甲状旁腺全切除加自体前臂移植术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症的疗效分析

曹素娟，刘书政，袁步奇，袁培乐，赵松鹤

［作者单位］ 510317 广东 广州，南方医科大学附属花都医院

继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyper⁃parathyroidism，SHPT）是终末期肾脏病——尿毒症患者的常见并发症之一［1-4］，主要表现为甲状旁腺增生并异常分泌甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），从而引起钙磷代谢紊乱、骨骼病变、血管及软组织钙化等进行性加重［5］。对于临床、药物治疗失败的病例，2009 年改善全球肾脏病预后组织（Kid⁃ney Disease：Improving Globol Outcomes，KDIGO）指南建议行甲状旁腺切除术。甲状旁腺全切除加自体前臂移植术（total parathyoidectomy with autoteans⁃plantation，tPTX+AT）治疗SHPT 是近年来逐渐被临床认可的手术方式［6-7］。其治疗效果文献报道不多，且不同医院报道差异较大，分别将短期、远期疗效进行评估的文献报道较少。2016 年10 月南方医科大学附属花都医院普外科与医院肾病中心合作开展了该项手术，至2018 年4 月共完成28 例手术，并有完整随访结果，最长随访时间18 个月，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016 年10 月至2018 年4 月由南方医科大学附属花都医院肾病中心转至普外科行tPTX+AT 的SHPT 患者共28 例作为研究对象，年龄21～75 岁,平均年龄50 岁，均为透析患者，其中血液透析18 例，腹膜透析7 例，腹透转血透3 例，平均透析龄72 个月。

1.2 手术指征

参考美国肾脏病预后质量倡议（Kidney Disease Outcome Quality initiative，K/DOQI）指南，将手术适应证定义为：（1）iPTH 水平长期维持在>800 pg/ml；（2）有高钙和（或）高磷血症；（3）对药物治疗抵抗。相对适应证：（1）临床症状明显（剧烈骨痛、严重的异位软组织钙化、钙化防御、X 线显示严重骨吸收或纤维囊性骨病）；（2）影像学检查证明有肿大增生的甲状旁腺（超声显示至少有一个直径>0.5 cm 的低回声团、彩色多普勒显示血流丰富）。禁忌证：（1）心肺功能不能耐受全身麻醉；（2）严重贫血或严重凝血功能异常。

1.3 方法

1.3.1 术前处置 术前一周开始口服维生素D；血液透析患者术前3 d 充分透析，腹膜透析患者继续行持续非卧床腹膜透析方案，术前血钾＜5.5 mmol/L。所有患者均行血常规、肝肾功能、电解质、iPTH、甲状腺激素五项、心电图、心脏彩超、甲状腺及甲状旁腺彩超等常规术前检查。

1.3.2 手术方法 行甲状腺手术时体位：肩下垫圆枕，颈过伸仰卧位；在胸骨切迹上一横指处沿颈部皮纹做5 cm 横切口，切开皮肤、皮下、颈阔肌，在其深面游离皮瓣并用丝线悬吊皮瓣，切开颈白线达甲状腺外科被膜，将颈前肌拉向两侧，显露甲状腺。先探查甲状腺以排除甲状腺肿瘤，一般先行左侧甲状旁腺切除。将左侧甲状腺的静脉结扎后再将甲状腺翻向内侧，解剖喉返神经以防止术中误伤。下甲状旁腺大部分位于甲状腺下极外下方的甲状腺下动脉周围，且增生的甲状旁腺有时紧贴喉返神经，切除时需注意避免误伤神经。上甲状旁腺通常位于喉返神经入喉处，手术时需要将甲状腺向内、向上翻起仔细寻找并切除；同样方法将右侧上、下甲状旁腺切除，切除的甲状旁腺均经术中冰冻病理确认。选取其中一个体积最小、切开后外观相对正常且经病理证实为弥漫性增生的甲状旁腺，将其切成1 mm×1 mm×1 mm 小块，取15～20 个小块种植于非内瘘前臂肌肉组织中，缝合皮下、皮肤，完成移植手术。手术完毕，颈部常规留置负压引流管，逐层缝合完成颈部手术。

1.3.3 术后处置 术后常规监测生命体征，床头备气管切开包，观察手术切口引流量和颜色及患者有无呼吸困难、声音嘶哑、肢体抽搐等症状；术后2 h、24 h、1 周、1 个月检测血清iPTH、血钙、血磷、碱性磷酸酶水平，之后每个月复查1 次，3 个月后根据病情至少每3 个月复查1 次。

1.3.4 术后补钙 所有患者术后即予10%葡萄糖100 ml+10% 葡萄糖酸钙60 ml 静脉点滴，每6 h 给1 次药，每4～6 h 监测血钙1 次，并根据检验结果调整补钙量，术后第1 天患者进食后同时增加骨化三醇0.5µg/d，后逐渐减少静脉补钙，予口服补钙+骨化三醇+高钙透析液透析，使血钙维持在正常水平。

1.3.5 观察指标及疗效评估 手术成功率定义为术后2 h 血清iPTH 水平下降率>术前50%，术后复发定义为手术成功后iPTH 水平再次升高>600 pg/ml 且伴有骨痛、皮肤瘙痒等症状。按时间分为短期疗效（2 h～6 个月）、远期疗效（>6 个月），分析iPTH、血磷、血钙、碱性磷酸酶指标变化情况，记录骨痛、肌力、皮肤瘙痒等各项临床症状。

1.4 统计学处理

利用SPSS 20.0 统计软件包对所得数据分析处理，采用方差分析、独立样本t检验方法计算。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

28 例患者均接受开放手术治疗，手术方式均为甲状旁腺全切除加自体前臂移植术（tPTX+AT），所有患者手术过程顺利，27 例成功，1 例失败，成功率为96.4%。无围手术期死亡病例，无切口出血、感染等并发症，所有患者7～10 d 出院。2 例患者术后出现声音低钝、轻度嘶哑表现，考虑为喉返神经水肿或挫伤引起，给予营养神经、消肿等治疗，2 个月后声音均恢复正常。1 例患者术中冰冻病理报告为甲状腺癌，术后经常规病理诊断为甲状旁腺癌。随访手术成功的27 例患者中，2 例复发，复发率为7.4%（2/27）。

2.2 临床疗效

手术成功的患者术后骨痛、皮肤瘙痒等症状立即减轻或消失，肌力增加，1 例术前坐轮椅患者术后第1 天就能自行下地行走。未见病例术后因严重低钙发生肢体麻木、抽搐等症状；不宁腿、失眠等症状在1 个月后逐渐消失，短期效果显著；远期随访患者营养状况得到改善，骨骼畸形患者未再持续加重，骨痛、皮肤瘙痒、肌无力、不宁腿等症状持续改善。

2.3 术后检验指标

28 例手术1 例失败，其余27 例均有短期随访资料，20 例同时有远期随访资料；1 例在短期随访时间内复发，iPTH 最大值为867 pg/ml，1 例在长期随访时间内复发，iPTH 最大值为1 037 pg/ml，但骨痛、皮肤瘙痒、肌无力、不宁腿等症状与手术前相比有所缓解。术前、术后不同时间检验指标对比见表1。与术前相比，术后2 h、1 周、1 个月、6 个月、>6 个月的iPTH、血钙、血磷指标均显著下降，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。碱性磷酸酶在术后>6 个月的病例随访中与术前相比显著下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 患者手术前后不同时间的血生化指标（±s）

表1 患者手术前后不同时间的血生化指标（±s）

注：与术前比较aP＜0.05，bP＜0.01；iPTH 为甲状旁腺激素，最高测定上限为1 889.4 pg/ml，超过者按1 889.4 pg/ml 计算，ALP 为碱性磷酸酶

时间术前术后2 h术后1 周术后1 个月术后6 个月术后>6 个月ALP（IU/L）384.98±275.66 376.50±361.25 730.39±474.79 490.53±442.73 402.17±394.99 130.46±90.19a例数27 27 27 24 21 20 iPTH（pg/ml）1 786.2±195.20 136.0±153.80b 194.1±363.62b 122.5±205.76b 135.6±177.19b 148.2±171.91b Ca（mmol/L）2.36±0.19 2.21±0.33 2.01±0.43b 2.22±0.51 2.16±0.32b 2.26±0.19 P（mmol/L）2.27±0.62 1.75±0.60a 0.91±0.19b 0.92±0.47b 1.09±0.32b 1.27±0.53b Mg（mmol/L）1.00±0.16 0.90±0.08a 0.90±0.11a 1.00±0.18 0.95±0.13 1.04±0.19

3 讨论

慢性肾脏病高发病率和高死亡率已经成为重要的公共卫生问题，而慢性肾脏病的进展所带来的各种并发症也严重影响患者的生存质量［8-9］。慢性肾功能衰竭所致的钙磷代谢紊乱强烈刺激甲状旁腺细胞增生，大量分泌iPTH 引起SHPT。在我国终末期肾衰患者中合并SHPT 的发病率高达40%～80%［10］。SHPT 在初期首选内科治疗，随着疾病的进展，弥漫性增生的甲状旁腺转变为结节样增生的甲状旁腺后，体积会逐渐变大，不再受血钙浓度和骨化三醇控制，高度自主分泌大量PTH，造成骨骼、造血、神经及心血管等多系统损坏，并对活性维生素D治疗产生抵抗，从而使内科治疗失败。对内科治疗失败的SHPT，国内外文献和CKD⁃MBD 指南［11］建议尽早行甲状旁腺切除术。手术方法包括［4,12-13］：甲状旁腺次全切除（sPTX）、甲状旁腺全切除（tPTX）及甲状旁腺全切除加自体移植术（tPTX+AT）。sPTX 由于没有完全切除所有甲状旁腺，残余的甲状旁腺容易出现术后复发现象，而且复发后颈部再次手术比较困难，所以目前国内应用该术式逐渐减少。tPTX由于将所有甲状旁腺都切除，术后如果不能及时补充钙剂及骨化三醇，容易出现持续性低钙血症和无动力性骨病，故该术式在国内也呈减少趋势。美国和日本的临床指南［14-15］建议行tPTX+AT，该术式既能有效缓解症状，又能避免术后持续的低钙血症及术后永久性甲状旁腺功能减退；若移植的甲状旁腺组织术后增生再次导致SHPT，在局麻下即可切除增生的甲状旁腺组织，手术简单、风险小。目前该术式被国内外大多数学者接受。本研究中28 例患者均采用tPTX+AT，27 例成功，成功率达96.4%。术后无死亡病例，无切口出血、感染等严重并发症，2 例患者出现一过性声音嘶哑、低钝，考虑为喉返神经水肿所致，经营养神经、消肿等治疗，2 个月后声音均恢复正常。

关于tPTX+AT 成功的标准目前没有统一的定义，马进等［16］认为手术结束后立即检测iPTH 水平，首次测得iPTH≤150 pg/ml 为手术成功；姚力等［17］将手术成功率定义为iPTH 下降水平>术前的50%。本研究27 例中有9 例术后2 h 测得iPTH>150 pg/ml，其中4 例（4/9）术后1 d 再次测得iPTH＜150 pg/ml，5 例在术后1 周测得iPTH＜150 pg/ml，且9 例在后期随访中iPTH 一直维持在较低水平，证明手术后立即测得的iPTH 值无法准确反映手术效果，可能血液中尚存未代谢掉的iPTH，故认为以术后立即测得iPTH≤150 pg/ml 的结果作为标准来评判手术是否成功欠妥。因此，采用了术后iPTH 下降水平>术前的50%作为手术成功标准，结合短期及远期随访结果，认为较准确地反映了手术疗效。本研究手术失败1 例（1/28），原因为该患者在3 年前曾因右侧甲状腺肿瘤在外院行右侧甲状腺叶切除，本次手术发现右侧甲状腺区域空虚，经探查未发现右侧甲状旁腺，术中仅切除了左侧增生较大的2 枚甲状旁腺，术后测得iPTH 水平较术前无明显下降，继续予骨化三醇0.5µg/d 治疗，患者骨痛、皮肤瘙痒、肌无力、不宁腿等症状与手术前相比无明显缓解；术后考虑有异位的甲状旁腺或遗漏的甲状旁腺未切除，提示在术前、术中应使用多种手段定位甲状旁腺，力争完全切除，避免遗漏。

既往未见文献将手术疗效按随访时间进行分组讨论，但对手术结果进行精确分组具有重要的临床意义，可以根据复发的时间推断复发的原因，对判断手术预后亦有指导作用。本研究参照相关文献［18］以6 个月为界将术后随访分为短期随访（2 h～6 个月）、远期随访（大于6 个月），其中1 例患者复发于远期随访，原因为前臂移植的甲状旁腺组织增生所致，行前臂移植甲状旁腺切除后iPTH 值降至正常水平；1 例患者复发于短期随访，由于患者无意愿再次手术，行内科保守治疗。本研究对20 例患者进行了远期随访，除1 例复发，其余19 例iPTH一直维持在＜150 pg/ml 水平，而且临床症状持续改善，表现为患者营养状况改善，骨骼畸形患者未再持续加重，骨痛、皮肤瘙痒、肌无力、不宁腿等症状持续改善。关于如何降低术后复发率，本研究认为一是力争将4 个增生的甲状旁腺全部切除，包括甲状旁腺周边的脂肪组织，二是前臂移植的甲状旁腺组织量不宜过多，以15～20 mg 为宜。

SHPT 行tPTX+AT 治疗后，由于骨吸收钙增加（骨饥饿），可导致低钙血症，表现为面部麻木、手指痉挛或肢体抽搐等症状。本研究由于术后即刻给予10% 葡萄糖+10% 葡萄糖酸钙60 ml 静脉点滴，并根据血钙水平变化及时调整补钙量，术后无发生低钙血症，说明术后尽快补钙的重要性。

综上所述，tPTX+AT 是一种安全、有效的手术方式，可以显著降低尿毒症透析血液中iPTH 水平、纠正高磷水平，改善甲状旁腺功能亢进，维持血钙、血磷在正常水平，患者皮肤瘙痒、肌无力、骨痛等症状明显缓解，提高了患者的生活质量。tPTX+AT 治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症短期和远期疗效可靠，该手术方式值得推广。