半髋关节置换术与PFNA内固定术治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的效果

李泳高 马俭凡 张昊 罗健波 萧勇钿

不稳定型股骨粗隆间骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）的高发群体为老年人，因粗隆部血运十分丰富，出现骨折不愈合的情况较少，但易出现髋内翻[1]。IFF大都是由于间接的外作用力而诱发，外力直接撞击也可引起IFF，多为粉碎性骨折。老年人群由于存在的骨质疏松情况比较突出，当跌倒或下肢突然扭转都可能会导致骨折，伤后患肢无法站立、行走，髋外侧时常伴有皮下淤血斑[2]。大粗隆部存在压痛、肿胀等症状，远侧骨折部位可能会伴内收畸形[3]。现阶段，临床治疗IFF基本采用手术方案，包括人工关节置换术、多根针钉固定、外固定支架、髓内固定系统及钉板系统等。本研究对比分析半髋关节置换术与防旋型股骨近端髓 内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）内固定治疗不稳定型IFF的临床效果及其对患者术后康复的促进作用，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月-2020年11月台山市人民医院收治的60例不稳定型IFF患者为研究对象。纳入标准：年龄在60岁及以上；新鲜骨折；Evans分型为Ⅲ、Ⅳ型；经实验室检查及影像学检查确诊；临床症状明显；均为单侧骨折。排除标准：合并严重心血管疾病；伴肾脏、肝脏严重病变；既往有严重精神类疾病史；精神状态异常。随机将其分为对照组和研究组，各30例。对照组男女比例为17/13；年龄61～79岁，平均（71.28±5.31）岁；Evans分型：16例Ⅲa型，4例Ⅲb型，10例Ⅳ型[4]；致病因素：27例跌倒损伤，3例车祸损伤。研究组男女比例为19/11；年龄62～77岁，平均（70.84±5.62）岁；Evans分型：17例Ⅲa型，5例Ⅲb型，8例Ⅳ型；致病因素：26例跌倒损伤，4例车祸损伤。两组上述资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究获本院伦理委员会批准，患者对本研究内容知情同意。

1.2 方法

对照组予以PFNA内固定治疗：患者麻醉后仰卧在牵引床上，先纵向进行患侧肢体牵引，将肢体原有长度恢复，继而内旋、内收，对前倾角加以纠正，避免出现牵引过度。C臂机下复位髋关节，做一5 cm纵向切口将臀中、小肌分开，到股骨大粗隆顶点，切口起点为股骨大转子上方7.5 cm。进针点为大粗隆顶，导针插入后扩髓，将PFNA主钉置入，X线透视下在股骨颈打入导针，使导针处在股骨头中下位置，股骨颈中央为侧位，测量旋转刀片长度并打入，锁入尾帽。结合实际需要通过动力或静力方式置入股骨干处锁钉，逐层缝合切口后放置引流管。研究组则采用半髋关节置换术加以治疗：人工半髋关节为双极普通柄，假体为骨水泥型。患者术中保持健侧侧卧体位，于其髋后外侧做手术切口，经阔筋膜肌与臀大肌间充分将髋关节暴露出来，注意保护关节附着筋膜。截骨后将股骨头后大小转子毗邻骨折块去除并实施复位固定，扩髓后结合髓腔情况进行假体选择。通过骨水泥技术实施进一步安装，并结合实际情况调整前倾角，将钢丝收紧并固定。对筋膜、肌腱的起止点予以缝合，逐层缝合手术切口后放置引流管。两组术后常规预防感染，同时监测生命体征、凝血功能，加强对下肢肿胀情况的观察。术后2～3 d将引流管拔除，适时指导患者进行长收缩、髋屈伸、负重行走等锻炼活动。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：详细记录两组手术时间、术中出血量及术后引流量。（2）术后恢复情况：通过St.Michae评分标准对两组术后6个月髋关节功能的实际改善情况加以评估，包括关节活动度及活动能力、疼痛三方面，每项1～5分，综合评分越高表示髋关节功能的改善情况越理想[5]。同时详细记录两组术后关节负重时间（关节完全负重行走时间）及卧床时间并比较。（3）并发症：统计两组术后并发症情况，包括肺部感染、深静脉血栓、泌尿系感染、关节畸形、假体松动并发症，统计其发生率并比较。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，围术期指标等计量资料以（±s）表示，采用t检验，并发症等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

研究组手术时间短于对照组（P<0.05）；两组术中出血量及术后引流量比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml）术后引流量（ml）研究组（n=30） 73.45±8.98 212.24±33.62 78.34±15.71对照组（n=30） 81.17±10.61 196.13±29.73 71.73±13.57 t值 3.042 1.966 1.744 P值 0.004 0.054 0.087

2.2 两组术后恢复情况比较

研究组髋关节功能评分高于对照组，关节负重时间早于对照组，卧床时间短于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组术后恢复情况比较（±s）

表2 两组术后恢复情况比较（±s）

组别 髋关节功能评分（分）关节负重时间（d）卧床时间（d）研究组（n=30） 12.54±0.84 9.44±2.53 3.36±1.71对照组（n=30） 9.74±0.37 27.32±5.26 20.35±4.12 t值 16.708 16.778 20.861 P值 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 两组并发症比较

研究组并发症发生率低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组并发症比较[例（%）]

3 讨论

不稳定型IFF由于以老年患者居多，因此，该类型患者常伴有高血压、心脑血管病等各种基础内科疾病，对较大类型的手术治疗方案往往耐受性较差，在很大程度上增加了治疗风险[6]。同时该类患者骨折多严重并呈碎裂型，实施内固定治疗存在一定难度，且骨折愈合会出现迟缓情况。因此，手术选择要对患者实际情况进行充分评估，如身体的实际承受能力、年龄大小及基础疾病等。临床治疗不稳定型IFF的主要目的是促进患者生活质量改善，并可早期开展全面的功能锻炼，快速有效恢复肢体功能，预防长时间卧床而出现的各种并发症[7]。因此，治疗方案需尽量保证内固定牢固、创伤小，为早期开展功能锻炼提供有利条件，减少并发症。

临床有效治疗股骨干近端骨折的手术选择较多，但大都依靠植入物固定，特别是高龄患者，骨折修复需要较长时间，因此，植入物固定是治疗不稳定型骨折最佳方案[8]。PFNA为髓内植入并采用了防旋固定装置，可发挥更好的稳定性。但有研究指出，虽然高龄股骨近端骨折采用植入物固定治疗有一定效果，但植入物本身所存在的缺点仍然会对康复效果产生不利影响，如固定螺钉、防旋钉所承受剪切力相对比较大，也可能会因此发生骨质切割、畸形愈合等不良情况，甚至还有可能需要对植入物进行翻修[9]。除此之外，不管是采用髓内还是髓外固定方式，都依然会存在粉碎的股骨粗隆，因此，需在骨质一定程度上愈合后方可开展功能锻炼，而患者术后往往需要卧床两周以上，易引发较多术后内科并发症。半髋关节置换术所用装置为人工股骨，将骨折后股骨粗隆去除，可有效预防骨质愈合缓慢而对康复效果所产生的不利影响[10-11]。起初半髋关节装置用于慢性股骨头疾病治疗，近年来逐步在股骨远端急性损伤治疗中受到重视[12-13]。本研究中，通过半髋关节置换术治疗的研究组术中出血量多于对照组，但两组术中出血量及术后引流量比较差异均无统计学意义（P>0.05），都在能够接受范围之内，不会使手术风险增加，而且手术时间更短（P<0.05），进一步降低了麻醉风险。但接受半髋关节置换术治疗的研究组关节负重时间早于对照组，卧床时间短于对照组（P<0.05），围手术期安全性大为增加。另外，观察两组术后并发症发现，研究组并发症发生率低于对照组（P<0.05），说明不稳定型IFF采用半髋关节置换术治疗有助于减少并发症，尤其是可有效规避对预后恢复产生较严重影响的畸形愈合并发症。与此同时，研究组术后髋关节功能评分较对照组高（P<0.05），这与半髋关节置换术后发生的畸形愈合等较严重并发症少密切相关，也有可能与术后患者早期进行下床活动，降低关节周围韧带、肌腱挛缩的可能性有关[14]。但因人工半髋关节所使用的寿命通常为十年左右，对此有研究指出，通常应用半髋关节置换术对不稳定型IFF治疗更适用于70岁以上患者，可最大程度避免人工关节因术后磨损而出现二次置换的风险[15-16]。人工股骨头近年来伴随材料学的发展进步，其耐磨损程度得到了进一步提升，并且老年患者关节活动磨损及负重相对更小，因此，根据实际情况可适当放宽手术年龄。

综上所述，不稳定型IFF采用半髋关节置换术治疗的临床效果优于PFNA内固定术，更有助于促进患者术后恢复，且并发症更少，具有推广价值。