有氧运动的延续护理对维持性血液透析患者睡眠质量和症状的影响

叶丹，郑拿，赵凌雨，刘国香

［作者单位］ 200050 上海，海军特色医学中心肾脏内科（叶丹、郑拿、赵凌雨），护理部（刘国香）

维持性血液透析（maintenance hemodislysis ，MHD）可以清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，是终末期肾脏病患者主要的治疗方法，可以明显延长患者的生存期［1］。然而，伴随着抑郁、疲劳感等并发症状，维持性血液透析患者的生存质量较差［2］。

20 世纪70 年代，Jette M 等［3］开始进行有氧运动对于血液透析患者意义的研究。国内也有研究表明有氧运动可以改善患者的体能状况和生存质量［4］。越来越多的研究表明透析和居家期间的有氧运动可以提高患者的生活质量，降低患者的死亡率［5］。但是医疗单位很少将透析后的居家有氧运动作为延续护理的一部分，并强调其重要性。而透析患者家属也普遍认为透析患者身体素质较差，不易运动。因此，对于医护人员而言，说服患者克服障碍将居家有氧运动作为延续护理的重要部分付诸实践至关重要。本研究探讨了居家有氧运动作为延续护理的重要部分对维持性血液透析患者睡眠质量和症状的影响。现总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年5 月至2020 年12 月在海军特色医学中心进行血液透析的78 名患者作为研究对象，按随机数字法分为观察组和研究组各39 例，其中男36 例，女42 例。纳入标准为：（1）规律血液透析≥6 个月，透析频率为每周3 次，每次4 h；（2）能够配合研究者完成有氧运动、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分量表和透析症状量表（dialysis symptom index，DSI）；（3）病情稳定，依从性高。（4）自愿参加本研究，并签署同意书。排除标准：（1）不遵守血液透析治疗方案的患者；（2）患者本人及其照顾者均无书写能力者；（3）患中枢及周围神经系统疾病者；（4）躯体残疾，无法独立行走者。剔除标准：（1）研究中出现心衰、呼吸衰竭、严重感染、骨折、外伤等情况无法运动者；（2）出现严重不适，不能继续运动者；（3）对照组中建立规律有氧运动习惯者（每次运动时间超过30 min，且每周多于3 次），研究组中未能坚持规律有氧运动者。患者年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、透析时长、透析治疗频率、有无规律运动习惯等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规血液透析的常规护理，包括健康知识宣教、饮食习惯指导、生活注意事项等。

1.2.2 研究组 在常规护理的基础上，给予基于有氧运动的延续护理，为期3 个月。（1）构建患者健康档案：内容包括患者的个人信息、依从性、运动强度与频率、作息方式、治疗药物等。（2）基于微信的有氧运动延续护理：在群中通过在线交流、知识分享等方式向血液透析患者及家属进行血液透析相关健康宣传。定期推送有氧运动指导相关科普知识，内容包括运动前、中、后的注意事项，运动方法，运动时长的把握、自我运动的判断等。并由专职护理人员作为微信群主对其进行维护。且保证每天有2 名护理人员在线对有氧运动相关疑问进行解答。（3）有氧运动方法：主要以中低强度的有氧运动为主。具体形式为散步、快走、广场舞、太极等。推荐的运动时间为患者进食前后2 h，每次运动时间为30 min 左右，运动强度以微微出汗为最佳。每周大于3 次。

1.3 评价方法

1.3.1 睡眠质量 患者的睡眠质量评估采用1989 年Buysse 博士等人编制的PSQI 量表［6］。该表主要是对被试者最近1 个月内的睡眠质量进行评估。此量表包含24 个问题，分行为/严重度、情感、感知、认知/情绪4 个维度。该量表的填写由患者和由共同生活者共同完成。本研究对睡眠的7 个因子（睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能障碍）均按0、1、2、3 分计分，满分为21 分，得分越高，说明睡眠质量越差。于入组当天及入组第90 天进行评估。

1.3.2 疾病相关症状 采用2004 年Weisbord SD教授编制的DSI 量表［7］。DSI 可以全面、有效、简明地评价血液透析患者躯体症状和情感症状的问卷。原调查表有共30 个条目，包括5 项情绪相关症状和25 项生理症状。而本次研究只针对症状发生率最高的前5 名，分别为乏力、瘙痒、皮肤干燥、入睡困难和口干［7］。评分为按照无、轻微、中度、重度和非常严重，分别给予0～4 分，总分为20 分。其症状负担程度与得分成正比。于入组当天及入组第90 天进行评估。

1.4 质量控制

1.4.1 干预阶段 对被研究者进行中低强度有氧运动的宣教与指导，提高患者的依从性。

1.4.2 数据收集 收集问卷时，由同一人采用一致性的语言进行解释和说明，并确认患者与家人知悉后填写。

1.5 统计学处理

数据处理采用统计学软件SPSS 20.0 进行统计学分析，计量资料以±s 表示，比较采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSQI 量表比较

研究开始前，对照组和研究组患者在PSQI 量表的各级评分及总分差异均无统计学意义（P>0.05）。而3 个月后，与对照组相比，研究组的睡眠质量、睡眠障碍、日间功能障碍及总分均下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。其余4 项差异均无统计学意义。见表1。

表1 研究组与对照组维持性血液透析患者干预前后睡眠质量得分比较（分，±s）

表1 研究组与对照组维持性血液透析患者干预前后睡眠质量得分比较（分，±s）

项目睡眠质量入睡时间睡眠时间睡眠效率睡眠障碍催眠药物日间功能障碍总分入组前第90 天对照组（n=39）1.56±0.97 1.26±0.78 1.45±0.72 1.37±0.63 1.65±0.83 1.51±0.74 1.46±0.55 10.26±2.18研究组（n=39）1.47±0.91 1.35±0.69 1.39±0.64 1.44±0.82 1.42±0.74 1.61±0.73 1.39±0.87 10.07±1.85 t/Z 值0.423 0.539 0.389 0.423 1.348 0.601 0.424 0.415 P 值0.674 0.591 0.698 0.674 0.182 0.549 0.672 0.679对照组（n=39）1.48±0.89 1.28±0.82 1.38±0.75 1.25±0.69 1.51±0.79 1.43±0.67 1.42±0.60 9.75±2.68研究组（n=39）1.03±0.68 1.17±0.66 1.04±0.93 1.13±0.91 1.08±0.95 1.24±0.89 1.07±0.69 7.93±2.06 t/Z 值2.509 0.652 1.777 0.656 2.173 1.065 2.39 3.362 P 值0.014 0.516 0.079 0.513 0.033 0.290 0.019 0.001

2.2 临床症状比较

研究开始前，对照组和研究组患者的乏力、瘙痒、皮肤干燥、入睡困难、口干等症状得分差异均无统计学意义（P>0.05）；而3 个月后，与对照组相比，研究组的乏力、瘙痒、皮肤干燥、入睡困难、口干等症状得分及总分均下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 研究组与对照组维持性血液透析患者干预前后症状程度得分比较（分，±s）

表2 研究组与对照组维持性血液透析患者干预前后症状程度得分比较（分，±s）

症状乏力瘙痒皮肤干燥入睡困难口干总分入组前第90 天对照组（n=39）1.89±1.13 1.96±1.15 2.14±1.35 1.86±1.16 1.73±1.08 9.58±3.54研究组（n=39）1.76±1.06 1.82±1.07 1.88±1.19 1.75±1.02 1.81±1.23 8.91±2.88 t/Z 值0.083 0.880 0.143 0.072 0.305 0.917 P 值0.933 0.929 0.886 0.943 0.761 0.362对照组（n=39）1.80±0.87 1.85±0.73 1.96±1.26 1.91±1.05 1.77±0.86 9.13±3.14研究组（n=39）1.37±1.01 1.42±0.58 1.39±0.84 1.17±1.21 1.32±0.93 6.97±2.49 t/Z 值2.014 2.88 2.351 2.885 2，219 3.366 P 值0.047 0.005 0.020 0.005 0.029 0.001

3 讨论

近年来，终末期肾病患者随着糖尿病、高血压等疾病的增多而增加［9］。因此，维持性血液透析的应用延长了患者的生存时间。但是，随之而来的是，长期的维持性血液透析患者经历着疾病本身和一系列并发症例带来的痛苦，如睡眠质量下降、疲劳、疼痛等引起的多重困扰，使其丧失生活的乐趣，导致患者产生严重的心理障碍，严重影响其生活质量［10-11］。同时，临床上多数患者由于对疾病、运动等的一些错误认识，包括长期静卧休息、不进行躯体运动等，更加重了不良反应的程度。因此，引导患者正确科学的认识疾病、并进行有效的科学锻炼，保持良好的生活习惯是提高患者生活质量的重要方式之一。

由于维持性血液透析患者较易有疲劳和心理障碍且居家较多，延续护理就显得尤为重要。本研究发现，基于有氧运动的延续护理可以明显改善患者的睡眠质量、降低睡眠障碍、改善其日间功能障碍，这与丁向的研究结果相一致［12］。而基于有氧运动的延续护理改善患者睡眠质量的原因可能为：（1）适量规律的运动可以丰富患者的生活，改善患者精神的疲倦，增加其对身体的掌握能力和自信，且身体的疲劳依靠睡眠恢复；（2）适量规律的运动增加了尿素和水的排泄，更加有效清除尿毒症毒素，改善患者的身体状况［13］。

维持性血液透析患者并发症繁多，发病率极高，且主观性较大，给研究增加较大难度，因此临床上关注较多的是量化的实验室指标，而较多忽略症状的研究［14］。本研究选取发生率最高的5 个症状如乏力、瘙痒、皮肤干燥、入睡困难和口干，发现延续护理可以改善维持性血液透析患者的临床症状。维持性血液透析患者症状之间均是相互联系的，如乏力和入睡困难，有氧运动的延续护理改善了患者的睡眠质量，进而改善其乏力的症状。但患者症状发生程度亦受透析充分性和病程等因素的影响，因此，对症状的研究还需更加深入。

综上所述，基于有氧运动的延续护理可以明显改善维持性血液透析患者的睡眠质量和症状，临床护理中应加强与患者之间的沟通、尽可能多的给予患者科普宣教，告知患者适量合适的有氧运动的益处，建立有效的延续护理，提高维持性血液透析患者的生活质量。