新生儿早期基本保健技术对剖宫产术后新生儿的影响

2022-09-06丁志芳李瑞李艳夏云嫱

海军医学杂志 2022年6期

丁志芳，李瑞，李艳，夏云嫱

［作者单位］ 236000 安徽阜阳，阜阳市人民医院产科

世界卫生组织“新生儿早期保健技术（early essential newborn care，EENC）”在2016 年引入中国［1］，2017 年国内临床实施EENC 技术并初步探讨其理论与实践［2-3］。其内容涉及娩后新生儿立即擦干、母乳喂养促进策略和早期母婴接触等。经世界卫生组织预测，在新生儿娩后3 d 内，运用EENC技术，最少能够降低22% 的新生儿死亡率［4］。无论何种分娩方式均被EENC 指南推荐应用EENC 技术，并在国内部分医院进行试点。但当前国内大部分医院仍运用常规新生儿保健技术，关于剖宫产术后新生儿EENC 技术的研究较少。目前关于剖宫产术人群是否实施EENC 技术仍存在疑虑。本研究重在分析在母婴同室的情况下，EENC 技术对剖宫产术后新生儿状态的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2020 年3-6 月阜阳市人民医院产科剖宫产产妇102 例。纳入标准：（1）单胎、孕37～41 周，剖宫产分娩；（2）无精神类疾病及沟通障碍，可配合护理程序；（3）精神状态良好，能完成研究。排除标准：（1）剖宫产术中出现子痫等事件；（2）因机体因素需全身麻醉患者；（3）新生儿Apgar 评分＜7 分；（4）产妇存在转院意向。采取便利抽样法分为研究组51 例和对照组51 例，其中7 例患者因个人原因退出研究，所以最终纳入试验的患者为95 例，其中研究组为47 例，对照组为48 例，2 组患者一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 研究组与对照组剖宫产产妇一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组对照组实施产科常规护理，在产妇娩出新生儿，并在剪断脐带、清理呼吸道后，迅速擦拭身体至全干，测量新生儿长度及体重，仅与产妇贴面即可。注重保护产妇隐私，避免房间出现空气对流，关闭门窗，环境温度保持25～28 ℃，规避母婴体温迅速降低。

1.2.2 研究组实施母婴同室EENC 技术，术前：（1）成立以护士长为首的“母婴EENC 技术实施团队”，其中包括8 名护士和2 名医师。实施前进行培训，培训内容包括：①EENC技术的基本流程、相关文献及优势；②根据院内产妇剖宫产的实际情况来制定实际的EENC 技术具体实施流程；③职责划分，护士为EENC 技术第1 实施者并全程辅助完成护理程序，医生和麻醉师参与母婴状态评估。（2）健康教育：在孕期和待产过程中，向孕产妇及其家属宣教实施EENC 的内容、优点和注意事项，使孕产妇及其家属能够理解、接受和配合开展EENC；告知孕产妇在手术前更换干净衣物，保持皮肤清洁卫生；在实施EENC 过程中，指导产妇及其家属注意手卫生，接触新生儿前规范洗手；指导母乳喂养，讲解新生儿护理的内容和注意事项；教会产妇及家属识别早期新生儿危险征象，如有异常，及时通知值班人员。术中：产妇在接受术前禁食、麻醉等一系列剖宫产辅助措施，成功娩出胎儿且医生确认胎儿无异常后，要在娩出胎儿5 s 内，立即擦拭新生儿身体直至擦干，所有擦干动作需要30 s 内结束。1～3 min后无菌操作下完成脐带结扎。术后：（1）产妇及新生儿立即转移到母婴室，持续进行90 min 母婴皮肤接触，取新生儿俯卧位放置在产妇胸前，使新生儿全身皮肤与母亲皮肤接触，新生儿头偏向一侧，责任护士辅助托扶新生儿保证安全。另一名护士对新生儿体温、脉搏进行持续监测。母婴皮肤接触完成后，要对婴儿进行体格检查并注射维生素K1。在新生儿出现流口水、舌头舔等现象后，责任护士辅助指导产妇完成初次母乳喂养。（2）脐部护理：脐带断端常规暴露并保持清洁干燥。（3）眼部护理：用生理盐水棉球擦拭后涂红霉素眼膏。

1.3 评价指标

1.3.1 新生儿观察项目新生儿进入母婴室后，护理人员辅助新生儿完成初次母乳，哺乳状态选择母乳喂养评估量表（infant breast feeding assessment tool，IBFAT），评价新生儿首次哺乳行为。此量表是1988 年Matthews［5］研制，主要为产科使用，此量表包括4 项维度：扎根能力（主动吮吸）、哺乳意愿、固定（正确吮吸前所需时间）、吮吸类型，每项维度满分3 分，总满分12 分。分数较高，则标志母乳喂养状态佳。目前暂无关于此量表效度及信度检验，此量表在本研究中Cronbach’s=0.838。

1.3.2 行为状态采取美国临床医生Brazelton，研究的新生儿行为评分法（brazelton neonatal assessmenr scale，BNAS），将新生儿睡眠情况分成：深度睡眠、浅睡眠、瞌睡、安静醒来、活动醒来和啼哭醒来，分数越低说明新生儿状态越安静。此量表为临床常用量表，国外学者评定其信度为0.9［6］，本研究此量表信度为0.86。

1.4 评价方法

1.4.1 BNAS 评定护理人员于出生1、2 及3 d（护理结束后1 h 后）进行评定。护理人员用秒表对新生儿60 s 内的情况进行监督检测，将新生儿最明显的行为状态做细致记录。1.4.2 体温护理人员于返回病室后分别在30、60、90 min时测量新生儿腋下温度。低温度［7］（体温35.5～36.4 ℃）出现≥1 次即纳入异常例数。

1.4.3 体重护理人员于出生即刻及出生1、2、3 d（早晨8 点）测量新生儿体重。

1.5 统计学处理

采用SPSS 23.0 处理研究数据，对符合正态分布的计量资料采用±s 表示，并应用独立样本t检验，对于未满足正态分布的计量资料用四分位数及中位数表示，并采取秩和检验分析组间数据。计数资料采取百分比（%）显示，比较采用卡方检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 新生儿IBFAT 量表评分结果比较

研究组新生儿在扎根能力、哺乳意愿及总分都高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 研究组与对照组新生儿IBFAT 评分结果比较［分，M（Q1，Q3）］

2.2 新生儿返回病房90 min 内体温变化比较

研究组新生儿在返回病房后体温均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 研究组与对照组新生儿返回病房90 min 内体温变化比较（℃，±s）

组别研究组对照组t 值P 值例数47 48 30 min 36.40±0.14 36.19±0.15-6.729＜0.01 60 min 36.70±0.12 36.40±0.15-16.415＜0.01 90 min 37.09±0.14 36.60±0.16-22.148＜0.01

2.3 新生儿行为状态评分比较

研究组新生儿出生3 d 内的行为状态评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 研究组与对照组新生儿行为状态评分比较（分，±s）

组别研究组对照组t 值P 值例数47 48出生1 d 3.68±1.13 4.56±0.88-4.267＜0.01出生2 d 3.51±0.81 4.53±1.23-4.777＜0.01出生3 d 3.38±1.02 4.72±1.25-5.741＜0.01

2.4 新生儿出生3 d 体重比较

研究组和对照组新生儿出生3 d 体重对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 研究组与对照组新生儿出生3 d 体重比较（g，±s）

组别研究组对照组t 值P 值例数47 48出生即刻3 321.14±321.43 3 251.23±331.23 1.049 0.297出生1 d 3 227.20±412.92 3 253.49±411.23-0.312 0.756出生2 d 3 171.49±421.21 3 143.34±384.23 0.342 0.733出生3 d 3 129.76±411.26 3 123.31±402.39 0.078 0.938

2.5 新生儿脐部感染发生情况比较

研究组和对照组新生儿脐部感染发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

表6 研究组与对照组新生儿脐部感染发生情况比较［例（%）］

2.6 新生儿脐带脱落时间比较

研究组新生儿脐带脱落时间短与于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表7。

表7 研究组与对照组新生儿脐带脱落时间比较（d，±s）

组别研究组对照组t 值P 值例数47 48脱落时间10.32±3.77 15.04±5.39-4.94＜0.01

2.7 2 组新生儿眼部感染发生情况比较

研究组新生儿眼部感染发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表8。

表8 研究组与对照组新生儿眼部感染发生情况比较［例（%）］

3 讨论

3.1 EENC 技术可改善母乳喂养状态

Costa 等［8］研究显示，新生儿娩出后20～40 min 会发生第1 次的觅食反射行为，目前常规产科护理母婴接触时间较短，部分新生儿尚未开始吮吸，母婴皮肤接触就已经结束。在剖宫产结束后实施母婴同室新生儿保健技术，母婴90 min长时间接触有利于新生儿适应宫外环境，并以本能的生理反应寻找乳头完成第一次吮吸。新生儿持续吸吮产妇乳房45 min，可以促进母体乳房分泌母乳。新生儿尽早完成初次吮吸，能够缩短早期喂养时间［9］。临床研究显示，新生儿出现觅食的最佳时间段为新生儿出生2 h 内，究其原因可能是新生儿对产妇皮肤温度、触摸、气味等刺激反应敏感度较高有关［10］。因为剖宫产手术操作等环节限制，剖宫产新生儿首次母乳喂养时间常常较晚，但在本研究中，研究组新生儿吸吮反射启动时间、觅食反射时间少于对照组，并且研究结果显示，研究组IBFAT 量表中扎根能力维度、哺乳意愿维度及总分都高于对照组。说明母婴同室新生儿保健技术使得母乳喂养状况更佳理想化。

3.2 ENNC 技术可改善新生儿行为状态

文献研究显示，新生儿行为状态可以通过袋鼠式护理得到改善，可作为母婴情感交流的枢纽［11］。袋鼠式护理又称为皮肤接触护理，皮肤接触护理又为ENNC 技术的重要组成部分，故本研究以新生儿行为状态为观察指标。本研究结果显示，研究组新生儿出世3 d 内的行为状态维度评分均低于对照组。说明母婴同室ENNC 技术能够平稳新生儿生理状态，减少哭闹频次，生理状态平稳对新生儿的发展和成长有促进作用。在实施母婴同室ENNC 技术时，产妇皮肤接触、产妇抱紧新生儿、气味及温度均带给新生儿安全感。与杨丽媛等［12］研究结果相一致。

3.3 ENNC 技术有利于新生儿体温稳定

子宫内温度为37.5～37.9 ℃，母婴室温度为25.0～28.0 ℃。剖宫产新生儿失去自然分娩第2 产程产生的热量，直接接受房间温度，温差较大。当人体温度高于环境温度时，大部分体热会经对流等方式流失，就会造成新生儿体温降低。针对剖宫产新生儿，在回到母婴同室内进行90 min持续不间断的皮肤接触，产妇皮肤温度等同于一个恒温箱，能够满足新生儿温度需要，减少新生儿皮肤散热，在脐带停止搏动后进行断脐处理对规避新生儿低体温发生率有积极作用［13-15］。本研究显示，研究组新生儿返回病房后30、60、90 min 的体温均高于对照组。说明接受ENNC 技术的新生儿与传统婴儿床的新生儿相比较体温指标更稳定。与谢佳佳等［16］研究结果一致。史明霞等［17］研究认为，90 min 的皮肤接触可刺激皮肤多感官神经，包括触觉、味道等，可以促进催产素的分泌，使产妇胸部温度变高，从而进一步使得新生儿体温上升。同时温度提升有利于新生儿血管扩张，对新生儿正常体温的维持有促进作用，使产妇作为新生儿保暖的天然屏障。