CYP2C19基因多态性在指导抗血小板药物选择治疗中的意义

赖开生， 靳文勋， 江 慧， 曹玉卓， 梁庆渊， 李方玉

(1.百世诺(北京)医学检验实验室， 北京 昌平区 102206 2.河北省保定脑血管病医院， 河北 保 定 071030)

卒中是人类致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)约占全部卒中的80%，严重威胁人类的生命健康[1]。氯吡格雷是国内外AIS指南中推荐的防治药物，然而约有30%的患者会产生氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)[2]。氯吡格雷是一种前体药物，需经两步代谢转化为活性代谢物[3]，CYP2C19基因在氯吡格雷的两步代谢中发挥关键作用[4]，然而CYP2C19*2和*3功能缺失等位基因携带者服用氯吡格雷后血浆中产生的活性代谢产物水平会显著降低[5]。美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)建议通过CYP2C19基因分型鉴定弱代谢者，并进行替代治疗[6]。然而由于证据不足，临床CYP2C19基因分型暂未正式实行。本文旨在探讨CYP2C19基因分型行PTA术的AIS患者选择抗血小板药物的指导价值，为替格瑞洛疗效与CYP2C19基因型的关系提供研究证据，为临床患者的个性化治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料

1.1.1研究对象：纳入2019年1月至2021年3月首次行PTA术的AIS患者548例为研究对象。纳入标准：AIS符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南诊断标准且经头颅CT或MRI证实的AIS患者；能准确提供病史且出院后能遵医嘱按时服药；发病距住院时间≤24h；接受PTA治疗；能完成临床随访；年龄大于等于40岁；接受CYP2C19基因分型。排除标准：疾病晚期或预期寿命<1年；对氯吡格雷、替格瑞洛、阿司匹林、肝素、造影剂过敏或不耐受；心功能不全者或合并其他心血管疾病如瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病等；肝肾功能重大疾病患者；合并严重感染、免疫、恶性肿瘤、外伤、血液疾病、甲状腺疾病、肺动脉栓塞、神经病变疾病、神经系统感染、脑肿瘤、脑静脉血栓形成、短暂性脑出血发作、脑出血等情况；消化性溃疡未治愈；存在凝血功能障碍或既往有脑出血病史、活动性出血病史等；抗血小板药物忌用者；长期抗凝治疗；自行停用抗血小板药物治疗；入院时主要实验室检查不完善；近期接受过相关治疗者。保定脑血管病医院伦理委员会已批准同意该研究方案，患者或家属均签订知情同意书。

1.1.2资料收集：登记患者年龄、性别等基本信息,确认是否伴有高血压病、糖尿病、脑血管病、家族史、烟酒史以及血脂异常等高危因素。通过我院的HIS系统查询结合电话随访统计入组患者不良终点事件，出血性事件(消化道出血、口腔出血、脑出血等)和呼吸困难。

1.2研究方法

1.2.1CYP2C19基因多态性检测:收集患者的血液样本进行CYP2C19基因型检测，基因型检测实验由百世诺(北京)医学检验实验室完成。CYP2C19基因代谢类型如下所示：快代谢型(normal metabolizer，NM，*1/*1)，中间代谢型(intermediate metabolizer,IM，*1/*2、*1/*3)和慢代谢型(poor metabolizer，PM，*2/*2、*3/*3、*2/*3)[7]。所有入组患者均于PTA术前采集EDTA抗凝静脉血2mL,使用全血核酸提取试剂盒(凯杰，美国)提取基因组DNA,以基因组DNA为模板进行聚合酶链式反应(polymerase chain reaction,PCR)扩增(引物序列：F1 5' TCAAAAGCAGGTATAAGTCT 3'，R1 5' TGAATCACAAATACGCAAG 3'；F2 5' CGTTTCGATTATAAAGATCAGC 3'，R2 5' TCTTTTCCAGATATTCACCCC 3'；F3 5' TAGTTTCTCAAGCCCTTAGCA 3'，R3 5' CACCTTTACCATTTAACCCC 3'；反应条件：94℃ 2min；94℃ 30s，55/57/63℃ 30s，72℃ 30s，35个循环；72℃ 2min)。使用荧光定量PCR仪(ABI 3730XL，美国)通过PCR-荧光探针法检测CYP2C19的基因型。

1.2.2分组及用药方案:根据基因分型结果将患者划分为快代谢组(NM，A组)、中间代谢组(IM,B组)、慢代谢组(PM,C组)。中间代谢组和慢代谢组患者通过随机数字表法进一步划分为B1双倍氯吡格雷治疗组和B2替格瑞洛治疗组以及C1双倍氯吡格雷治疗组和C2替格瑞洛用药组。所有入选患者PTA术后均给予抗血小板治疗，A组双抗方案：术前口服氯吡格雷 300mg+300mg阿司匹林，术后氯吡格雷 75mg qd+阿司匹林 100mg qn；B1和 C1组用药方案：术前口服氯吡格雷300mg+300mg阿司匹林，术后氯吡格雷150mg qd+阿司匹林100mg qn。B2组和C2组双抗方案：术前口服180mg替格瑞洛+300mg阿司匹林，术后替格瑞洛90mg bid+阿司匹林100mg qn，所有患者均持续服药3个月。

1.2.3血小板聚集率的检测和药物反应型定义:在体外通过ADP诱导血小板聚集，光比浊法检测抗血小板药物对血小板抑制作用的程度。血小板聚集抑制率=血小板基线聚集率-用药后血小板聚集率。若30%≤血小板聚集抑制率≤100%，患者为应答型；若10%≤血小板聚集抑制率<30%，患者为半应答型；若0%≤血小板聚集抑制率<10%，则患者为无应答型。

1.2.4随访结果分类:随访时间为3个月，期间记录主要终点事件，次级终点事件，出血事件及呼吸困难。主要终点事件包括卒中(缺血性卒中，出血性卒中，确定型卒中)和全因死亡复合终点事件，次级终点事件为再发缺血性脑卒中和致残事件。出血事件包括致命性出血、大出血和小出血。

2 结 果

2.1CYP2C19基因代谢型分布结果:本研究548例患者，最终有完整随访数据的为525例，有23例患者失访。525例患者根据CYP2C19基因分型结果划分的3种代谢型情况见表1，CYP2C19*2和CYP2C19*3的基因型频率和等位基因频率见表2。

表1 CYP2C19基因型和代谢型分布

表2 等位基因分布频率n(%)

2.2各组基线资料比较:五组患者在年龄，性别，吸烟史，血小板计数等方面的差异均不具有统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 基线资料

2.3各组患者PTA术前术后血小板聚集率比较:PTA术前各组患者间血小板聚集率无显著差异(P>0.05)，每组患者术前与术后7d血小板聚集率均存在显著差异(P<0.05)。术后7d，B1组患者的血小板聚集率显著高于B2组(P<0.05)，C1组患者的血小板聚集率显著高于C2组(P<0.05)，A组和B1组患者间血小板聚集率无显著差异(P>0.05)，A组和B1组血小板聚集率显著低于C1组(P<0.05),见表4。

表4 各组间血小板聚集率比较

2.4各组患者抗血小板药物反应型的比较:应答型和无应答型患者比例在5组间的差异显著(P<0.05)，半应答型患者比例则无显著差异(P>0.05)。B1组应答型患者比例显著低于B2组(P<0.05)，无应答型患者比例显著高于B2组(P<0.05)；应答型和无应答型患者比例在C1组和C2组间均无显著差异(P>0.05),见表5。

表5 各组间患者抗血小板药物反应型比较n(%)

2.5各组终点事件，出血和呼吸困难事件比较:在5组间，除复发缺血性卒中，致命性出血和大出血无显著差异外(P>0.05)，其余事件均存在显著差异(P<0.05)。在中代谢型患者中，B1组次级终点事件和致残事件的发生率显著高于B2组(P<0.05)，而总出血事件，小出血事件和呼吸困难的发生率显著低于B2组(P<0.05)；在慢代谢型患者中，B1组主要终点事件，次级终点事件和致残的发生率显著高于B2组(P<0.05)，见表6。

表6 各组间终点事件出血及呼吸困难事件发生率n(%)

3 讨 论

急性缺血性脑卒中的患者在初次发病后的随后几个月内，复发缺血性脑卒中的风险约为5%至10%。氯吡格雷和阿司匹林联合使用可降低该人群中风和其他主要缺血性事件的风险[8]。既往研究表明在氯吡格雷治疗的缺血性卒中或TIA患者中，CYP2C19功能缺失等位基因携带者比非携带者发生卒中和复合血管事件的风险更高[9]。因此，通过CYP2C19基因分型鉴定氯吡格雷代谢不良急性缺血性脑卒中者并及时选择合适的替换用药对于降低复发缺血性卒中的风险，预防其他缺血性事件并改善预后具有重要的临床意义。THALES试验表明替格瑞洛联合阿司匹林治疗缺血性卒中或短暂性卒中患者与阿司匹林单药治疗相比降低了卒中或死亡的风险[10]。因此，替格瑞洛是氯吡格雷替换用药的一个良好选择。本研究通过对行PTA术的AIS患者进行CYP2C19基因分型，探讨了氯吡格雷-阿司匹林与替格瑞洛-阿司匹林治疗相同代谢型患者的安全性和有效性。

急性冠脉综合征PLATO研究表明替格瑞洛的疗效优于氯吡格雷，而在AIS人群中关于替格瑞洛和氯吡格雷的疗效比较研究则较少。在本研究中，5组患者在基本临床资料方面均无显著差异。PTA术后双倍氯吡格雷治疗的B1组和C1组患者的血小板聚集率显著高于替格瑞洛治疗的B2组和C2组，B组患者对替格瑞洛的反应性高于氯吡格雷，这些结果证明替格瑞洛抑制AIS患者血小板聚集的效果优于氯吡格雷。C组患者对替格瑞洛与氯吡格雷的反应性则无显著差异，可能与慢代谢型患者样本较少有关。此外，标准替格瑞洛给药的B2和C2两组患者在术后血小板聚集率和药物应答型两方面均不存在显著差异(P>0.05)，证明替格瑞洛的疗效不受CYP2C19多态性的影响。PTA术后7dA组和B1组血小板聚集率无显著差异(P>0.05)，C1组血小板聚集率显著高于A组和B1组(P<0.05)，提示中代谢型患者服用双倍氯吡格雷能够达到快代谢型患者每日服用标准氯吡格雷抑制血小板聚集的效果，慢代谢型患者则难以达到快代谢型患者服用标准氯吡格雷的血小板聚集抑制效果。

在AIS患者的治疗中，通过减少复发性缺血性卒中来降低致残率是短期治疗的目标之一，然而患者在服用抗栓药物预防复发性缺血性卒中的同时存在致命性出血和颅内出血的风险。本研究的结果显示，在中代谢型患者中，B2组替格瑞洛治疗的患者致残率和次级终点事件发生率显著低于B1组双倍氯吡格雷治疗的患者。此外，标准替格瑞洛治疗所致的小出血事件(牙龈出血，鼻腔出血，皮肤出血等)显著高于双倍氯吡格雷(P<0.05)，但未增加致命性出血和大出血事件的发生率，呼吸困难的发生率也高于双倍氯吡格雷治疗组，但以轻度呼吸困难，对患者正常生活的影响较小，因此鲜有患者因呼吸困难提出换药要求。因此在出血风险较低的情况下，对于基因检测鉴定为CYP2C19中代谢型并行PTA的AIS患者，建议用替格瑞洛替换双倍氯吡格雷。在慢代谢型患者中，C2组给予标准替格瑞洛治疗的患者发生死亡和卒中的复合性事件，致残和次级终点事件的频率均明显低于C1组双倍氯吡格雷治疗的患者。替格瑞洛引起的小出血，大出血，致命性出血和呼吸困难与双倍氯吡格雷相比均未显著增加，且在慢代谢型的患者中。因此对于CYP2C19慢代谢型并行PTA的AIS患者，建议用替格瑞洛替换双倍氯吡格雷进行治疗，可有效降低死亡和卒中的复合事件，致残和次级终点事件的发生率，改善预后。

我们的研究表明替格瑞洛在预防性AIS患者发生缺血性事件的方面优于氯吡格雷，且不增加致命性出血和大出血风险，对于出血风险较低的CYP2C19中代谢型行PTA术的AIS患者，推荐使用替格瑞洛替代双倍氯吡格雷，对于CYP2C19慢代谢型行PTA术的AIS患者，推荐直接使用替格瑞洛，从而降低患者术后再发脑血管疾病的风险并改善预后，具有重要的临床意义。