中频电刺激联合康复训练对胸腰段不完全性脊髓损伤患者下肢肌力尿潴留及步态参数的影响

郜 娟， 梁俊豪， 黄 英， 陈罗西

(四川省骨科医院康复科， 四川 成都 610041)

胸腰段不完全性脊髓损伤常多由车祸、高空坠落伤等原因导致，是常见的一种脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)类型，脊髓具有调节反射、控制与行走密切相关的基本动作的功能[1]，因此，SCI患者神经损伤后往往伴随有肌力下降、感觉失灵以及不同程度的平衡障碍，还可伴有排便功能异常，表现为尿潴留等神经源性膀胱症状，未经及时治疗甚至引起患者泌尿系感染、肺部感染、肌肉萎缩等并发症，降低患者生存质量[2]。目前胸腰椎不完全性脊髓损伤患者的常规康复训练主要包括肌力训练、平衡康复锻炼和日常生活能力训练等，伴有NB的患者则多通过制定饮水计划、予以间歇导尿，对患者的下肢肌力和运动功能有一定的积极影响，同时改善尿潴留症状[2]，但对于神经功能的恢复作用局限。中频电刺激是现代康复医学的重要治疗方法，其能通过不同波形、频率的电位对患者肌肉和神经产生刺激，促进神经修复并调节肌肉收缩运动，可以改善SCI患者由于神经损伤导致的膀胱功能和运动功能障碍[3]。本研究采用中频电刺激联合常规康复治疗，分析其对胸腰段不完全性SCI下肢肌力、尿潴留及步态参数的影响，旨在为临床治疗提供有效方案，现作如下报道：

1 资料与方法

1.1基本资料：选取2018年1月至2021年9月我院收治的胸腰段不完全性脊髓损伤患者103例作为研究对象。诊断标准：符合《脊髓神经修复临床治疗指南》[4]中关于胸腰椎不完全性脊髓损伤相关诊断标准：神经平面以下包括最低位的S4～S5保留有部分感觉或运动功能(由临床医师对身体两侧28个关键点使用棉棒丝或安全别针进行检查，两侧或一侧具有针刺觉和轻触觉，压觉及痛觉为保留有部分感觉功能；采用卧位徒手肌力检查对身体两侧的10个关键肌进行检查，两侧或一侧最低关键肌肌力为3级及以上，且其上所有节段关键肌功能正常为5级视为保留部分运动功能)。纳入标准：①符合上述诊断依据且经CT(椎体后缘骨折块向椎管内移位，椎间盘突出压迫骨髓)、MRI(胸腰段脊髓区域呈现低T1信号和高T2信号，早期脊髓萎缩不明显。后可见脊髓腰膨出，T11和T12椎体对应的脊髓矢状径低于7mm)等辅助检查确诊；②非脊髓休克期患者；③存在双下肢运动功能障碍；④知情同意，自愿参与本次研究。排除标准：①胸腰段完全性脊髓损伤患者；②骨折脱位或强直性脊柱炎；③脊髓空洞、肿瘤、脊髓炎等；④格林巴利综合征；⑤认知障碍、意识障碍等患者。103例患者依据简单随机法分为联合组(n=52)与常规组(n=51)。联合组13～79岁，平均(41.93±13.79)岁；男40例，女12例；病程1～6个月，平均(3.24±2.12)个月；美国脊柱损伤协会ASIA分级[5]：C级27例，D级25例。常规组年龄15～79岁，平均年龄(42.45±13.81)岁，男40例，女11例；病程2～6个月，平均(3.72±2.23)个月；ASIA分级：C级23例，D级28例。两组基本资料比较差异无统计学意义，P>0.05。

1.2方法：常规组：采用常规康复训练，予以患者踝关节、膝关节以及髋关节活动度训练，牵拉肌肉肌腱，进行关节的被动活动，每次达到最大活动范围后维持10s，15次/组，每日进行2次；指导患者于进行床上行坐位和卧位训练，利用双肘支撑身体慢慢往下坐，坐起时同样用双手进行支撑负重；协助患者进行日常生活能力训练，指导患者练习吃饭、穿衣、梳洗、排便等，由辅助患者完成逐渐过渡为患者独立完成；行常规作业治疗、体位治疗、关键肌肌力练习、软组织牵拉练习等。对患者进行神经源性膀胱功能训练，包括制定饮食水计划，实施间歇导尿辅助患者排尿，使用Crede手法和Valsalva手法进行诱导排尿训练等，连续治疗12周。联合组：在常规组基础上予以中频电刺激治疗：治疗前先予以膀胱功能训练，用指尖对患者下腹部耻膀胱区轻叩击10～20次，同时嘱患者屏气并保持身体向正前方倾斜，快速呼吸3次，耐受情况下适当延长屏气时间并增加腹压，指导患者再进行一次深呼吸后屏气通过增加的腹压做排尿动作，重复3～5次直至无尿液流出后予以中频电刺激：使用中频治疗康复仪(北京东杰华医医疗器械有限公司，DH-1中频治疗仪)进行治疗，肚脐和耻骨垂直连线之间即为膀胱顶部的下缘，将1组电极片中1个贴于此部位，在患者骶尾关节2～3cm处贴另一个电极；剩余1组的2个电极分别贴于膀胱近顶部的两侧壁，电流量依据患者能够耐受的程度进行调节，感觉减退患者强度以电极区肌肉出现适度的规律收缩为宜，每次20min/次，1次/d，5周/次，强度指数最大不超过50，连续治疗12周。

1.3观察指标：①下肢肌力。按照Lovett肌力0～5级分级[6]分别测定患者治疗前和治疗12周后股四头肌和胫前肌肌力情况，测定方法为患者取仰卧位，测试者将手掌置于被测肌肉上方，嘱患者用力上抬下肢，根据患者耐受情况用手掌对患者肌肉施加一定的阻力：其中0级为完全无肌肉收缩和运动；1级为可见皮肤震颤较轻微，无肌肉收缩活动；2级为肢体可以在床表面进行水平的移动，但无法对抗抗重力抬起；3级为肢体能够克服重力抬离床面但不能抵抗外界阻力；4级为肢体可以抵抗外界的一定阻力，但不能完全抵抗；5级为肢体能正常对抗重力和外界阻力。②尿潴留治疗效果。显效为经治疗后患者可自控尿意且控制时间≥2min，无遗尿或滴尿现象，排尿间隔时间≥2h且膀胱残余尿量小于50mL；有效为患者有尿意时可自行控制1～2min，偶有滴尿或遗尿现象，平均排尿间隔1～2h，膀胱残余尿量50～150mL；无效为无法自控排尿，膀胱残余尿量150～250mL，需借助导尿进行辅助排尿。③步态参数。指导患者穿鞋底带有墨迹的鞋直行于一条10m长的路上，为保证测量结果的准确性，开始行走的2m后快结束的2m并不被记录进结果，记录患者剩下6m行走的时间，步长为测量两足跟前后着地的两点之间的直线距离，取行走6m行走的平均步长；步速为行走的总路程6m/行走6m所用的时间；步频为患者在1min内所行走的步数。记录两组患者治疗前和治疗12周后的步态参数。④生活能力。依据功能独立性评定量表(functional independence measure，FIM)进行评定，FIM包括运动和认知功能两大部分，运动功能总91分涉及自理能力、膀胱和直肠括约肌的控制水平、床椅间转移、行走等，认知功能共35分含交流和社会认知方面，全表总分18～126分，分值越高独立能力越强。

2 结 果

2.1股四头肌和胫前肌肌力情况比较：广义估计方程结果示，两组肌力情况均较前改善，联合组患者肌力改善情况优于常规组(P<0.05)，见表1、2。

表1 两组患者治疗前后肌力情况n(%)

表2 两组治疗前后肌力广义方程比较结果估 算

2.2尿潴留疗效对比：联合组尿潴留治疗的总有效率为94.23%高于常规组80.39%，且联合组疗效等级优于常规组(P<0.05)，见表3。

表3 两组尿潴留治疗效果比较n(%)

2.3两组步态参数比较：治疗前，两组步频、步长和步速参数比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，联合组步态参数治疗前后的差值均较常规组升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组步态参数比较

2.4两组FIM评分比较：治疗前，两组FIM各维度评分无明显差异(P>0.05)，治疗后，联合组FIM各维度治疗前后差值均高于常规组(P<0.05)，见表5。

表5 治疗前后两组FIM评分比较分)

3 讨 论

较早的研究认为中枢神经系统一旦遭受损伤后便难以修复，但随着近年神经学科的发展和进步，相关研究表明，对人的生长发育人类的中枢神经细胞间的连接也是随之不断变化和完善，脊髓损伤后的中枢神经系统结构和功能可通过神经突触连接的改变和神经芽生或解剖学的重建等方式再生和修复，其中不完全性脊髓损伤轴突神经芽的生长可能更为明显[6,7]。由此可见，对胸腰段不完全性脊髓损伤患者及时采取治疗措施，通过脊髓网络的康复或电刺激以激活损伤后的神经纤维，再采取针对受损轴突再生的治疗，有助于实现神经功能的修复，促进患者康复。中频电刺激属于现代康复医学中常见的电疗法，其主要是通过生物电刺激和反馈帮助患者进行功能锻炼，在脑神经功能恢复中的应用广泛，近年也逐渐应用到脊髓损伤患者的康复治疗中。本研究在既往研究基础上更深入的分析了中频电刺激联合常规康复对胸腰段不完全性脊髓损伤患者的肌力和膀胱功能情况以及步态进行了分析，也具有良好的康复治疗效果。

本研究数据显示，采用中频电刺激联合常规康复训练治疗后，联合组患者的下肢关键肌肌力较常规组明显改善，且联合组患者步频、步长和步速也均高于常规组，FIM评分高于常规，说明中频电刺激联合常规治疗可以提高不完全性脊髓损伤患者的下肢肌力，改善步态参数并提高患者的独立生活能力。彭凯等[8]关于中频电刺激疗法联合康复训练对颈肩腰腿痛的相关研究结果报道，采用中频电刺激联合康复训练有助于缓解患者疼痛和肢体运动功能并改善预后，这与本研究的观点一致。分析原因为脊髓损伤后诱发电位在随意肌收缩时缺乏调节，而电刺激可以通过增加额外突触输入，刺激远端细胞体的运动轴突，诱导脊髓诱发运动电位的产生；另外通过电刺激有助于患者体内不可量化的内在状态的激发和表达，有助于帮助患者提升自我感知能力，有意识、科学地控制肌肉收缩，也能够帮助患者实现肌肉的被动训练，防止肌肉萎缩，缓解肌肉的因异常收缩导致的疲劳；通过予以不同强度和频率的电刺激可以帮助提高患者肌肉收缩意识和维持肌肉活动的控制力，因此联合组患者的下肢肌力较常规组组增强[9]。股四头肌和胫前肌力的增加能够为患者的稳定行走提供重要基础，通过肌力的增加有助于提高步态参数，因此，对于胸腰段不完全性脊髓损伤患者进行早期的康复训练配合中频电刺激可以提高中枢神经系统的可塑性和修复能力，促进患者感觉和运动功能的恢复，提高患者独立生活能力。

本研究数据还表明，采用中频电刺激联合常规康复治疗后，联合组患者尿潴留的临床治疗效果和疗效等级情况均优于常规组，说明中频电刺激联合常规康复可以改善胸尿潴留症状，提高膀胱的储尿和排尿功能。分析原因为中频电刺激通过波形、波幅和频率的变化，能够刺激盆腔的神经肌肉产生收缩和振动，提高平滑肌的张力并加强平滑肌的收缩作用，同时电刺激还能对患者骶神经根内对膀胱逼尿肌的副交感神经产生刺激，从而调节逼尿肌、括约肌和盆底肌群的运动功能，帮助患者建立膀胱反射功能，促进患者自主排尿。另外，予以电刺激也有助于增强患者对膀胱容量的自主感知能力，并进一步将信息传递至高级中枢神经，引导患者及时排空膀胱尿液，有效避免尿潴留和尿液反流，减少尿路出现逆行感染的风险，抑制膀胱逼尿肌的异常反射，提高尿道括约肌的收缩能力，避免尿液外渗，提高患者的控尿能力，从而提高膀胱的顺应性和储尿及排空尿液的功能。

综上所述，采用中频电刺激联合常规康复能够提高胸腰段脊髓不完全损伤患者的下肢肌力，改善尿潴留症状和步态参数，有利于患者功能康复并提高患者的独立生活能力。