眼部热敷贴联合睑板腺按摩与OPT治疗睑板腺功能障碍性干眼的临床疗效比较研究

文 曹郁晨 陈志义

角结膜干燥症（Keratoconjunctivitis Sicca）又称干眼（Dry Eye），是任何原因引起的泪液质和量异常或动力学异常的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，导致眼表组织病变为特征的多种疾病的总称。睑板腺功能障碍（Meibomian Gland Dysfunction,MGD）是一种慢性、弥漫性睑板腺异常，它通常以睑板腺终末导管的阻塞和（或）睑板腺分泌物质或量改变为特征[1]。可引起泪液蒸发过强和泪膜异常，造成眼刺激症状和炎性反应，严重时将导致眼表损伤[2]。MGD是蒸发过强型干眼或脂质缺乏型干眼的最主要的病因[1,3,4]，一项以人群为基础的流行病学调查研究表明，亚洲的MGD患病率为46.2%～69.3%[5～8]而在全球1亿多的干眼患者中，大约65%的患者为蒸发过强性干眼[9]。大多数MGD患者因疾病反复发作，严重影响日常生活及工作。

睑板腺功能障碍的治疗主要包括物理治疗（眼睑热敷或OPT联合睑板腺按摩），药物治疗（抗炎及抗菌药物、人工泪液替代治疗），雄性激素治疗，泪小点栓塞以及中医治疗等[10～18]。单纯人工泪液治疗的疗效并不理想，而眼睑热敷可以使睑板腺的温度高于脂质的溶点以促进脂质的流动，然后通过睑板腺按摩挤压出睑板腺内的分泌物，以促进局部血液循环并减少炎症反应[19]，最后用棉签蘸无刺激性的沐浴液擦洗睑缘、清除睫毛根部油性分泌物、菌落及碎屑[20]。OPT治疗也是睑板腺功能障碍的治疗热点之一，其脉冲光可直接作用于血液中的血红蛋白，使小血管凝固从而阻止炎症到达腺体，同时可以使睑板腺分泌物液化排出，从而使泪膜脂质层恢复至正常水平，最终达到治疗目的[21]。但OPT较高的价格使其在临床上难以广泛使用，而传统的眼睑热敷使用热毛巾或红外光，具有温度控制困难、热量不持久、容易造成眼睑皮肤烫伤等缺点。而眼部热敷贴可以持久释放稳定的热量，克服了传统热敷的缺点。

本临床试验旨在比较眼部热敷贴联合睑板腺按摩与OPT治疗睑板腺功能障碍性干眼的临床疗效，为更好地利用眼部热敷贴治疗睑板腺功能障碍提供临床证据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年9～11月于我院治疗的30例（60眼）干眼症患者为研究对象。随机分为眼部热敷组、OPT治疗组、对照组。其中眼部热敷组中男性4例，女性6例，平均年龄（63.80±6.44）岁，OPT 组中男性4 例，女性6 例，平均年龄（58.10±7.09）岁，对照组中男性4例，女性6例，平均年龄（62.80±6.66）岁。三组一般资料年龄可比较（F=2.040，P＞0.05）。

1.2 诊断标准

参照我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识（2017 年）建议制定。主观症状：干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等。体征：a.睑缘与睑板腺开口异常：睑缘顿圆、增厚、有新生血管、充血、黏膜消失、过度角化、形态不规则；睑板腺开口呈帽冠凸出，有白色角质蛋白堵塞或有黄色分泌物堵塞，更甚者睑板腺管开口消失。b.睑板腺分泌物排出难易程度及数量和（或）质量的改变：观察挤压后是否所有睑板腺均有分泌物排出及排出的分泌物性状。c.睑板腺腺体缺，如：睑板腺炎症持续多年后，睑板腺广泛萎缩。d.泪膜破裂时间（tear break-up time，BUT）检查≤5s。在具有主观症状基础上，同时有a、b、c项中任何1项异常可诊断为MGD，在此基础上具有d 异常可诊断为MGD 性干眼。

1.3 纳入标准

a.符合上述诊断标准；b.年龄18～70周岁；c.性别不限；d.患者具有良好的依从配合性；e.在观察治疗期间没有接受其他治疗；f.签署知情同意书。

1.4 排除标准

a.治疗前4周内有过晒黑或者美黑者，有敏感或过敏症状者，使用过去角质的化妆品者；b.有过带状疱疹、系统性全身红斑狼疮、紫质症病史者；c.在散瞳后，瞳孔没有恢复到正常大小者；d.怀孕及哺乳期妇女；e.眶周有外伤者；f.预治疗区域有皮肤癌或者色素性损伤者；g.合并有严重的高血压、糖尿病以及其他心血管疾病，其他机体重大疾病或系统性疾病者；h.有眼部外伤史或眼部手术史；i.睑缘畸形、倒睫、难治性角膜溃疡、结膜炎、角膜炎、虹膜炎等眼病者。

1.5 眼部热敷贴

眼部热敷贴（上海暖友实业有限公司，型号规格：眼部热敷贴185mm×80mm）产品技术原理是让空气中的氧气与铁粉及水在眼罩内部发生持续的化学反应，释放出稳定的热量。具有稳定、安全、可靠等特点。眼部热敷贴各项技术指标均达到了国家标准和企业标准要求，并由国家食品药品监督管理局上海医疗器械质量监督检验中心出具了合格检验报告 [编号：国医检（设）字ZC2017第259号] 。

1.6 OPT

OPT（Optimal Pulse Technology）全称是优化脉冲光技术，是第6代IPL激光，《中华皮肤科杂志》发表的“强脉冲光临床应用专家共识（2017）”中指出，OPT与传统的IPL激光相比，其能量输出更均匀，安全性高，更有效和可控。本研究使用的仪器为Lumenis公司生产，型号M22，REFGA-0005200CN。

1.7 聚乙二醇滴眼液

聚乙二醇滴眼液（生产单位：ALCON公司，药品批准文号：H20090769，规格5ml）是专为MGD所致干眼而设计,其主要成分为：4g/L聚乙二醇400 和3g/L丙二醇。聚乙二醇滴眼液滴入眼内后亲水性山梨醇会被泪液稀释，羟丙基儿胶（HPGuar）与硼酸盐之间广泛交联，形成网状结构，能令活性润滑剂聚乙二醇和丙二醇滞留，在眼表形成一个凝胶样保护层，重塑健康泪膜，给角膜提供长效润滑和持久保护。

1.8 方法

受试者按照随机表的先后顺序入组治疗，三组的基本治疗方式为：聚乙二醇3次/天。

眼部热敷组：使用眼部热敷贴治疗，20min后由干眼专科护士使用睑板腺夹进行睑板腺按摩，每周1次，共3次。

OPT组：让患者闭上双眼，将遮眼板遮盖患者眼部，使用OPT标准光子治疗头在患者眼眶周围进行治疗。设置OPT治疗滤光片为600nm，能量密度为12～14J/cm2，脉宽35～45ms，频率3Hz，能量可以根据患者感受进行调节，以患者自我感觉轻微疼痛为界。OPT治疗完毕后，由干眼专科护士使用睑板腺夹进行睑板腺按摩1次。

对照组：仅采用聚乙二醇滴眼液治疗。

三组患者于首次治疗后4周后到医院随访。

1.9 疗效评估

1.9.1 眼表疾病指数（OSID问卷）

本研究采用国际干眼工作小组（DEWS）2007年制定国际通用OSDI问卷[3]。问卷包括12个项目，可以评估眼表疾病的症状严重程度、MGD型干眼发生的相关环境因素等。OSDI评分标准如下：0～12（无症状），13～32（轻、中度症状），33～100（严重症状）。1.9.2 泪液分泌试验（SIT）

无表面麻醉的SIT试验，评估副泪腺的基础分泌功能，正常值大于10mm/5min。将试纸置入被测眼下结膜囊的中外1/3交界处，嘱患者轻轻闭眼，5min后取出并测量湿长。

1.9.3 非侵入性泪膜破裂时间（NITBUT）及非侵入性泪河高度测量（NITMH）

应用Keratograph M5型眼表综合分析仪检查NITBUT：采用平均破裂时间用于研究，正常值≥14s，临界值7～13s，异常≤7s。NITMH：仪器分析下睑中央瞳孔区下方泪河高度，正常值≥0.20mm。

1.9.4 睑板腺分泌功能评分（MGYSS）

将睑板腺评估器置于距睑缘1～2mm处轻压，使睑板腺睑脂排出。评分标准：分泌物为液态清亮油脂为3分；黏稠型白色或淡黄色油脂为2分；浓缩的牙膏状油脂为1分；无任何分泌物排出为0分。每次挤压可评价5个连续的睑板腺开口。依次评价下睑的鼻侧、中央及颞侧，共评估15条腺体，据此得到MGYSS，总分0～45分。

1.10 统计分析方法

统计分析与判定均采用SPSS 19.0软件完成。计量资料以“均数±标准差”表示，符合正态分布者采用t检验，不符合正态分布者采用秩转换的非参数检验；三组之间的资料采用方差分析。P＜0.01认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组组间，治疗前OSDI评分、SIT、NITBUT、NITMH、MGYSS评分比较（表1）

应用单因素方差分析，来进行三组治疗前，OSDI 评分、SIT、NITBUT、NITMH、MGYSS评分的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。三组各项数据具有可比性。

2.2 三组组内，治疗前、后OSDI、SIT、NITBUT、NITMH、MGYSS结果比较

应用配对t检验进行统计学分析。

眼部热敷组，治疗前后比较，OSDI（t=13.529，P＜0.01），SIT（t=-11.139，P＜0.01），NITBUT（t=-12.444，P＜0.01），NITMH（t=-12.794，P＜0.01），MGYSS（t=-14.884，P ＜0.01），差异均具有统计学意义。

OPT组，治疗前后比较，OSDI（t=7.643，P＜0.01），SIT（t=-17.085，P＜0.01），NITBUT（t=-15.831，P＜0.01），NITMH（t=-17.934，P＜0.01），MGYSS（t=-7.063，P＜0.01），差异均具有统计学意义。

对照组，治疗前后比较，OSDI（t=6.626，P＜0.01），SIT（t=-14.047，P＜0.01），NITBUT（t=-11.549，P＜0.01），NITMH（t=-12.076，P＜0.01），MGYSS（t=-5.477，P＜0.01），差异均具有统计学意义。

表1

2.3 三组组间，治疗前后OSDI、SIT、NITBUT、NITMH、MGYSS结果差异的比较

应用单因素方差分析进行统计学分析，治疗4周后，眼部热敷贴组及OPT组在OSDI评分上的均与对照组差异具有统计学意义（表2）。

治疗4周后，三组之间在SIT上的差异无统计学意义（表3）。

治疗4 周后，眼部热敷贴组与对照组在NITBUT评分上的差异具有统计学意义。而OPT组与对照组的差异无统计学意义（表4）。

治疗4周后，眼部热敷贴组与OPT组在NITMH上的差异无统计学意义，与对照组的差异具有统计学意义（表5）。

治疗4 周后，眼部热敷贴组与OPT 组在MGYSS评分上均与对照组的差异具有统计学意义（表6）。

表2

表3

表4

表5

表6

2.4 安全性评估

与眼睑热敷或OPT可能有关的不良事件包括眼部干涩、眼睑水肿、眼红、视物模糊等，未经特殊治疗后均可自行消失。试验过程中各组均未发生严重不良事件。

3 讨论

睑板腺由腺体导管和腺泡组成，腺泡分泌的一种油脂和蛋白的混合物，称为睑脂，通过腺体导管往外排出，最终到达睑缘睑板腺开口处。睑脂随着眨眼动作，在泪液表面弥散形成泪膜中的脂质层。其作为泪膜表面的活性剂，构成了一道泪膜屏障，使泪膜的蒸发减慢。当睑板腺功能障碍导致睑脂的质与/或量下降，脂质层的稳定性也随之下降，导致泪膜蒸发加快，维持时间缩短，导致蒸发过强型干眼症状的发生。

眼部热敷可以融化异常粘稠的睑脂来改善睑板腺的功能，促进正常睑脂的分泌，增加泪膜的稳定性，减缓泪膜的蒸发速度，从而改善蒸发过强型干眼的症状[22]。Murakam[23]等通过研究认为将单个睑板腺的腺体加热到40℃可能是最佳的热敷疗法，而不仅仅只是眼睑外皮肤达到此温度。而一项关于眼睑热敷贴与传统热敷毛巾比较的研究显示[24]，眼睑热敷贴治疗4周后，患眼BUT明显延长，角膜荧光染色（CFS）、睑板腺分泌能力及睑板腺分泌物治疗评分均显著降低，明显优于传统热敷毛巾治疗，但SIT改善不明显。

干眼症优化脉冲光（OPT）治疗，是通过强光照射，封闭眼睑周围异常扩张的毛细血管，消除引发睑板腺功能障碍的炎症因子及蠕形螨，降低眼睑细菌载量，同时可恢复睑板腺低氧状态，促进睑板腺上皮细胞分化。其也可直接作用于血液中的血红蛋白，使小血管凝固从而阻止炎症到达腺体，同时可以使睑板腺分泌物液化排出，从而使泪膜脂质层恢复到正常水平，最终达到治疗目的。既往研究显示[25]，经过OPT治疗的患眼泪膜破裂时间与泪河高度均明显增加，且有效缓解了患者睑板腺堵塞情况，患者也并未产生不良的并发症。

本研究中眼部热敷贴组与OPT治疗组均取得了优于单纯人工泪液治疗组的良好疗效。两组患者经过治疗后4周OSDI评分明显下降，说明患者的干眼症状得到缓解。反映泪膜稳定性的NITBUT时间延长，说明治疗后泪膜“质”的提高。反映泪河高度的NITMH升高，说明治疗后泪膜“量”的改善。另外反映睑板腺分泌功能的MGYSS也显著提高，说明治疗有助于睑板腺再通及增加分泌量。本研究中OPT组一次治疗就可以达到眼部热敷贴组多次治疗的疗效，但相对患者而言，治疗费用较贵。而眼部热敷贴组价格低廉，使用方便，患者亦可自行在家使用，2次/天，早晚各1次，每次15min，也可取得良好的效果[24]。

由于本研究的病例数及观察随访时间有限，还需要进一步扩大样本量并进行长期的随访观察。眼部热敷贴治疗及OPT治疗的远期效果孰优孰劣是未来需要观察和研究的方向。

本研究利用眼表疾病指数（OSDI）及眼表分析仪来评价并比较眼部热敷贴及OPT治疗MGD患者的临床疗效，为临床医生给MGD患者的治疗带来更多的选择。o