预置延长导管辅助逆向微导管通过侧支血管的临床研究

杜大勇，李巍，薛毅，柳杨，江枫，石丽威，李沫言，李运田

慢性完全闭塞病变（CTO）介入手术的成功率低、并发症的发生率高，一直以来被视为冠状动脉（冠脉）介入的“最后堡垒”。采用逆向介入策略能显著提高手术成功率，但逆向微导管通过侧支血管和闭塞段是介入操作中的难点，是手术失败的主要原因之一，成为影响手术成功率的重要临床问题。目前常采用的方法是边支球囊锚定、被动使用延长导管、球囊对侧支血管扩张和更换不同侧支血管等，而这些方法通常会延长手术时间、增加并发症和手术失败的风险。

在临床工作中以桡动脉作为冠脉介入通路之一，因其便于操作、创伤小、术后容易护理以及血管并发症发生率低等优势，成为冠脉介入最常选用的血管，但由于血管细、限用于7F以下导管等原因导致导管支撑力不足，成为桡动脉介入的短板，尤其在经双侧桡动脉入路的逆向介入中更为突出。延长导管是一种能快速交换导管，具有无弯曲度、无创头端、有亲水涂层、管身柔顺等特点，能最大程度的减少血管损伤和其他并发症的风险[1]，深插后可以提供更好的支撑力和增加导管同轴性。本研究旨在观察双侧桡动脉逆向介入中采用逆向指引导管内主动预置延长导管方法对逆向微导管通过侧支血管通过率的影响，评价其有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组本研究为随机对照研究，连续入选从2017年1月至2020年6月就诊于解放军第三O五医院行冠脉造影确诊为CTO病变并行PCI治疗的患者67例。入选标准为采用逆向介入策略以室间隔支为侧支血管、J-CTO评分在3分以上的单支CTO患。排除标准：心功能不全（NYHA）Ⅲ～Ⅳ级，严重肝肾功能异常，严重凝血功能异常和恶性肿瘤患者预期寿命低于1年。根据数字序列随机分为两组：主动预置延长导管组（APE组）32例和未预置延长导管的常规组35例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集①患者基线特征，包括年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症，既往心肌梗塞史、既往冠脉旁路移植术（CABG）及动脉粥样硬化危险因素等；②血管病变和侧支血管特征，包括靶血管、病变特征、J-CTO评分、侧支血管进入角和离去角以及Werner CC分级；③手术相关参数，其中包括手术时间、曝光时间、曝光量、造影剂用量；④操作相关参数，其中包括通过侧支血管使用导丝数量和微导管数量及时间、初次操作成功、二次操作成功及其采用方法（分支球囊锚定、被动延长导管使用以及侧支血管扩张）、手术成功及其采用方法（逆向导丝直接通过、导丝对吻技术、反向CART）、逆向介入失败及其原因（无法通过侧支血管和无法通过闭塞段）；⑤围手术期并发症，其中包括血栓及栓塞、供血血管损伤、侧支血管穿孔、心脏压塞及围手术期死亡。

1.2.2 手术方法本研究所有患者介入治疗均为同一术者（年CTO-PCI手术量100例以上）施行。常规手术器械为6F长头指引导管、导丝（Runthrough NS导丝、Sion blue导丝、Sion black导丝和fielder XT-R导丝）、微导管（150 cm的1.9FATP微导管或1.8FFinecross 微导管）、延长导管（ATP 5 in 6 Expressman延长导管）和球囊（1.25×15 mm，2.0×15 mm）；双侧桡动脉入路；首先行双侧冠脉造影，明确CTO病变特点、侧支血管特征；根据数字序列进行随机分组；常规组在逆向操作时先NS导丝沿逆向指引导管送入供血血管，调整导丝将导丝送入侧支血管近端，跟进逆向微导管后更换为Sion blue导丝、Sion black导丝和Fielder XT-R导丝通过侧支血管，沿导丝逐步跟进微导管，微导管能进入闭塞段远端为逆向微导管通过侧支血管；如无法通过时采取如下方法：①有用的分支血管可进行分支锚定；②无可用分支血管时选择加用延长导管；③仍不能通过时可进行侧支血管1.25×15 mm球囊进行低压力（4～6 atm）扩张，在进行上述处理时必要时可使用Nato法、球囊锚定导丝方法和使用延长导丝的方法完成球囊与微导管更换。APE组在常规操作前逆向指引导管内主动预置延长导管，操作同常规组，不能通过时只采用③的方法。

1.2.3 相关定义CTO病变指冠脉造影显示冠脉完全闭塞，无前向血流，且闭塞时间＞3个月，闭塞时间结合既往造影结果、心肌梗死及心绞痛症状加重时间等估测；病变复杂程度采用J-CTO评分[2]：由曾经尝试过的手术、开口齐头状、病变迂曲、病变长度＞20 mm及钙化病变5项变量组成，分别各自赋予1分，3分以上为复杂CTO；侧支循环分级采用（Werner分级）[3]：CC0级，不连续侧支循环；CC1级，线样连接；CC2级，分支样连接。将侧支血管分为①轻度迂曲：侧支血管较直或较大的平滑弯曲；②中度迂曲：血管迂曲，但无锐角或螺纹状形态；③重度迂曲：呈螺纹状形态。侧支血管进入角＜90°为供血血管近端与侧支血管的夹角＜90°，离去角＜90°是指与受血血管连接部的近端与侧支血管夹角＜90°；操作成功是逆向微导管通过闭塞段病变进入正向指引导管内；初次操作成功是指未采用上述三种方法逆向微导管通过侧支血管，二次操作成功是指可采用任意上述三种方法将微导管通过侧支血管；手术成功定义为CTO血管开通，血管干预后残余狭窄＜30%，远端心肌梗死溶栓治疗试验（TIMI）血流分级3级；围手术期并发症为冠脉血栓及栓塞、供血血管损伤，侧支血管穿孔、心脏压塞以及围手术期死亡；逆向介入失败是指逆向导丝无法通过侧支血管，逆向导丝虽通过侧支血管却无法通过闭塞段。

1.3 统计学分析所有数据均采用SPSS 21.0统计学软件分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，两组间比较采用非参数检验Mann-Whitney U检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较两组患者年龄、性别、吸烟史、高血压病等比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。两组患者中多支血管病变所占比例较多。在APE组心梗患者比例和左室扩大程度略高于常规组，但差异无统计学意义。而在APE组冠脉搭桥比例高于常规组，左室射血分数[（44.1±4.2）% vs.（51.2±4.6）%]低于常规组，差异具有统计学意义（P均＜0.05），表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者靶血管与侧支血管特征比较两组患者CTO评分均在3分以上，而APE组CTO评分[（3.5±0.4）% vs.（3.8±0.5）%]稍高于常规组，但差异无统计学意义。两组患者靶病变、CTO病变特征、Wener分级、迂曲程度、进入角及离去角等构成比例，差异均无统计学意义，P＞0.05，表2。

表2 两组患者靶血管与侧支血管解剖学特征比较

2.3 两组患者手术情况与并发症发生率比较在手术相关参数方面，APE组患者的曝光时间和曝光量均低于常规组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；而手术时间和造影剂用量比常规组明显减少，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在操作相关参数方面与常规组比较，APE组患者的通过侧支血管使用导丝和微导管的数量及通过侧支血管所用时间明显减少，差异具有统计学意义（P＜0.05）；APE组初次操作成功率高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；常规组中患者中使用分支锚定、被动延长导管以及侧支血管球囊扩张比例明显高于APE组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组在正逆向导丝对吻、反向CART、使用IVUS以及手术成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；APE组中逆向介入失败率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在围手术期并发症方面APE组中手术并发症低于常规组，差异无统计学意义，表3。

表3 两组患者手术情况与并发症发生率比较

3 讨论

冠脉慢性闭塞病变介入的方法有正向介入、逆向介入及正向内膜下重回真腔技术（ADR），及其三者之间快速转换的治疗策略[6,7]。在逆向介入之前CTO-PCI的成功率大约60%[5]，随着逆向技术完善、观念更新以及介入器械的改进，CTOPCI介入成功率达到80%左右[4]，在大型心血管病中心个别有经验的术者成功率可达90%以上[7-9]。而手术失败的重要原因是逆向器械通过侧支血管及闭塞段困难，这也是逆向介入的难点和关键点。随着导丝的升级换代，从Sion系列导丝、Fielder XT导丝到Souh 03导丝的使用明显提高逆向导丝通过侧支血管比例[8,9]，然而逆向微导管能否顺利通过侧支血管一直困扰着临床。有研究发现以室间隔支为侧支血管的逆向微导管初次通过率仅为70%[11]，而心外膜侧支血管通过率更低。

目前在逆向介入中常规选用股动脉入路、使用长鞘和7F以上的长头指引导管增加支撑力，当逆向微导管难以通过时常采用办法是“三更换一联合”，而采用上述方法创伤大、血管并发症多见、易损伤冠脉开口及术后护理负荷大，大多数方法都是被动采用、费时费力增加患者医疗费用。随着桡动脉入路开展，创伤小、血管并发症发生率低和术后容易护理，医患易于接受，然而桡动脉介入中指引导管选择受到血管直径限制，支撑力不足的问题限制经桡动脉介入在逆向介入中的广泛使用。近年来随着我中心的逆向介入开展，积累了桡动脉介入丰富经验[9]，本研究以预置延长导管方法来解决逆向微导管通过侧支血管困难为目的，采用随机对照研究，在桡动脉逆向介入中预置延长导管观察其对逆向微导管通过室间隔侧支血管的影响，以操作成功率、手术时间、曝光时间和导丝及微导管数量等作为评价指标。

在预置使用延长导管的逆向介入手术中，除增加指引导管支撑力外，明显改善与冠脉同轴性，导丝操控更加稳定，并不增加缺血和血管损伤风险。本研究发现主动使用延长导管的APE组所用的手术时间、造影剂用量、导丝数量、微导管数量和通过侧支血管时间比常规组显著减少，逆向介入失败率明显低于比常规组，初次操作成功率显著高于常规组，均具有统计学差异，而曝光时间、曝光量和手术并发症发生率不具有统计学差异，但有减少的趋势。本研究常规选用两种类型1.9F ATP和1.8F Finecross微导管，如果无法通过时采用分支球囊锚定、侧支血管扩张和延长导管使用，研究发现在无预置延长导管逆向介入患者中微导管初次通过率50.7%，明显低于其他股动脉应用长鞘的研究结果[4,5]，这与桡动脉入路指引导管支撑力不足有关，而在预置延长导管患者中微导管初次通过率高达90.63%，明显高于其他研究结果，从而证实了预置延长导管可以显著提高微导管通过率，甚至优于单纯以股动脉入路使用长鞘7F以上指引导管的方法。在介入过程中使用分支血管锚定，增加逆向延长导管，能很好提供逆向导管的主动支撑力，增加逆向微导管通过率，而侧支血管低压力扩张能明显改善微导管通过率，但未见明显增加侧支血管受损的风险，同时发现一旦逆向导丝脱出需要重新进入扩张过的侧支血管时导丝更易通过，这一现象由于病例较少未做进一步研究。在操作中术者应避免强力推送和过度旋转，缓慢随心脏跳动逐步送入，即便是当时很难通过时，将逆向指引导管中延长导管深插与血管保持良好同轴性，将微导管顶紧后随着心脏跳动微导管能缓慢通过侧支血管。

在逆向微导管通过侧支血管困难时应用球囊锚定、延长导管来主动增加指引导管支撑力，使用小球囊低压力扩张，增加微导管通过，能显著提高手术成功率，但未见血管损伤等并发症发生，说明这些措施是安全有效的，但由于样本量较小，需进一步进行临床观察验证。尽管这些措施是安全和有效的，如果都是被动的和滞后的应用，它会增加手术操作难度、手术时间及造影剂用量和手术失败的风险，而对于左心功能不全，病变复杂的患者甚是如此。目前尚无一种较能准确预测逆向介入难易程度的评价体系，指导术前器械和介入入路的选择，术中采用的措施与术者的临床经验密切相关，临床实践中需建立上述体系用以指导介入手术，提高手术操作成功率。