入院时血钠水平对急性ST段抬高型心肌梗死患者主要不良心血管事件的预测价值

赵海峰

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）主要是由冠状动脉斑块破裂和血栓形成，造成冠状动脉重度狭窄或闭塞而引起的，是严重的心血管事件[1]，甚至可导致患者死亡[2]。目前，经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）是急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者首选的再灌注治疗方案[3]。低钠血症是临床常见的电解质紊乱，也是各种临床疾病严重程度和预后的标志[4]。目前有关低钠血症与急性STEMI 患者的预后研究相对较少，而且结论不一[5～7]。本研究旨在探讨入院时血钠水平对急性STEMI 患者PCI 术后主要不良心血管事件（MACE）的预测价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2019年1月～2020年12月入院并于发病12h 内行PCI 的急性STEMI 患者481 例为研究对象，其中男366 例，平均年龄（55.6±11.6）岁，女115 例，平均年龄（65.5±9.4）岁。根据低钠血症参考标准[8，9]分组，血钠浓度＜135 mmol/L 作为低钠血症组（n=77）；135mmol/L ≤血钠浓度＜150mmol/L 作为血钠正常组（n=404）。STEMI诊断根据第4 版“心肌梗死全球定义”具体标准[10]。排除肿瘤、感染、急性脑卒中、肝硬化、肾病综合征、精神疾患、甲状腺疾病、进食障碍、高钠血症等患者；排除入院时间＜48h 的患者。

1.2 方法患者均行常规18 导联心电图、完善PCI术前相关检查及术前准备并签署知情同意书，所有患者行急诊PCI 术。收集患者年龄、性别、既往史（冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症等病史）、吸烟史及生命体征。入院时均采集患者静脉血，检测N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、WBC 计数、C 反应蛋白（CRP）、血肌酐（Scr）等指标，观察各种药物使用率。PCI 术后24h 内根据Killip 分级评价患者心功能并计算全球急性冠状动脉事件注册（Global registry of acute coronary events，GRACE）风险评分，入院48h 内应用超声心动图测定左室射血分数（LVEF）。入院期间密切监测患者是否出现室性心动过速（VT）、心室纤颤（VF）、高度房室传导阻滞（AVB）、心源性休克（CS）及死亡等不良事件。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验；非正态分布采用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Spearman 进行相关性分析，多因素Logistic 回归分析评价入院时血钠水平与MACE 的关系；通过ROC曲线分析入院时血钠水平对急性STEMI 患者发生MACE 的预测价值。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组的年龄、性别、合并糖尿病、GRACE 评分、LVEF 比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组体重指数，合并冠心病、高血压、高脂血症，吸烟，收缩压，心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组实验室指标及临床用药比较两组的CRP、Scr、NT-proBNP 水平及袢利尿剂和螺内酯使用率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组WBC 计数及β-受体阻滞剂、ACEI/ARB 使用率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者实验室指标及临床用药比较

2.3 两组MACE 发生率比较及低钠血症与MACE相关性分析低钠血症组VT、VF、高度AVB、CS/死亡发生率均明显高于血钠正常组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表3。低钠血症与VT、VF、AVB、CS/死亡的发生均呈正相关（r=0.213，P＜0.001；r=0.153，P=0.001；r=0.279，P＜0.001；r=0.236，P＜0.001）。

表3 两组MACE 发生率比较[n（%）]

2.4 多因素Logistic 回归分析以是否发生MACE为因变量，以年龄、性别、CRP、Scr、NT-proBNP、入院时血钠、LVEF、GRACE 评分、合并糖尿病、袢利尿剂及螺内酯使用率为自变量进行多因素Logistic回归分析显示，入院时血钠水平、GRACE 评分、LVEF 是经PCI 治疗急性STEMI 患者住院期间发生MACE 的独立预测因素，见表4。

表4 多因素Logistic 回归分析

2.5 入院时血钠水平对入院期间发生MACE 的预测价值ROC 曲线分析显示，入院时血钠水平预测MACE 的曲线下面积为0.745（95%CI：0.682～0.808，P＜0.001），最佳截断值为135.5mmol/L，敏感度为62.6%，特异性为81.5%，阳性预测值为42.7%，阴性预测值为89.3%。见图1。

3 讨论

AMI 是急诊科常见危重症之一，病情严重而且凶险[11]。急性STEMI 常见严重并发症有VT、VF、高度AVB、CS 等，这些并发症的发生明显增加了患者院内死亡率[12～14]。

低钠血症作为临床上常见的电解质紊乱，可发生于各种疾病，与患者预后密切相关[15]。目前研究发现，低钠血症常见于AMI 尤其是STEMI 早期，是AMI 患者一个重要的死亡预测因子[16，17]。AMI 发生低钠血症可能的病理、生理机制：AMI 可能导致心输出量下降、有效循环血量下降及应激反应，从而激活机体内神经内分泌调节系统，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统。肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活导致血管紧张素、醛固酮释放增加，血管紧张素Ⅱ增加可致抗利尿激素分泌增加，导致排钠减少、水重吸收增加，出现钠水潴留；细胞膜通透性增加，水和钠的重新分配，导致血清Na+浓度降低。另一方面，AMI 时心肌缺血缺氧，缺血/再灌注后Na+泵损伤，Na+泵活性下降，细胞内Na+浓度增加，影响心肌细胞的收缩和舒张，导致心功能恶化及低钠血症，从而引起恶性循环。

本研究显示，低钠血症在急性STEMI 患者入院时的发生率为16.0%，与国外Choi 等[9]研究一致。与血钠正常组比较，入院时低钠血症组具有年龄偏大、女性偏多、多合并糖尿病、高GRACE 评分、低LVEF、高NT-proBNP 等特点，这些因素可影响患者预后，有报道低钠血症发生率随年龄增加而增高[18]；低钠血症与CS 患者不良预后密切相关[19]；年龄、性别（女性）、心功能是入院期间AMI 患者死亡的独立危险因素[20]；低LVEF、高GRACE 评分、糖尿病是STEMI 患者近期发生MACE 的独立危险因素[7，21，22]。

本研究进一步发现，低钠血症组MACE 的发生率均明显高于血钠正常组，低钠血症与VT、VF、AVB、CS/死亡的发生均呈正相关，多因素Logistic回归分析显示，入院时血钠水平是急性STEMI 患者住院期间MACE 的独立预测因素。杨帆等[7]研究也发现，入院时低钠血症是影响STEMI 患者近期预后的独立危险因素。本研究ROC 曲线分析显示，入院时血钠水平预测MACE 发生的最佳截断值为135.5mmol/L，敏感度为62.6%，特异性为81.5%，阳性预测值为42.7%，阴性预测值为89.3%。预测MACE 发生的最佳截断值也非常接近于低钠血症的定义值（＜135mmol/L），所以，入院时存在低钠血症对MACE 的发生有一定的预测价值。此外，有研究发现，纠正低钠血症可降低AMI 患者死亡率、提高生存率[23]。因此，住院期间低钠血症的及时纠正可能会减少MACE 的发生，降低死亡率，改善预后。

综上所述，入院时低钠血症与MACE 的发生呈正相关，入院时血钠水平是急性STEMI 患者入院期间MACE 的独立预测因素。本研究为回顾性研究，且样本量偏少，存在其他因素对研究结果造成混杂偏倚，以后需要增加样本量、减少混杂因素及多中心进一步研究。