层级化管理结合正性音乐刺激对重症肺炎机械通气患者谵妄的影响

祝俏枝，林艺如，袁 燚，王 俐

(广州市第十二人民医院 广东广州510620)

因重症肺炎患者病情危重、复杂，治疗难度高、风险大，大多数患者需进入ICU加强监护并接受机械通气治疗[1]。在治疗过程中，患者极易出现多器官功能衰竭等并发症，危及生命安全[2]。而谵妄指患者出现意识、感知、认知功能障碍等情况，一旦发生谵妄可能会造成多言、多动、无意识拔管等医疗意外的发生[3]。在进行机械通气过程中，为防止发生躁动、意外拔管等不良情况，临床采用镇静药物进行镇静、镇痛，然而应用镇静药物是重症肺炎患者发生谵妄的独立危险因素[4]。因此，实施合理的护理干预对重症肺炎机械通气患者具有重要意义。层级化管理是通过培训、人员分配、加强协调等多方面层级管理，规范护理流程，有助于提高护理工作质量[5]。而正性音乐刺激通过播放正性舒缓、动听的音乐，有效改善患者不良情绪[6]。2019年8月1日～2020年8月1日，我们对接受治疗的49例重症肺炎机械通气患者实施层级化管理结合正性音乐刺激护理干预，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期接受治疗的97例重症肺炎机械通气患者作为研究对象。纳入标准：①诊断为重症肺炎患者[7]；②进行机械通气治疗者；③家属了解并同意本研究。排除标准：①处于深度昏迷或听力障碍无法沟通者；②合并精神类疾病者；③合并免疫系统疾病者。将患者随机分为对照组48例和观察组49例。对照组男37例、女11例，年龄49～68(59.62±8.17)岁；病程3～9(5.57±1.63)d；受教育程度：初中及以下15例，高中及以上33例；痰培养结果：革兰阴性菌21例，革兰阳性菌27例。观察组男39例、女10例，年龄48～70(60.18±9.62)岁；病程3～8(5.35±1.47)d；受教育程度：初中及以下18例，高中及以上31例；痰培养结果：革兰阴性菌25例，革兰阳性菌24例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理，遵医嘱给予能量支持、机械通气、多脏器保护治疗，监测患者病情、生命体征、调节呼吸机参数、监督用药等。每日早晨进行日常唤醒试验，并判断患者病情有无异常。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施层级化管理结合正性音乐刺激护理干预，具体内容如下。①层级化管理：a.工作人员安排。根据护理人员工作能力、受教育程度、临床经验设置护理岗位，并对负责插管拔管护理操作人员进行专业培训，在医生或护士长指导下，学习气管插管操作和相应护理方法，并将护理人员分为3个小组，采用8 h轮班制进行轮换，24 h监测患者实际情况，若发现患者生命体征出现异常，及时汇报给值班医生，避免其病情进一步恶化；由组长提前协调具体轮换时间，避免轮换时出现人员离岗现象，确保护理工作有序进行。b.病情护理。观察患者生命体征变化，调整呼吸机工作模式、参数和人机协调情况，配合医生进行呼吸测试评估，为脱机做好准备；根据患者意识状态和活动程度进行病情分级，对无意识或无法进行肢体活动者，护理人员给予被动护理，对患者四肢关节进行被动肢体旋转、屈曲训练，2次/d，每2 h翻身、叩背1次；对意识清醒但肢体活动较弱者，护理人员辅助患者进行床位坐起、下肢自然垂放等活动训练，并鼓励患者自主进行肢体活动训练，训练时间不宜过长，待患者感到疲惫时立即停止训练；对意识清晰且能进行肢体活动者，指导进行肢体锻炼，在病情允许情况下指导患者进行下床活动。c.心理护理。对意识恢复清醒患者采取手势、图片等方法进行沟通，给予心理护理以缓解不良情绪；合理安排家庭成员进行探视，与患者进行沟通、交流或协助锻炼，增强患者治疗信心。②正性音乐刺激：a.正性音乐选择。与家属取得联系，收集患者日常生活中喜欢的音乐，排除过于伤感或劲爆类型的音乐，将收集的愉悦型与舒缓型音乐输入电脑中，为每例患者制订特定曲目。b.音乐刺激。待生命体征基本稳定后，指导患者保持舒适、放松的姿势，在日常训练后或休息阶段应用耳机播放舒缓、动听的正性音乐特定曲目，在此期间进行语言诱导，帮助患者放松心情，音乐控制在20～30 dB，每次20 min，3次/d，可在患者休息时进行。两组均干预2周。

1.3 评价指标 ①比较两组住院期基本情况，包括机械通气时间、一次性脱机成功率及ICU住院时间。②比较两组干预前、干预2周病情和血气分析指标，使用急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)、序贯器官衰竭评分(SOFA)评估两组病情，其中APACHEⅡ包括机械性生理学评分、年龄评分、慢性健康评分3个部分，最高分71分，>15分属于重症患者，分数越高表示患者病情越严重[8]。SOFA包括呼吸、循环等机体各系统评分，最高分为43分，分数越高表示患者器官衰竭程度越高，其预后越差[9]。使用经皮氧分压监测仪TCM400检测两组氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和氧合指数(P/F)。③比较干预2周两组呼吸机相关性肺炎发生率、谵妄发生率及负性情绪情况，谵妄发生使用谵妄评估量表(CAM-ICU)进行评估[10]，评估内容包括患者意识状态改变、注意力障碍、意识水平改变和思维混乱，若表示为前2种阳性和后2种中含一项阳性，则表示患者存在谵妄。采用正性负性情绪量表(PANAS)[11]评估两组负性情绪，仅使用量表中的10项负性情绪评分项，每项采用1～5级评分法，分数越高表示患者负性情绪越严重。

2 结果

2.1 两组住院基本情况比较 见表1。

表1 两组住院基本情况比较

2.2 两组干预前后APACHEⅡ、SOFA评分比较 见表2。

表2 两组干预前后APACHEⅡ、SOFA评分 比较(分，

2.3 两组干预前后PaO2、PaCO2、P/F水平比较 见表3。

表3 两组干预前后PaO2、PaCO2、P/F水平比较

2.4 两组呼吸机相关性肺炎、谵妄、PANAS评分比较 见表4。

表4 两组呼吸机相关性肺炎、谵妄、PANAS评分比较

3 讨论

重症肺炎是肺炎恶化后的极端状态，易造成患者肺功能减低，引起呼吸衰竭症状，并且还会引起体内严重的炎症反应造成多功能脏器损伤，损伤血液、循环等系统，危及患者生命安全，因此，大多数患者需要接受机械通气治疗，改善呼吸状态，避免病情进一步加重[12]。本研究结果显示，观察组机械通气时间、ICU住院时间短于对照组(P<0.05)，一次性脱机成功率高于对照组(P<0.05)；干预后，两组APACHEⅡ、SOFA评分低于干预前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)，说明层级化管理结合正性音乐刺激护理干预能加快患者恢复。其原因可能是在层级化护理管理过程中，通过合理设置插管拔管、输药、监测等相应护理岗位，明确各自护理职责，确保护理工作高效有序进行；实时监测患者病情变化情况，减少异常情况的发生，从而有利于维持生命状态的稳定，加快患者恢复。

因重症肺炎患者病情危重，再加上机械通气治疗期间存在机械声音、电磁辐射严重、灯光刺激等问题，患者易产生无助感、濒死感，表现为抑郁、躁动等不良情绪，使患者治疗配合度降低，从而降低机械通气的治疗效果，导致其呼吸功能无法恢复至正常状态[13]。本研究结果发现，干预后，观察组PaCO2低于对照组(P<0.05)，PaO2、P/F高于对照组(P<0.05)，说明层级化管理结合正性音乐刺激护理干预，能加快患者血氧恢复。其原因可能是通过正性音乐刺激、引导患者进入音乐蕴含的世界，影响患者心理和生理对疼痛的感知，减轻其负性情绪，并合理安排家庭成员进行探视，给予必要的心理护理，增强治愈信心，从而有效提高患者治疗配合度，加快血氧恢复。

在ICU抢救重症肺炎患者过程中，由于存在呼吸衰竭需要行气管插管，且重症患者机体免疫力较低，再加上呼吸道防御机制受破坏，易引发呼吸机相关性肺炎[14]。为防止出现意外拔管情况，大多数患者肢体被动约束或直接实施镇静，患者无法进行语言沟通，使其精神压力增加，易诱发谵妄和负性情绪的产生[15]。本研究结果显示，观察组谵妄、呼吸机相关性肺炎发生率和PANAS评分均低于对照组(P<0.05)，说明层级化管理结合正性音乐刺激护理干预能降低谵妄、呼吸机相关肺炎及负性情绪的发生率。其原因可能是在层级化管理过程中，合理培训、分配插管拔管等护理岗位，提高其气管插管操作水平和护理水平，减轻插管对呼吸道刺激，从而有效避免呼吸机相关性肺炎的发生。而正性音乐刺激通过结合患者病情进行沟通交流和相应心理支持，能有效减少负性情绪的产生；指导或协助患者进行肢体锻炼，避免肢体约束时间过长，在刺激患者肢体感觉的同时，从而有效减少谵妄及负性情绪的产生。

综上所述，对重症肺炎机械通气患者实施层级化管理结合正性音乐刺激护理干预，能有效缩短患者住院时间，加快患者血氧恢复，降低谵妄、呼吸机相关性肺炎及负性情绪的发生率。