螺旋式荷包缝合技术在食管癌颈部吻合中的应用

吴笑，钱如林

(河南省胸科医院 胸外科二病区，河南 郑州 450000)

食管癌是我国常见的消化道肿瘤之一。目前，以外科手术为主导的综合治疗是食管癌的最佳治疗方法，随着技术革新及医学科技的进步，食管癌术后生存率逐步上升。同时，随着康复医学相关知识的普及，患者对于术后生存质量的要求相对提高，而食管癌手术需要切除贲门，重建消化道，尤其是胸中上段食管癌患者需要行胃与食管的颈部吻合。由于吻合张力大、操作技术不当等原因，颈部吻合后容易发生吻合口瘘、吻合口狭窄等术后并发症，造成患者恢复期大大延长。因此，探讨合适的吻合方式成为关注的热点。在器械吻合被广泛采用下，应用荷包钳的单荷包吻合法(只缝合食管端)成为主流术式，但依然未能有效降低吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率。基于此，本研究创新性采用食管断端采用螺旋式连续贯穿缝合，以期降低吻合口瘘、吻合口狭窄发生率。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选取2015年12月至2020年12月河南省胸科医院胸外科实施左开胸食管癌根治性手术的96例食管癌患者的临床资料，其中男56例，女40例；年龄36～82岁；食管胸上段癌患者29例，胸中段癌患者67例。其中食管断端螺旋式荷包缝合组作为观察组，入组患者48例，常规荷包钳法作为对照组，入组患者48例，两组基础临床资料差异比较无统计学意义(＞0.05)。见表1。术后病理分期参照2017年第8版AJCC/UICC食管癌TNM分期标准。本研究经河南省胸科医院医学伦理委员会批准(伦理批号：2018080115)，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者基本临床资料比较[n(%)，± s ]

纳入标准：(1)患者术前均行胃镜活检检查证实病理为食管鳞状细胞癌，术前未接受放化疗及其他抗肿瘤治疗，全身检查排除远处转移；(2)术前行颈胸腹部增强CT、上消化道造影、超声心动图及肺功能等检查，部分结合病情增加全身骨显像、PET-CT等辅助检查，经评估均可耐受手术。

排除标准：(1)肿瘤侵及周围重要器官；(2)经评估考虑上纵隔淋巴结转移者；(3)伴有其他恶性肿瘤；(4)合并心肺、肝肾功能不全、活动性感染或自身免疫性疾病。96例患者均接受根治性手术。

1.2 手术方式

所有患者均接受左胸—左颈部两切口食管癌根治术。全身麻醉，双腔气管插管，健侧通气，患者取右侧卧位，左侧胸部第6肋间前外侧切口开胸，打开纵隔胸膜，探查肿瘤位置，游离胸段食管，清扫食管旁、隆突下淋巴结，由主动脉弓后向上钝性分离食管直至胸廓入口水平，不破坏弓上三角胸膜，随后切开膈肌、食管裂孔，探查腹腔，应用超声刀沿胃大弯血管弓外侧游离，注意保护血管弓，清扫腹腔淋巴结，沿大弯侧游离至幽门，松解此处粘连；游离胃小弯，双重结扎后离断胃左动脉，注意勿损伤胃右动脉，胃充分松解后于食管胃交界处离断，应用切割缝合器将胃制成管状。将食管、胃断端应用缝线连接。于左颈部胸锁乳突肌前缘做一切口，清扫颈部淋巴结，将食管及管状胃一并由颈部切口牵出，在食管预定行荷包缝合处下方离断食管，去除肿瘤组织。

观察组：先在食管上残端应用4号缝线行连续螺旋式缝合，形成人工荷包，缝针距食管黏膜边缘约3 mm，针距约5 mm，置入管型吻合器抵订座，收紧缝线并打结固定，将管状胃后壁造口，置入吻合器主件，旋转中心杆于管状胃的最高点穿出，距中心杆约3～4 mm应用4号缝线行浆肌层荷包缝合，共缝约3～4针，收拢缝线后结扎，最后击发吻合器完成吻合，检查吻合口食管、胃切缘完整，留置胃肠减压管和十二指肠营养管。

对照组：距离食管肿瘤上方5～8 cm上荷包钳，穿荷包线，于荷包钳下方食管造口，置入管型吻合器抵订座，收紧荷包线并打结固定，去除远端食管及肿瘤组织，其余步骤同观察组。

1.3 术后管理

重点监测患者体温、胸腔引流量、胃管引流量及性状、血常规、电解质、肠道蠕动通气及切口愈合状况等，胸腔引流量＜200 mL则拔除胸管。术后1～2 d指导患者家属经十二指肠营养管注入流食，并下床活动；术后3～7 d经口流质饮食，视胃肠动力恢复情况、排除吻合口并发症后拔除胃管、十二指肠营养管。若无吻合口并发症，患者术后2个月返院行上消化道造影检查，若术后并发吻合口瘘，则于瘘口愈合后1个月以上行上消化道造影检查，吻合口狭窄患者采用内镜下吻合口扩张，吻合口瘘患者则保留胃管及十二指肠营养管，打开颈部切口，充分清理坏死组织及不洁分泌物，通畅引流并规律清洁换药，待瘘口愈合后行颈部切口二次缝合。

1.4 研究目标

记录并分析比较两组患者的手术相关指标(手术时间、术后住院天数)和术后并发症(肺部感染、心房颤动、胸壁切口愈合不良、喉返神经损伤、吻合口瘘、吻合口狭窄)的发生情况。吻合口狭窄以上消化道造影食管内腔直径小于1 cm作为标准。吻合口瘘的判断标准通常为：(1)沿颈部切口出现红斑，可见唾液性液体、脓液从伤口流出；(2)上消化道造影检查提示造影剂经吻合口渗入纵隔；(3)胸部CT显示吻合口及纵隔内游离的管腔外气体、液体、造影剂或发现吻合口周食管壁缺损；(4)内窥镜检查显示吻合口周黏膜坏死、破溃穿孔。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较

全组患者均顺利完成手术，两组在手术时间、术后住院天数比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较(± s )

2.2 两组术后并发症指标比较

术后共发生颈部吻合口瘘5例，其中观察组2例，对照组3例，吻合口瘘的发生率5.2%，其中观察组4.2%，对照组6.3%，吻合口瘘患者均经保守治疗后治愈出院两组差异比较无统计学意义(＞0.05)。吻合口狭窄27例，其中观察组8例，对照组19例，术后2个月吻合口狭窄的发生率28.1%，其中观察组16.7%，对照组39.6%，两组差异比较具有统计学意义(＞0.05)。术后观察组出现肺部感染5例，心房颤动3例，胸壁切口愈合不良3例，喉返神经损伤0例，对照组出现肺部感染3例，心房颤动1例，胸壁切口愈合不良2例，喉返神经损伤2例，两组进行比较差异无统计学意义(＞0.05)，且患者经治疗后均顺利恢复出院。见表3。

表3 两组术后并发症指标比较[n(%)]

3 讨 论

食管癌目前治疗方式包括外科手术、早期食管癌内镜下治疗、放化疗和免疫生物治疗等，但外科手术仍然是食管癌最有效的治疗手段。在我国，左胸入路目前仍普遍适用于部分胸中、上段食管癌的切除。而术后吻合口狭窄、吻合口瘘、胃食管反流等是影响术后患者生活质量的重要因素。胃与颈段食管吻合时，经过原食管床，符合正常解剖状态。经塑形后管状胃与原食管口径基本一致，胃容积减少，胃排空速度减慢，但食管床可有效控制胃过度扩张，从而减少吻合口张力。制作管状胃时，切除小弯侧胃组织及贲门，使原本供应该区域的血液重新分布，大弯侧胃供血不受影响，保证了吻合口的血运，有利于预防吻合口并发症。但由于食管切除较长、管胃制作不佳、吻合技术欠缺等原因，颈部吻合较胸内吻合更易发生吻合口瘘。术后抗返流屏障破坏，胃食管反流可引起吻合口炎性渗出、肉芽组织增生、瘢痕形成。术中为预防吻合口瘘的发生，对吻合口进行包埋加固，缝线过密，内翻组织过多可造成食管胃黏膜对合不良，从而导致吻合口狭窄。随着消化道吻合器广泛应用于临床，食管癌术后吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率明显降低。同时，吻合器操作不当也是造成术后吻合口瘘的主要原因之一。首先，使用荷包钳钳夹后进行的荷包线缝合仅能穿行部分食管黏膜，牢固性差，剩余食管黏膜回缩可导致吻合口周食管黏膜与胃黏膜对合失败，造成吻合口瘘；另外，吻合口两端组织过厚，吻合间距增大，击发切割不全，推出抵钉座过程中可造成吻合口组织撕脱。吻合口狭窄也是食管癌手术常见的并发症，而术后吻合口瘘正是引起吻合口狭窄的主要因素之一。据报道，发生吻合口瘘的患者，继发吻合口狭窄率可高达75%，究其原因是吻合口在畸形愈合后，瘢痕收缩形成狭窄。本研究分别采用荷包缝合食管端、胃端之后再吻合(食管断端采用螺旋式连续贯穿缝合)，理论上可通过切除多余组织减低吻合间距，避免食管黏膜回缩或撕脱，避免切割不全，降低吻合口瘘发生率。

结果显示，观察组吻合口瘘发生率降低(4.2%)，但吻合口发生率两组差异无统计学意义，考虑该情况与样本量偏小有关。在该研究方法可显著降低食管癌术后吻合口瘘发生率方面，仍需大宗样本或多中心的前瞻性研究进一步证实。另外，该方法通过切除更多的食管、胃组织，避免了环状瘢痕形成，降低了吻合口狭窄率(观察组仅为16.7%)，这也是该项研究初步得到的最显著的成果，因为不论是自然愈合，还是瘘口修复性愈合，瘢痕性狭窄都严重影响患者术后生活质量，增加再就医次数，通过螺旋式缝合食管断端后再吻合，大大降低了吻合口狭窄发生率，提高了患者术后生活质量，减轻了患者的经济负担和精神压力，节约了医疗成本，从初步结论来看，值得临床使用。

综上所述，食管癌术后吻合口瘘/吻合口狭窄是一项世界性医学难题，中国作为食管癌高发病率国家，在食管癌综合治疗方面具有得天独厚的优势，国内外医者也在通过改变吻合方式和包埋方法或尝试内镜下治疗，取得了较好的成果。该项研究采取的方法虽未完全消除吻合口狭窄，但也不失为一种能有效避免食管癌术后吻合口并发症的方法。