四孔六步法腹膜外前列腺癌根治术经验总结＊

李晓山 刘巍 魏世平

前列腺癌是欧美国家男性泌尿生殖系统肿瘤中发病率最高的恶性肿瘤，我国前列腺癌的发病率逐年增加，有研究报道前列腺癌已成为老年男性患者最常见的泌尿系肿瘤[1-2]。腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的主要手术方式。由于手术机器人尚未普及，大部分医院仍采用腹腔镜前列腺癌根治术。张骞等[3]提出三孔腹腔镜前列腺癌根治术的手术方式，但是此术式中术者右侧手臂需要跨过患者前正中线，操作姿势易疲劳。在此基础上，长江航运总医院自2019年8月-2020年7月采用四孔六步法腹腔镜前列腺癌根治术治疗前列腺癌，现进行回顾性分析，总结经验如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年8月-2020年7月长江航运总医院采用四孔六步法腹膜外前列腺癌根治术治疗15例前列腺癌患者的病历资料进行回顾性分析。纳入标准：前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌且接受腹膜外前列腺癌根治术的患者。排除标准：并发转移灶的患者，其他脏器功能不全、凝血功能障碍、精神障碍疾病；既往有腹部盆腔手术史。年龄52～77岁，平均（64.0±8.2）岁。其中8例因排尿困难来院就诊，入院体检发现前列腺特异性抗原（PSA）升高，前列腺穿刺活检明确为前列腺癌；7例因体检查血PSA检查结果异常升高就诊，进一步穿刺活检确诊为前列腺癌。15例患者中，Gleason评分6分3例，7分6例，8分4例，9分2例。所有患者均完善盆腔MRI平扫+增强检查排除局部侵犯及淋巴结转移，完善胸部CT和全身核素骨扫描排除肺部转移和全身骨转移。所有手术由同一手术医师完成，手术医师每年完成腹腔镜前列腺癌根治术90例左右，手术技巧熟练。

1.2 方法

患者气管插管全身麻醉，仰卧位，臀下垫枕，脐下腹正中线取3 cm纵向切口，横行切开腹直肌前鞘，手指推开腹膜，置入气囊建立腹膜外间隙，置入10 mm Trocar（A孔），缝合切口。连接气腹机并置入30°腹腔镜，直视下于脐下两横指水平腹直肌旁两侧分别建立10 mm Trocar（B孔和C孔），钝性分离腹膜外间隙，于髂前上棘水平左锁骨中线交点处建立5 mm Trocar（D孔）（图1）。术者位于患者左侧，对患者左侧腹部两操作孔进行操作，扶镜者位于患者头侧，助手位于患者右侧，采用腹直肌旁操作孔辅助（例如采用吸引器辅助清理创面，保持术野清晰；采用抓钳提吊精囊等），显示器位于患者脚侧。第一步，分离耻骨后间隙，清理前列腺周围脂肪组织，打开盆底筋膜。打开盆底筋膜时靠近骨盆壁位置剪切，避免引起出血。第二步，缝扎阴茎背深静脉复合体。采用2-0倒刺可吸收缝线，通过尿道外括约肌与前列腺尖部凹陷处进针，缝合阴茎背深静脉复合体3次。待充分游离前列腺其他部位后切断背深静脉复合体，避免出血影响手术视野。第三步，打开膀胱颈和前列腺连接处。通过牵拉导尿管，观察气囊位置变化确定前列腺底部和膀胱颈部交界处，采用钝性分离和锐性分离相结合方式切断膀胱颈前壁及部分尿道前壁。退出导尿管，沿前列腺底部切断膀胱颈后壁。第四步，于膀胱颈后壁5点至7点区间分离组织并游离精囊，沿精囊后方向外侧钝性分离输精管，贴近远心端切断输精管。沿狄氏筋膜分离前列腺和直肠间隙，至前列腺尖部。切断前列腺侧韧带至前列腺尖部。第五步，切断阴茎背深静脉复合体，分离前列腺尖部，充分游离，保留尿道长度，采用剪刀锐性切断尿道。第六步，采用3-0 5/8弧倒刺线缝合尿道和膀胱颈。从6点位置开始，分别向两侧连续缝合膀胱颈及尿道，至12点位置汇合。此时若膀胱颈口较大，可先于5、7点位置缝合膀胱颈口。最后置入F20三腔导尿管，自髂前上棘水平操作孔置入盆腔引流管，脐下切口处取出标本。术后3周拔出导尿管，术后每3个月随访，随访12个月，观察患者尿控情况。

图1 术中Trocar分布情况

2 结果

15例患者均一期完成手术，平均手术时间（162.3±46.2）min；平均失血量（148.4±42.5）ml；无输血、肠管、内脏器官副损伤并发症，无腹腔内及切口感染。术后2例患者切缘阳性。术后随访3个月，10例基本恢复自主控尿；术后随访12个月，15例患者均恢复自主控尿。2例切缘阳性患者予以内分泌抗肿瘤治疗，随访12个月，2例患者无局部复发及远处转移。

3 讨论

前列腺癌的治疗手术方式包括开放前列腺切除术、腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术。随着医疗技术不断进步，目前常采用腹腔镜前列腺癌根治术。与腹腔镜前列腺癌根治术相比，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术在手术时间、住院时间、术中出血量及术后勃起功能恢复等围手术期指标方面具有优势[4]。但是由于机器人辅助腹腔镜手术尚未普及，大部分医疗机构仍采用腹腔镜前列腺癌根治术。腹腔镜前列腺癌根治术分为经腹腔途径和腹膜外途径两种术式。研究表明腹膜外途径手术时间和术后住院时间更短，术后肠道功能恢复更快，因此腹膜外途径腹腔镜手术更有利于患者术后快速康复[5-6]。传统腹腔镜前列腺根治性切除术采用四孔法手术方式，刘茁等[7]提出三孔法前列腺根治性切除术。本研究团队在临床中曾采用三孔法腹腔镜前列腺癌根治术，由于减少一枚操作孔，导致手术难度加大，导致手术时间延长，术中出血量增加。此外，前列腺大小也是影响手术操作和术后并发症的重要因素，三孔法腹腔镜前列腺根治术更适用于小体积前列腺患者[8]。因此，三孔法腹腔镜前列腺根治术对于术者腹腔镜技术要求高、学习曲线长，术者需要达到一定手术数量后方能达到良好的手术效果[9]。本研究团队综合分析后将传统四孔手术中右侧髂前上棘水平操作孔位移至患者左侧髂前上棘水平，治疗15例患者后发现手术时间、术中出血量等指标与文献[10]报道结果一致，术后尿控恢复良好。

本研究团队自2019年开始采用四孔法腹膜外腹腔镜前列腺根治性切除术，总结15例手术经验如下，（1）术者操作更轻松：本研究中采用四孔法，术者位于患者左侧，术者右侧操作手无须跨过患者前正中线，术者操作姿势更轻松。（2）助手辅助提吊组织，更好暴露手术视野：术中助手可辅助提吊精囊、前列腺尖部等，更好暴露手术创面；助手亦可采用吸引器间断清洁手术创面，保持术野清晰。（3）术中增加5 mm Trocar并未增加出血量，对手术时间无明显延长。对于六步法前列腺癌根治术，本研究总结经验如下：（1）术中膀胱前列腺底膀胱颈结合部位置是手术难点之一。切口靠近膀胱导致膀胱颈口过大，不利于进行膀胱尿道吻合；切口靠近前列腺导致术中出血和前列腺组织残留，切缘阳性可能性大。本研究采取术中牵拉尿管、手持器械接触组织判断组织的韧性和硬度，精确定位膀胱颈和前列腺结合部。（2）如何充分暴露膀胱颈后唇及精囊。打开膀胱颈前壁后牵出尿管，助手将尿管提吊，以便于充分显露膀胱颈后唇及其精囊；助手亦可提吊精囊，充分暴露前列腺和直肠间隙。（3）以精囊底部外侧精囊动脉为标识来进行前列腺侧韧带及其包膜两侧处理，尽量进行筋膜内切除，保留完整的神经血管束（NVB），保障术后勃起功能恢复。（4）保留足够长度膜部尿道（通过左右牵拉的形式摆动前列腺的腺体，来显示中间纵向的尿道复合体）。3-0的可吸收倒刺缝线，双针一线进行膀胱颈尿道的重建吻合，此处杜绝使用Hamlock，尽量在无张力下进行吻合。（5）围手术期注意遵循ERAS原则，术前采用弹力袜、早期下床活动促进胃肠蠕动、预防下肢深静脉血栓形成。

本研究中，术后随访3个月，10例患者基本恢复自主控尿；术后随访12个月，15例患者均恢复自主控尿。创新四孔法前列腺根治术后患者尿控恢复良好，与文献[11]研究结果基本一致。为减少术后尿失禁发生率，术后尽快恢复自主尿控，术中靠近前列腺尖部冷刀剪断尿道，增加尿道长度，减少局部热损伤；术中膀胱颈口不可过小，容纳1指大小即可；术中筋膜内切除前列腺，采用Hemlock夹钳夹联合剪刀冷刀切断前列腺侧韧带，减少局部神经损伤，利于术后尿控恢复[12]。前列腺癌根治性切除术后早期尿失禁是常见的并发症，目前研究显示很多因素与术后尿失禁相关，如患者年龄、膜部尿道长度等。但是围手术期盆底肌功能锻炼有利于改善患者术后早期控尿能力，提高患者生活质量[13]。围术期建议患者进行提肛训练改善尿控能力，有利于术后早期恢复自主控尿。

因此，四孔六步法腹膜外前列腺癌根治术治疗前列腺癌是安全可行的，值得临床推广。但是，本研究中手术随访时间短、病例有限，手术远期并发症发生率需要进一步研究探讨。