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结膜黏膜相关淋巴组织淋巴瘤误诊1例

2022-09-07巩磊李莹肖瑛董嫱

中华实验眼科杂志 2022年8期
关键词:本例结膜炎结膜

巩磊 李莹 肖瑛 董嫱

1山东省妇幼保健院眼科,济南 250000;2北京医学科学院 北京协和医院眼科,北京 100730;3山东大学第二医院眼科,济南 250000;4济南市历下区人民医院眼科,济南 271100

患者,女,20岁,2010—2012年因双眼持续眼红和异物感多次在不同医院就诊,均诊断为变应性结膜炎,用地塞米松、环孢素、普拉洛芬、妥布霉素滴眼液点眼及地塞米松注射液结膜下注射、曲安奈德注射液球周注射,效果不佳且逐渐加重,最终双眼睑、球结膜被覆约1 mm厚的舌形暗红色鱼肉样组织,无出血及渗出(图1)。患者于2013年4月在济南市历下区人民医院眼科经专家会诊建议转诊北京协和医院,5月经北京协和医院、首都医科大学附属北京友谊医院病理科、北京市临床医学研究所淋巴瘤诊断研究中心会诊并行病理检查,可见结膜表面被覆复层上皮,上皮下大量淋巴细胞聚集,细胞小而单一,弥漫分布,核圆形或椭圆形,核仁不明显,核分裂少。免疫组织化学染色可见CD20和CD79a弥漫阳性,CD5阴性,CD3散在阳性(图2)。病理诊断:(眼结膜)非霍奇金黏膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissue,MALT)边缘带B细胞淋巴瘤,建议行局部放射治疗。眼眶CT平扫示双眼眼睑下软组织增厚,最厚处约0.85 cm,双侧基本对称。PET-CT检查结果提示眼睑淋巴瘤,伴氟代脱氧葡萄糖高代谢(眼睑皮肤略增厚,呈片状不均质放射性摄取增高,最高SUV 4.0,以右侧为著),全身检查相关指标正常。2013年7月24日至8月16日患者以结膜B细胞淋巴瘤在山东大学第二附属医院住院接受双眼放射疗法,剂量为DT 3 600 cGy/18 f,每天1次,每周5次,治疗期间眶周照射野皮肤发红,角膜上皮水肿,结膜表面仍覆盖淡红色鱼肉样组织,给予抗生素滴眼液及眼膏点眼。出院时双眼视力0.5,双眼角膜上皮弥漫点状浸润,上下眼睑仍呈现鱼肉状组织,边界不清。给予角膜营养药物局部应用,2周后角膜上皮正常,停用药物。治疗后1个月复诊,双眼视力1.0,角膜透明,上下眼睑肿瘤组织消退,结膜略充血(图3)。出院后1年复诊,双眼未见明显异常,18个月双眼矫正视力0.5,晶状体混浊,行双眼白内障摘出术,术后恢复良好。患者于2018年生育一子,母子均健康,肿瘤未复发,无其他并发症。

图1 治疗前双眼前节裂隙灯显微镜照相 A:上睑结膜 B:下睑结膜 C:内眦泪阜 图2 结膜组织免疫组织化学染色(×100) A:CD79a(+++) B:CD20(+++) C:CD3(±) D:CD5(-) 图3 放射治疗后裂隙灯显微镜照相 A:下睑结膜 B:上睑结膜 C:球结膜

讨论:MALT型淋巴瘤来源于黏膜相关淋巴组织,属于非霍奇金淋巴瘤,是原发于淋巴结外的小B细胞淋巴瘤,发生于眼附属器的MALT型淋巴瘤较少见,也可发生于眶周脂肪结缔组织、泪腺、结膜和眼睑等,导致泪腺肿大、突眼、眼球运动障碍、上睑下垂[1]。MALT型淋巴瘤Ann Arbor分期:侵及1个淋巴结区或1个单一的结外器官或部位为Ⅰ期(病变仅局限在眼部为ⅠE期,眼附属器MALT型淋巴瘤10%~15%病变为同时累及双侧,但我们认为仍属ⅠE期病变);伴区域淋巴结侵犯为Ⅱ期,广泛累及为Ⅳ期[2]。眼附属器MALT型淋巴瘤具有非常惰性的临床过程,死亡率低,预后较好。病理诊断需要结合形态学检查和免疫组织化学染色检查[3]。非霍奇金B细胞淋巴瘤呈弥漫生长,由小至中等大小的淋巴细胞组成,核形不规则,核仁不明显,细胞质丰富。典型的B细胞淋巴瘤免疫组织化学染色显示为CD20及CD79a阳性,CD5及CD3阴性,也有混合少量T细胞的情况,为局部散在CD5及CD3阳性。本病的治疗方法包括手术切除肿瘤组织、放射疗法、化学疗法以及免疫疗法等,均可获得良好的治疗效果。有文献报道手术切除适用于Ann Arbor分期为Ⅰ期的局限性结膜MALT型淋巴瘤[4],但是临床上因为结膜肿瘤常无包膜,形态不规则,手术不能完整切除病灶,还会严重损伤周围组织,出现严重并发症。目前,单纯放射治疗疗法是局部MALT型淋巴瘤的主要治疗手段,耐受性良好且无严重并发症,适用于各期和各种类型的MALT型淋巴瘤。有文献报道放射疗法远期复发率较高,辐射性白内障常见,使用铅制眼罩可降低并发症的发生率[5]。化学疗法多采用RCVP(利妥昔单抗联合环磷酰胺、长春新碱、泼尼松龙)方案,对于临床Ⅰ期伴有危险因素的眼附属器MALT型淋巴瘤疗效明确,尤其适用于晚期疾病患者[6]。

本例患者双眼受累,表现为结膜充血及滤泡形成,逐渐发展为睑、球结膜表面鱼肉样肉芽组织增生,角膜无受累,糖皮质激素治疗有一定效果。患者在长达2年的病程中多次误诊为变应性结膜炎,但患者无明显痒感及结膜囊分泌物,发作无季节性和地域性,变态反应试验均为阴性,糖皮质激素治疗效果短暂,停药后复发并加重,免疫抑制剂治疗无效,均不支持变应性结膜炎诊断;此外,患眼角膜未见异常,且抗生素、抗病毒药物治疗无效,可排除感染性眼表疾病。本病确诊须依据组织病理学检查、细胞形态学和免疫组织化学染色,缺一不可。抗生素和抗炎治疗对本病均无效,本例患者瘤组织仅局限于结膜组织,无周围组织浸润和远处转移,局部放射疗法治疗后4个月结膜覆盖瘤组织逐渐萎缩消退,放射治疗后1个月结膜恢复。本例患者初期表现与结膜炎难以鉴别,但采用结膜炎治疗方法疗效不佳且逐渐加重,提示我们应当考虑结膜MALT型淋巴瘤的可能。本例患者误诊的原因主要在于,尽管单纯结膜MALT型淋巴瘤在临床上并不少见,但多累及多个眼附属器官,单纯发生于结膜组织者罕见;如缺少免疫组织化学染色结果,因眼部反应性淋巴组织增生有时难与淋巴瘤区别,故容易漏诊。

结膜MALT型淋巴瘤早期治疗效果佳,及时确诊具有重要临床意义。考虑到局部放射疗法可导致局部并发症,建议每半年复查1次,至少随访5年。本例患者局部放射治疗后4年双眼晶状体混浊,行双眼白内障摘除术,效果良好。

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