实时剪切波弹性成像技术评估维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的临床应用

郝美娜 董鑫 刘雪梅 孙米娜 董小革 姜亦然 左春洁 杨建军

近年来，随着透析技术的发展，维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进（Secondary hyperparathyroidism，SHPT）的发病率也随之显著增加，其为全身性疾病的一种，具有致残性、致死性，可危害多系统，严重影响患者的生活质量。SHPT 的诊断除临床表现外，还需定性及定位检查辅助诊断，临床常用的定性诊断包括全段甲状旁腺激素（iPTH）、血钙（Ca）及血磷（P）。而定位检查包括超声、CT、MRI 以及核素显像等，超声因其简便、可重复、无创、价廉等优势，常作为首选影像学检查。随着超声弹性成像技术（SWE）的发展，已在多个领域开始研究及应用，本研究通过SWE 技术测量维持性血液透析SHPT 患者甲状旁腺弹性值，探讨SWE 评估维持性血液透析患者伴SHPT 的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料选取2019年1月～2021年12月我院肾病科收治的CKD5 期进行维持性血液透析伴SHPT 患者33 例。纳入标准：符合维持性血液透析患者伴SHPT 诊断，血iPTH＞300pg/ml；年龄18～80岁；甲状旁腺超声检查结果显示1 个及以上甲状旁腺；患者自愿参加。排除标准：原发性甲状旁腺功能亢进症者；精神障碍者。患者均无甲状旁腺疾病史及颈部手术史。本研究经我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 记录所有入组患者年龄、性别、肾病史、透析时间等。

1.2.2 临床生化检查 采集所有患者最近一次透析前生化指标，包括血钙（Ca）、血磷（P）、全段甲状旁腺激素（iPTH）。

1.2.3 超声检查 患者仰卧位，充分暴露颈部，扫描范围上下为舌骨至锁骨之间，两侧扫描至颈内动脉，甲状腺左右侧叶后缘、气管、颈总动脉、气管以及颈长肌为重点扫描区域。常规超声检查采用飞利浦EPIQ7 彩超，使用线阵探头，频率为4～15MHz。描述甲状旁腺的位置、大小（长×厚×宽）、数目、边界、内部回声、血流信号及频谱等，并观察甲状旁腺钙化、结节、坏死、血流等情况。超声弹性检查使用法国声科公司Supersonic Imagine Aixplorer 型实时剪切波弹性成像超声诊断仪，L4-15 型线阵探头，频率为4～15MHz。获取病灶清晰的二维图像后，切换至SWE 模式，在探头不施压的情况下，嘱患者屏气，获取图像时应注意图像稳定持续时间在3s 以上，保证获得准确、优质的图像。启动定量分析系统（Q-Box），使用Q-Box Trace 功能用描记笔描记甲状旁腺，系统自动计算得出感兴趣区（Region of interest，ROI），ROI 内色彩应为均匀色彩，测量的弹性模量值包括平均弹性模量值（Emean）、最小弹性模量值（Emin）和最大弹性模量值（Emax）。为减小测量手法对结果的影响而产生的偏差，操作及数值的测量均由同一医师完成。

1.3 统计学方法应用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较应用独立样本t检验，两个变量间相关性分析采用Pearson 检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较本研究中维持性血液透析伴SHPT 患者共33 例，其中男17 例，女16 例，年龄27～73 岁，平均（51.97±12.59）岁，患病平均年限（13.21±5.57）年，透析平均年限（10.00±4.07）年。

2.2 生化指标33 例维持性血液透析伴SHPT 患者平均血钙水平（2.41±0.24）mmol/L，平均血磷水平（1.54±0.61）mmol/L，平均iPTH 水平（479.61±306.39）pg/ml。

2.3 常规超声33 例患者共检出甲状旁腺61 枚，其中上甲状旁腺39 枚（63.93%），下甲状旁腺22枚（36.07%），平均长径（11.21±4.7）mm，平均宽径（6.48±2.59）mm，平均厚径（6.95±2.87）mm。甲状旁腺位置：左侧32 枚（52.46%），其中上内侧4 枚（12.50%），上后侧17 枚（53.13%），上外侧1枚（3.12%），下内侧0 枚，下后方6 枚（18.75%），下外侧0 枚，下下侧4 枚（12.50%）；右侧29 枚（47.54%），其中上内侧1 枚（3.45%），上后侧14枚（48.28%），上外侧2 枚（6.90%），下内侧0 枚，下后方5 枚（17.24%），下外侧2 枚（6.90%），下下侧5 枚（17.24%）。上甲状旁腺39 枚（63.93%），下甲状旁腺22 枚（36.07%）。甲状旁腺边界清晰61枚（100.00%），边界不清晰0 枚。形态规则34 枚（55.74%），不规则27 枚（44.26%）。无血流8 枚（13.11%），少量血流21 枚（34.43%），血流丰富32枚（52.46%）。甲状旁腺血流分布见图1。甲状旁腺血流速度平均（0.32±0.11）m/s，阻力指数（Resistive index，RI）平均（0.54±0.11）。9 枚甲状旁腺内可见单个或多个结节，平均长径（5.67±2.1）mm，平均宽径（4.13±1.37）mm，平均厚径（4.94±1.43）mm，伴钙化3 例，伴坏死3 例。

2.4 超声弹性成像33 例维持性血液透析伴SHPT患者，应用实时剪切波弹性成像技术测得甲状旁腺平均弹性模量值为（9.85±3.95）kPa，最大为（20.33±30.38）kPa，最小为（6.01±3.41）kPa，见图2。

2.5 甲状旁腺弹性模量与生化指标相关性Pearson相关性检验显示，甲状旁腺弹性模量与iPTH 呈正相关（r=0.452，P=0.03）。

3 讨论

实时剪切波弹性成像技术可定量测量生物组织的弹性模量（杨氏模量），是较成熟的弹性成像应用技术。其原理是应用超快速的超声成像技术，实时追踪、捕获剪切波传播路径上各点的位移，经定量分析系统获得甲状旁腺的弹性模量值，同时实时组织弹性成像图通过彩色编码技术即可获取。杨氏模量值大的组织区域在彩色弹性图像上显示为红色，杨氏模量值小的组织区域显示为蓝色，杨氏模量值中等的组织区域则显示为绿色[1]。杨氏模量值的单位为kPa，其计算公式[2]为E=3pc2，其中E为杨氏模量值，p 为组织密度，c 为剪切波速度。从公式可以看出，杨氏模量值的大小可反映剪切波速度的快慢，即组织的软硬。其值越大，则剪切波速度越快，组织的硬度越大。而在不同生物组织中，因其分子结构不同，剪切波传播速度各异，因此可以通过测量不同生物组织的弹性模量值来评估其弹性程度。

本研究纳入33 例患者，共检出61 枚甲状旁腺，其中上甲状旁腺39 枚（63.93%），下甲状旁腺22 枚（36.07%），上甲状旁腺的检出率明显高于下甲状旁腺，与郑华等[3]研究结果不一致，可能与甲状旁腺的位置有关。甲状旁腺位于甲状腺两侧叶后及甲状腺囊间，分为上下极甲状旁腺，其中上极甲状旁腺较稳定，位移发生较少，发生率约为2%；下极甲状旁腺位置变化较大，一般位于甲状腺动脉上方，移位发生率为15%～20%[3～5]。研究中发现上甲状旁腺以上后侧检出率最高（31 枚，50.82%），其次为上内侧、上外侧；下甲状旁腺以下后方（11 枚，18.03%）最高，其次为下下侧、下外侧，而下内侧未检出甲状旁腺。另外，本研究中检出左侧甲状旁腺32 枚（52.46%），右侧甲状旁腺29 枚（47.54%），左侧检出率稍高于右侧。

本研究中发现所有甲状旁腺边界均清晰，形态以规则多见，可能由于甲状旁腺腺体细胞弥漫增多，部分呈小结节状聚集，周围可见包膜形成，有包膜形成后其边界及形态则较为清晰规则[6]。本研究中86.89%的甲状旁腺可见血流信号，以周边包绕为主，与杜文泽等[7]研究一致，其原因为甲状旁腺增生过程中需要形成足够的滋养血管，随着滋养血管的形成，甲状旁腺增大，部分滋养血管充血破裂而使部分增大的甲状旁腺内出现出血坏死。研究中发现甲状旁腺伴钙化3 例，有研究显示，随着钙敏感受体减少且对钙离子敏感度降低，微环境内钙离子等矿物质水平较高，钙化逐渐形成且无法消退，最终形成超声可见的钙化[8]。

有研究表明[9，10]，弹性成像技术较二维彩色多普勒超声及超声造影在诊断甲状旁腺增生中更具优势，且弹性成像技术检出准确度与病理学诊断无差异，高于二维彩色多普勒超声及超声造影。33 例维持性血液透析伴SHPT 患者甲状旁腺平均弹性模量为（9.85±3.95）kPa，与相关研究中甲状旁腺平均杨氏模量值接近[11～13]。本研究显示患者甲状旁腺弹性模量值与iPTH 呈正相关，表明弹性模量值在诊断甲状旁腺功能亢进方面与iPTH 具有一致性，与郑华[3]、孙钰等[14]研究一致。甲状旁腺的弹性模量值可经无创手段检测，更容易被患者接受，便于筛查、复查及随访。

本研究的局限性主要在于存在超声弹性成像的影响因素，如ROI 大小的选择，样本量偏少。在今后研究中需扩大样本量，为SHPT 患者的临床治疗提供更多帮助。

综上所述，通过SWE 技术测量维持性血液透析伴SHPT 患者甲状旁腺弹性值，可以更加简便地无创定量辅助诊断SHPT，具有重要的临床意义。