血小板/淋巴细胞比值及CAMI-STEMI评分对急性心肌梗死患者心血管不良事件的预测价值

彭中兴，王耀晨，赵艳丽，李公豪，尹德录，王 栋，汤成春，赵云峰

（1.南京医科大学康达学院第一附属医院，徐州医科大学附属连云港医院，连云港 222000；2.南京医科大学康达学院，连云港 222000；3.东南大学附属中大医院，南京 210009）

近年来，随着我国居民物质、文化水平的提高，冠心病的发病率也逐年升高，严重危害居民的健康。尤其以ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）为多，其致死率及伤残率正逐年上升，成为冠心病中的危急重症。部分STEMI患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后仍会出现主要不良心脏事件（major adverse cardiovascular events，MACE），严重降低STEMI患者生活质量。因此，早期预测、识别MACE高危患者十分重要。血小板/淋巴细胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）是新近发现的炎性指标，被认为与机体炎性状态密切相关，可用于预测冠心病患者严重不良心血管事件的发生。2017年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）年会上，Yang等[1]公布了中国心肌梗死注册登记研究-ST段抬高型心肌梗死（China Aute Myocardial Infanction for ST-segment elevation myocardial infarction，CAMI-STEMI）评分，其具有简单实用、不需要抽血检测等特点，且中国CAMISTEMI评分对于STEMI患者住院病死率的预测精度与心肌梗死溶栓治疗临床实验（the thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）评分、全球急性冠状动脉综合征注册（the global registration of acute coronary syndromes events，GRACE）评分可以类比。目前PLR联合CAMI-STEMI评分是否与STEMI患者术后MACE的发生有关及其预测价值鲜有报道，本研究旨在探讨术前PLR及CAMISTEMI评分对STEMI患者术后MACE发生的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选择2016年1月至2019年12月于南京医科大学康达学院第一附属医院心内科就诊并接受PCI治疗的STEMI患者387例作为研究对象，平均年龄68（60～76）岁。STEMI的诊断符合中华医学会心血管病分会2019年急性STEMI诊断和治疗指南[2]。排除标准：1）近期（3个月内）有感染、重大手术、外伤及出血史；2）抗凝和抗血小板治疗禁忌证；3）主动脉夹层、心肌炎、心内膜炎、肥厚性心肌病、硬皮病、严重感染、发热、急性肺栓塞、肺源性心脏病、急性神经系统疾病如卒中、呼吸衰竭、外科心脏手术以及严重的肝、肾功能损伤；4）血液系统疾病、恶性肿瘤；5）临床资料或者冠状动脉造影资料不全者[3]。本研究经南京医科大学康达学院第一附属医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 收集所有患者术前年龄、血细胞分析结果、高血压病史、糖尿病病史、体质量指数（BMI）等基线资料。

1.2.2 MACE标准 所有入组患者出院后均由心血管内科医生通过电话、门诊或再次住院记录进行随访。MACE主要包括全因死亡、靶血管病变重建、随访期间发生的非致死性心肌梗死、需要住院治疗的不稳定型心绞痛和心功能衰竭。随访时间为出院后6个月。

1.2.3 CAMI-STEMI评分[4]根据2017年ESC公布的7个指标进行评分：女性（1分）、前壁梗死（1分）、收缩压≤115 mmHg（2分）、年龄≥70岁（2分）、心率≥100次/min（2分）、Killip分级＞Ⅰ级（2分）、心搏骤停（4分）。

1.2.4 分组 根据入选STEMI患者术后6个月随访结果，将患者分为MACE组和非MACE组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。计量资料不满足正态性时，以P50（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验。多因素分析采用Logistic回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者CAMI-STEMI评分指标比较

根据MACE标准的定义及术后的随访结果，387例STEMI患者中PCI术后发生MACE（MACE组）共96例，占24.8%；非MACE组291例，占75.2%。两组患者在年龄（≥70岁）、收缩压（≤115 mmHg）、心率（≥100次/min）、KilliP分级（＞Ⅰ级）及心搏骤停方面差异均有统计学意义（P均＜0.05），两组患者性别、前壁梗死差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

2.2 两组患者临床资料比较

两组间高血压及糖尿病的比例、BMI、总胆汁酸、间接胆红素（IDB）、肌酐、三酰甘油、总胆固醇及低密度胆固醇（LDL-c）水平差异均无统计学意义（P均＞0.05），MACE组PLR水平高于非MACE组（P＜0.01），且MACE组患者年龄、淋巴细胞计数及CAMI-STEMI评分差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表2。

表1两组患者CAMI-STEMI评分指标比较［例（%）］

表2两组患者临床资料比较

2.3 MACE危险因素的Logistic回归分析

对单因素分析中P＜0.1的年龄、糖尿病病史、肌酐、IDB、PLR、CAMI-STEMI评分等进行多因素Logistic回归分析，结果显示，PLR、CAMI-STEMI评分高、IDB高均是MACE的独立危险因素（P均＜0.05），见表3。

表3 MACE危险因素的Logistic回归分析

2.4 PLR预测MACE的特异度与灵敏度

ROC曲线分析显示，PLR预测急性心肌梗死患者PCI术后MACE的ROC曲线下面积（AUC）为0.704（P＜0.001），95%CI为0.644～0.763。当以PLR的检测截点112.6作为MACE的诊断点时，PLR预测MACE的灵敏度和特异度分别为84.4%和51.9%，见图1。

图1 ROC曲线评价PLR对MACE的预测价值

3 讨论

目前，对STEMI患者PCI术后MACE发生危险因素的研究很多，但简单、有效、经济以及更具中国国情的CAMI-STEMI评分的研究较少，因此，缺乏专门针对中国STEMI或非STEMI（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者的评分系统[5]。而CAMI-STEMI评分作为2017年Yang等[1]在ESC上发布的重要评分系统，主要针对中国心肌梗死注册登记研究STEMI患者，更切合中国实际，且与TIMI评分、GRACE评分结果类似[4]，国内多个研究表明，CAMI-STEMI评分是急性冠脉综合征患者MACE发生率的独立预测因子[4-6]。这与本研究中MACE组CAMI-STEMI评分高于非MACE组的结果相似。对两组患者CAMI-STEMI评分指标分析结果显示，两组患者在年龄（≥70岁）、收缩压（≤115 mmHg）、心率（≥100次/min）、KilliP分级（＞Ⅰ级）及心搏骤停方面差异均有统计学意义，而在性别、前壁心梗方面差异均无统计学意义。

炎性反应在急性心肌梗死发生、发展过程中具有重要作用[7]，高炎性刺激反应可导致急性心肌梗死患者中巨核细胞产生更多的血小板，同时刺激释放出多种炎性因子，例如血小板衍生生长因子、P-选择素等，此过程可加重急性心肌梗死的炎性反应[8]。在急性心肌梗死的致病过程中，淋巴细胞进入缺血再灌注的组织并分泌白细胞介素-10抑制炎性反应，淋巴细胞还会分泌组织因子和基质金属酶-1促进血液凝固反应。有研究[9]表明，血常规检测中淋巴细胞数值与心脏事件的发生呈负相关，所以，PLR作为一个新型的炎性因子标记物，结合了血常规中的血小板与淋巴细胞两种常用指标的特点，对炎性反应的程度更具有预测价值。研究[10]显示，PLR与肿瘤及心血管疾病的不良预后有关，与本项研究发现高PLR水平是术后发生MACE的独立危险因素结果相符。鄢高亮等[11]研究显示，PLR水平越高，冠状动脉血栓负荷越重，更易导致PCI术后支架内血栓形成。本研究结果显示，IDB影响STEMI患者的预后与相关研究结果[12]一致。可能的机制是胆红素是血红素分解代谢的最终产物，血红素氧合酶（heme oxygenase，HO）将血红素分解为胆绿素、亚铁和一氧化碳。胆绿素通过胆绿素还原酶降解为IDB。HO有2个同工型（HO-1和HO-2）。HO-1由多种因素诱导，包括脂多糖、细胞因子，生长因子和缺氧等。急性心血管事件发生后，HO-1被激活，随后导致患者胆红素升高。研究[12]表明，IDB与超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）呈正相关，IDB可能反映了冠状动脉病变的炎性反应，IDB对冠状动脉引起有害影响的机制及其是否能作为冠脉损害的标记物目前还不清楚，需进一步的研究证实。此外，Maimaiti等[13]研究表明，高PLR是急性心肌梗死患者心肌再灌注不足的独立危险因素，高PLR与急性心肌梗死患者PCI术后MACE具有相关性，与本研究结果相似。本研究发现，PLR与STEMI患者MACE的发生具有相关性，且当PLR截点为112.6时对MACE预测的灵敏度和特异度分别为84.4%和51.9%，这对于早期识别STEM患者风险、改善预后、及早干预等各个方面均具有重要意义。

综上所述，PLR升高可作为STEMI患者PCI术后MACE发生的独立危险因素，用于早期识别高危患者，对MACE的发生具有预测价值。