的需求提高，从而对护理提出了更高的要求[28]。本研究结果显示，叙事护理可缓解癌症患者的生活质量。有研究[29]表明，情感表达与关键结局之间有关联，叙事正是一种情感表达方式。叙事正在成为一种有效的健康传播策略，以教育、参与、说服方式激发人们参与促进健康的行为，通过讲故事的方式提供一种自然和舒适的接收信息的方式[30]。在治疗过程中，倾听者帮助患者重建认知结构[13]，以积极应对方式走出困境，提升生活质量。有研究[26]对癌症兼具抑郁症患者进行干预，结果显示，在12周时，叙事治疗可改善患者的整体生活质量。

本研究结果显示，叙事护理可缓解癌症患者的疼痛。由于本研究纳入的文献数量较少，仅有3篇文献报道了疼痛指标，且存在较大的异质性，所以建议多中心、高质量、大样本的研究进一步追踪分析。有研究[24]邀请中位生存期为169.5 d的患者参加访谈，内容为他们对意义、福祉的看法，并回顾身心历程，结果显示叙事干预组与对照组的痛苦测量评分在任何时间点差异均无统计学意义，可能由患者均为晚期带有转移性疾病者或样本量偏少所致。

本研究只检索了国内将叙事护理运用于癌症患者的研究，未纳入国外研究，且部分研究或统计量不一致或该结局指标较少见或结局指标不一致，故未纳入分析。所纳入的11篇文献质量均被评为B级，可能导致最终结果存在一定的偏倚。另外，本研究中癌症患者的肿瘤类别、分期、治疗方式、叙事护理干预的起始时间、干预时间、频率等存在差异，且纳入相关文献数量较少，部分研究样本量较少，因此可能存在一定的临床异质性。

癌症患者普遍存在或多或少的心理负担，生活质量偏低。叙事护理旨在通过引导叙事探求患者的心理问题并进行针对性干预，是一种行之有效的人文性心理干预方法。叙事护理在一定程度上可以改善癌症患者心理状况、疼痛及生活质量，但本研究纳入的文献少，部分分析异质性较强，可能存在一定偏倚，故仍需更多高质量、大样本、多中心的随机对照试验进一步验证结果，为临床实践提供更多循证依据。