递进法教学结合耳内镜技术在中耳解剖教学中的应用

邓 华*，孙川惠，祝晓宇，杨莎莎

（贵州中医药大学第一附属医院 贵州 贵阳 550001）

中耳解剖是耳鼻咽喉头颈外科学习的重要基础，只有掌握扎实的中耳解剖知识，才能分析解决相关的临床问题。然而，中耳内部解剖结构精细复杂，通过传统教学方式（Lecture Based Learning, LBL)只能获得中耳解剖的模糊认识，从而使得该部分教学内容成为耳鼻咽喉头颈外科教学的难点。如何改进教学模式，提升中耳解剖教学效果，是当前耳鼻咽喉头颈外科教学中迫切需要解决的问题。递进法教学（Step by Step,SBS）是临床医学教育中常见的教学模式之一，该教学方式由教师引导学生主动学习，在实践中学习知识。本课题在耳鼻咽喉科住院医师规范化培训教学中，采取SBS 教学方式结合耳内镜技术，进行中耳解剖教学实践的探索，取得良好的教学效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取在贵州中医药大学第一附属医院进行住院医师规范化培训的学员48 名，男女不限，随机分为传统教学方式组（LBL 组）和递进法教学方式组（SBS 组），其中，LBL组学员22 名，SBS 教学组学员26 名，采取不同的教学方式进行教学。在耳鼻咽喉科学习期间，所有学员接受中耳解剖知识和耳内镜外科基本技术的培训。

1.2 教学方法

LBL组采取传统教学方式教学，相关的教学内容以全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中医耳鼻咽喉科学》为基础，由带教教师主导教学。理论部分培训内容通过PPT 授课的方式，向学员讲授中耳解剖知识、耳内镜操作技术。技能培训由带教老师讲解，学员之间相互进行耳内镜检查，使用模拟教学装置进行耳内镜下外耳道异物取出等基本操作。

SBS 组采取递进法教学结合耳内镜技术的教学方法，分3 个教学阶段对学员进行培训。第一阶段为入科第1 周，通过PPT 理论授课，向学员介绍耳内镜外科处理的相关疾病其基本发病规律、病理生理、临床特点及诊治要领，要求学员在本阶段初步形成对于中耳解剖的认识；第二阶段为入科第2 周，通过演示耳内镜下中耳手术解剖、耳内镜外科手术，要求学员在本阶段熟练掌握中耳解剖知识，熟悉内镜下的耳外科手术方式；第三阶段为入科第3-4 周，针对不同学习能力和学习需求的学员，训练学员耳内镜检查、耳内镜下外耳道异物取出等基本的耳内镜外科技能。

1.3 评估内容

1.3.1 出科考核

出科考核采取理论考核与技能考核相结合的方式，总分100 分，其中，理论考核成绩占总成绩的60%，技能考核成绩占总成绩的40%。理论考核采取笔试，考核内容包括中耳解剖、耳内镜外科技术原理；技能考核内容包括耳内镜检查操作、耳内镜下耳道异物取出术。

1.3.2 满意度评分

采用问卷调查对两组学员的满意度进行评分。教学满意度分为很满意、满意、一般、不满意、很不满意五种类型，记分标准为：“很满意”记4 分、“满意”记3 分、“一般”记2 分、“不满意”记1 分、“很不满意”记0 分。

1.3.3 教学效果评分

对两组学员进行问卷调查，问卷内容包括：提升学习兴趣与激发学习热情、创新思维能力、提升临床实践能力、再现手术情景及营造临床学习氛围、提升应用相关知识分析解决问题的能力等。教学效果评价分为有帮助、一般、无帮助三种类型，记分标准为：“有帮助”记2 分、“一般”记1 分、“无帮助”记0 分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 出科考核成绩（表1）

表1 出科考核成绩情况表

LBL组学员的出科考核成绩中，理论考核成绩平均值为42.77±3.50 分，技能考核成绩平均值为分27.91±2.83 分，总分平均值为70.68±4.47 分；SBS组学员的出科考核成绩中，理论考核成绩平均值为49.85±6.57 分，技能考核成绩平均值为33.81±2.68 分，总分平均值为83.65±6.52 分。SBS组学员的理论考核成绩、技能考核成绩以及出科考核总分均优于LBL组，两组数据差异比较有统计学意义（P<0.05）。

2.2 满意度评分情况

问卷调查汇总分析，LBL组学员满意度得分平均值为2.05±0.72 分，SBS 组学员满意度得分平均值为3.19±0.69分，SBS 组学员满意度得分平均分高于LBL 组，两组数据差异比较有统计学意义（u=97.00，P<0.05）。

2.3 教学效果评价情况（表2）

表2 教学效果评价情况表

教师分别对LBL组、SBS组学员进行教学效果问卷调查评分，在提升学习兴趣与激发学习热情、再现手术情景、营造临床学习氛围、帮助提升临床实践能力、有助于形成创新思维能力、提高应用相关知识解决问题能力等方面，SBS 组学员的评价得分均高于SBS 组学员，结果显示，递进法教学方式结合耳内镜技术在中耳解剖教学中能够提升学习兴趣与激发学习热情、再现手术情景、营造临床学习氛围、帮助提升临床实践能力、有助于形成创新思维能力、提高应用相关知识解决问题的能力。两组数据差异比较有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

中耳内部构造精细，在狭小的空间内容纳了听小骨、中耳肌肉、面神经、鼓索神经等重要结构，解剖关系错综复杂，各个解剖结构的空间毗邻关系极为抽象，是耳科临床教学的难点。对于住院医师规范化培训学员来说，传统教学方式难以清楚阐释中耳的空间结构特点和毗邻关系，学员只能通过空间想象力对中耳解剖结构形成模糊的认识。深入掌握中耳解剖知识是耳鼻咽喉科住院医师，尤其是未来从事耳科临床工作的必修课，反复进行颞骨解剖实践是学习中耳解剖最有效的方法。除了尸头颞骨解剖训练以外，人工合成的颞骨解剖模型和3D打印技术制作的颞骨模型也用在颞骨解剖训练中，此外，有国外有学者采用新鲜的绵羊颞骨替代尸头颞骨进行解剖训练。但是，受到多方面因素的制约，国内现有的教学条件尚不能够满足住院医师规范化培训学员解剖训练熟练操作的要求。因此，在培养中医耳鼻咽喉科专业复合型临床医学人才的教学实践中，改进中耳解剖教学方式，提升该部分教学内容的教学效果，已经成为当前迫切需要解决的问题。

早在1967 年，国外就有学者使用耳内镜观察了中耳的解剖结构。耳内镜具有广阔的多角度视野，能够窥视中耳结构及隐匿部位。通过耳内镜观察中耳精细复杂的解剖构造，住院医师规范化培训学员能够从视觉上直观认识中耳的精细结构，从而能够深刻掌握中耳解剖知识，为相关的临床诊疗工作做好理论知识的储备。本课题组在住院医师规范化培训教育过程中，引入递进法教学方式，结合先进的耳内镜技术，对于中耳解剖知识内容进行层次递进教学。研究表明，递进法教学结合耳内镜技术教学，能够使得住院医师规范化培训学员掌握耳内镜解剖知识，掌握耳内镜外科基本技能，掌握疾病的治疗手段。通过结合手术过程视频教学，再现了手术情景，营造出学员参与手术的氛围，能够丰富临床实践教学内容，提高学习的兴趣、激发学习热情，同时有助于形成创新思维能力，有助于提升分析解决问题的能力，有助于提升临床实践能力。

综上所述，在针对耳鼻咽喉科住院医师的中耳解剖及耳内镜外科技术临床实践能力教学中，通过递进法教学模式结合耳内镜技术，住院医师规范化培训学员能够获得翔实的专业知识信息量，还可以进行充足的技能训练，从而提升教学质量，减少医疗差错的发生，有助于中医耳鼻咽喉科复合型临床医学人才的培养。