IgG 亚型、PLA2R 及血清抗体检测在特发性膜性肾病诊断中的意义

朱涛，齐长友

（1.商丘医专附属柘城县人民医院检验科；2.商丘医专附属柘城县人民医院肾内科，河南 商丘 476000）

特发性膜性肾病（IMN）是原发性肾小球疾病的一种，在我国的发病率越来越高，最近一个通过对多中心肾穿刺病例回顾性的研究显示， 特发性膜性肾病在全部肾病的比率为23.4%[1]。 目前膜性肾病主要的诊断方式是靠肾病理穿刺活检。 肾小球基底膜弥漫性增厚， 免疫荧光染色下肾小球基底膜免疫复合物沉积， 电镜可见上皮下钉突形成，伴足细胞足突增生融合[2]，是IMN 的主要病理特点。 自2009 年Beck 通过免疫印迹法第一次成功在在特发性膜性肾病患者血清检测到抗PLA2R受体抗体且证实其在IMN 患者血清中有较高的阳性率[3]，越来越多的的研究验证了其在诊断IMN 中有较高的敏感性和特异性[4-6]。 为了研究本地区特发性膜性肾病肾组织IgG 亚型、 肾组织PLA2R 及其血清抗体含量的表达， 我们选取IMN 及其他肾病为研究对象， 并评价他们对IMN 的鉴别诊断价值。

1 对象与方法

1.1 收集2016 年9 月至2018 年5 月经病理证实的特发性膜性肾病患者65 例[女25 例，男40 例，平均年龄（46.5±14.2）]，继发性膜性肾病患者28例[男20 例，女8 例，平均年龄（44.4±12.3 岁）]；其他肾病患者25 例[男16 例， 女9 例， 平均年龄（40.4±10.1 岁）]。 特发性膜性肾病的诊断标准：（1）首先排除继发性膜性肾病，（2）病理诊断符合肾小球基底层大量免疫复合物沉积伴足细胞足突增生融合。 排除标准：患者有自身免疫病史；有乙型、丙型肝炎；有免疫抑制剂应用史等。 所有研究对象均对此知情同意。

1.2 肾组织中PLA2R 抗原检测采用间接荧光法；肾组织IgG 亚型采用直接免疫荧光法检测；ELISA法检测血清抗PLA2R 抗体，本研究参考范围为0~14 RU/mL。

1.3 使用SPSS 17.0 分析软件进行统计学分析，计量资料以均值±标准差表示； 组间比较采用K-W非参数秩和检验，关联性分析采用Sperman 秩相关分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IMN 组、SMN 组及其他肾病组肾组织PLA2R表达阳性率结果，见表1。 IMN 组表达阳性率高于SMN 组及其他肾病组， 组间对比差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 肾组织PLA2R 阳性率在各组所占比例

2.2 IMN 组、SMN 组、 其他肾病组血清抗PLA2R抗体阳性比例 经χ2检验结果显示IMN 组血清PLA2R 抗体阳性比例明显高于SMN 组及其他肾病组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 血清抗PLA2R 抗体阳性率在各组所占比例

2.3 IMN 组与SMN 组、其他肾病组等各相关实验室指标 见表3。

表3 IMN 组与其他肾病组各项肾功能相关指标的比较

2.4 IMN 患者肾组织IgG4 表达 阳性率在最高为93.1%。 且肾组织IgG4 表达与特发性膜性肾病患者肾功能存在一定联系， 差异有统计学意义 （P<0.05）。 见表4。

2.5 对IMN 组血清抗磷脂酶A2 抗体与尿蛋白及血清白蛋白做Sperman 分析 血清抗磷脂酶A2 抗体与白蛋白成负相关（r=-0.500）、与24 h 尿蛋白成正相关（r=0.617）。 见图1。

3 讨论

特发性膜性肾病是原发性肾小球肾炎的主要病理类型之一，以肾病综合征为主要临床表现，并可合并多种并发症，以血栓、栓塞事件最为常见[7]，因此不同患者预后差异很大。 IMN 的诊断方式为肾脏病理活检， 病理以肾小球基底膜弥漫性增厚为特点，但其细胞不增殖[8]。 研究显示免疫球蛋白IgG4 参与IMN 肾小球基底膜的免疫反应，IgG4与PLA2R 抗原可形成IgG4-PLA2R 复合物沉积于肾小球毛细血管襻周围造成肾小球基底膜的破坏， 同时其沉积量的多少与机体的肾功能的受损程度有一定的关联趋势[9-10]。

本结果显示IMN 患者肾组织IgG4 表达阳性率最高；肾组织PLA2R 及血清抗PLA2R 诊断特发性膜性肾病的敏感性为76.92%、70.7%， 特异性为92.5%、94.3%。同时我们还可以看出IMN 患者肾功能同血清抗PLA2R 抗体含量存在一定的关联，血清抗PLA2R 抗体浓度的升高，使患者24 h 尿蛋白排出量增多，提示PLA2R 可能是参与特发性膜性肾病的发病， 与其他研究显示尿蛋白含量较以前降低的患者其血清PLA2R 抗体滴度随之减低[11]具有一致性。

针对有的IMN 患者肾组织及血清不表达PLA2R 及其抗体的现象， 大家一致的意见认为可能是（1）研究对象病情处于稳定期（2）在IMN 患者肾组织中还有其他未发现的自身抗原[12]。 关于抗PLA2R 抗体阴性的IMN 患者新的自身抗原的研究，Tomos 发现另一种针对其肾小球基底膜的自身抗体，他们认为这可能是IMN 第二致病抗原，且在PLA2R 抗体阳性的IMN、SMN 等患者的血清未发现这一抗原， 该抗原通过研究证实为1 型血小板反应蛋白7A 域(THSD7A）[13]。 虽然THSD7A 与PLA2R 结构有所不同， 但也有一些类似的性质，如：肾组织IgG4 亚型抗体均可与两者反应；均可表达于足细胞膜上，致足细胞足突弥漫融合。 既往认为THSD7A 与PLA2R 是两个相对独立致病抗原，THSD7A 仅存在于PLA2R 阴性的IMN 患者，目前也有最新的研究显示个别IMN 患者肾组织存在THSD7A、PLA2R 共同存在，且他们之间无交叉反应，两者共同参与了免疫复合物的形成。 但这类患者的临床特征及发病机制并不清楚，需要进一步研究[14]。

综上所述，肾组织PLA2R、血清抗PLA2R 抗体及THSD7A 的发现， 让我们对IMN 的发病机制有了进一步的了解，IMN 患者血清抗PLA2R 抗体含量升高及在血清抗PLA2R 抗体阴性的IMN 患者血清中检测到THSD7A，为特发性膜性肾病的诊断提供了一个新方法； 血清抗PLA2R 抗体及THSD7A 可能作为一个标志物用于IMN 的诊断并评估患者的预后，但这需多中心的研究予以证实。