妇科癌症病人术后下肢淋巴水肿发生风险及预防的最佳证据总结

下肢淋巴水肿(lower limb lymphedema，LLL)是指因为手术、放疗等因素造成淋巴管的狭窄、阻塞,甚至纤维化病变，而引起的区域淋巴回流功能障碍，最终导致下腹部和下肢的皮肤以及皮下组织的淋巴液、组织间液滞留，出现肢体肿胀。近年来，由于医学科技的发展，妇科癌症病人生存率大大提高，术后下肢淋巴水肿发病率也明显增加，据研究报道其发生率为4.3%～48.0%，是目前妇科癌症手术治疗后常见的并发症之一，已引起国内外学者的关注

。妇科癌症术后的下肢淋巴水肿，在疾病的早期阶段可表现为患侧肢体的水肿，随着病情的发展，患肢的组织纤维化和脂肪沉积加重，使得患肢逐渐增粗、皮肤和皮下组织逐渐变硬、皮肤表面过度角化、粗糙，最终形成象皮肿。除此之外，病人自觉肢体上有不同程度的肿胀感、沉重感、麻木、刺痛，若继续发展下去则可导致病人下肢关节功能障碍，甚至出现下肢关节活动受限、行动不便，进而机体功能下降。与此同时，频发的淋巴管和周围组织炎症(丹毒、急性蜂窝织炎)也严重影响着病人日常生活

。虽然妇科癌症术后的下肢淋巴水肿不会对病人生命造成威胁，但由于肢体形态改变，不同程度地导致病人自我形象受损，自尊心受到很大的挫伤，并极易导致焦虑、抑郁等心理问题。此外，下肢淋巴水肿一旦发生，常常是终生伴随，难以治愈，给病人造成严重的生理以及心理负担

。因此，尽早识别其危险因素，采取有效措施预防与管理非常关键。

调查证实，宫颈癌病人手术治疗后的下肢淋巴水肿发生率为2.3%～47.6%

，并且针对危险因素的研究尚未达成一致意见

。而Tada等

对妇科癌症病人深入研究后指出，虽然盆腔淋巴结清扫术后淋巴水肿的发生率与手术步骤无关，但放射性治疗可引起淋巴系统的损伤，从而导致淋巴水肿发生。但是，目前对妇科癌症手术治疗后下肢淋巴水肿发生情况以及危险因素的相关研究较少，危险因素并不完全统一。仅有研究人员指出，宫颈癌病人术后下肢淋巴水肿的主要风险因素包括年龄、持续站立时间、淋巴结清扫数目以及术后辅助放疗

。本研究运用循证的方法，对妇科癌症术后下肢淋巴水肿的危险因素进行证据分析总结，以明确妇科癌症术后下肢淋巴水肿的危险因素，并提出预防其发生和相应干预对策，从而改善病人的生活质量，为进一步临床筛查和针对性地进行预防干预提供重要依据。

众所周知，我国的文字属于象形文字，而对“酒”字的演变进行考察后不难发现，酒字的甲骨文中就包含了陶罐的表现形式，也就是说，在酒出现的初期，就是被保存在陶罐之中的。

复杂工程在多年的实践作业中，积累了大量的领域知识，其中包括各种标准规范、设计施工手册、招投标合同和科技文献等文本性的显性知识，以及复杂工程案例、专家经验、相关实验与仿真分析数据等隐性知识。复杂工程突发事件呈现的多源异构数据的复杂性并非简单的数据融合就可以有效解决，需要针对大数据环境下复杂系统突发事件的需求信息结构内容与特征，结合复杂工程突发事件的全生命周期，系统地梳理以情报为视角的分析框架，根据各知识库的关联与推理规则客观地支撑突发事件的决策问题。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

根据证据的“6S”证据资源金字塔模型按从上到下的次序开展检索。中文关键词包括：“妇科癌症/妇科肿瘤/妇科恶性肿瘤/宫颈癌/宫颈肿瘤/子宫内膜癌/外阴癌/卵巢癌/卵巢肿瘤”“危险因素/风险因素/预防/肥胖/体质指数/BMI”“淋巴清扫/放疗/化疗/淋巴水肿”等。英文关键词包括：“gynecological cancer/gynecological tumor/cervical cancer/cervical tumor/endometrial cancer/endometrial tumor/vulvar cancer/vulvar tumor/ovarian cancer/ovarian tumor” “risk factor/risk screen/risk predict/risk assess/risk evaluat/prevent”“overweight/obesity/BMI” “lymphectomy/radiotherapy/chemotherapy/lymphedema/lymphedema/lymphatic edema/lymphatic oedema/lymph edema”等。

本研究纳入2篇临床决策

，默认为高级别证据。

882例患者中，男性466例（52.8%），女性416例（47.2%），发病年龄1～92岁，中位数51岁，其中发病年龄主要在31～70岁（见表1）。

①关于原发性淋巴水肿的相关证据；②关于下肢淋巴水肿诊断、预防及治疗的研究；③各项信息不全的系统评价、临床实践指南、专家共识、证据总结、推荐实践或以上证据的发表摘要。

1.2 证据纳入与排除标准

本研究纳入1篇指南

，由2名研究者根据AGREE Ⅱ进行质量评价，指南评价结果：范围和目的的标准化百分比为66.6%，涉及人员为73.8%，指南开发的严谨性为77.7%，指南呈现的清晰性为73.8%，指南的适用性为78.6%，编撰的独立性为67.9%，推荐意见为A级。

本研究通过循证的方法，对妇科癌症手术治疗后下肢淋巴水肿危险因素进行最佳证据总结，从而为临床早期识别高危病人提供参考。本研究分别从病人相关因素和疾病相关因素2个方面提供建议。

①研究对象：妇科癌症术后下肢淋巴水肿成人女性病人(年龄≥18岁)；②研究内容：妇科癌症术后下肢淋巴水肿发生的危险因素；③文献类型：指南、临床决策、最佳实践、证据总结、系统评价、Meta分析、专家共识、推荐实践这6种类型；④语种：中文或者英文。

1.2.2 排除标准

1.2.6 设置抗菌药物管控专职药师 药学部设置1名抗菌药物管控专职药师，负责统计分析全院抗菌药物使用情况，每月将相关数据上报医务处与质控科，作为科室绩效考评的指标，对不合理用药行为进行通报和经济惩罚。

区域供水受到来水条件、工程建设等多方面因素影响，主要包括地表水供水、地下水供水、其他水源供水等。通常由于来水条件、径流丰枯状况发生变化，使得河川径流和蓄水量较常年偏少，难以满足需水要求而发生水文干旱。

1.3 文献质量评价

采用2种评价方法，指南的质量评价运用2012年临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)

；专家共识和系统评价运用2016年澳大利亚JBI循证卫生保健中心相对应的质量评价工具

。文献质量评价由2名具有循证医学基础的研究者独立按照文献质量评价标准进行评价，若出现无法达成一致意见的分歧，由第3名研究者参与讨论，并最终达成一致结论。若不同来源的证据结论存在冲突时，充分考虑循证证据优先、高质量证据优先、最新优先，并将本土化特点纳入。

2 结果

2.1 纳入文献一般特征

本研究初步检索到相关文献533篇，经去重和筛选后，最终纳入12篇文献

，其中指南1篇

，临床决策2篇

，专家共识2篇

，证据总结1篇

，系统评价6篇

。纳入文献的一般特征见表1。

2.2 文献质量评价结果

式中（Cs-P)—可承载人口数量与实际人口数量之差；Ps—临界偏离值，其评判意义为：Ps=0时，承载力处在临界状态；Ps>0时的值代表了承载力富余的度；Ps<0时的值代表了承载力超载的度。

1.2.1 纳入标准

2.2.2 纳入临床决策的质量评价结果

计算机检索BMJ Best Practice、Up To Date、JBI循证卫生保健全球协作中心图书馆、世界卫生组织(WHO)、国际指南协作组(GIN)、美国国立指南数据库(NGC)、苏格兰学院指南网(SIGN)、英国国家临床优化研究所(NICE)、新西兰指南研究组(NZGG)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、美国国立综合癌症网络(NCCN)、中国临床指南文库、医脉通指南库、国际淋巴学水肿协会网站(International Society of Lymphology，ISL)、国际淋巴水肿网站(National lymphedema Network)、PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase、the Cochrane Library、EBSCO、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方(WanFang Database)、维普(VIP)等数据库中妇科癌症手术治疗后发生下肢淋巴水肿危险因素的相关证据。检索时限均为建库至2021年4月。

2.2.3 纳入专家共识和证据总结的质量评价结果

本研究纳入2篇专家共识

，1篇来源于BMJ最佳实践

，条目1“是否明确标注了观点的来源”为“不清楚”，其余条目的评价结果均为“是”；1篇来源于中国知网

，所有条目的评价结果均为“是”，整体质量较高。本研究纳入1篇证据总结

，来源于万方数据库，追溯其相关原始文献，得到3篇系统评价

和1篇专家共识

。其中，系统评价

与本研究纳入文献重复，专家共识

除条目1“是否明确标注了观点的来源”为“不清楚”，其余条目评价结果均为“是”，整体质量较高。

2.2.4 纳入系统评价的质量评价结果

2.2.1 纳入指南的质量评价结果

本研究纳入6篇系统评价

，其中2篇中文文献

、4篇英文文献

。由2名研究者独立进行质量评价，结果显示，有1篇文献

在条目6“是否由2名或2名以上的研究者独立完成文献质量评价”为否，2篇文献

在条目7“提取资料时是否采用一定的措施减少误差”为“不清楚”，其余条目均为“是”，研究设计较完整，整体质量较高。见表2。

皂化、甲酯化后的样品用光谱纯正己烷稀释，稀释后样品用GC-MS测试3次，最终取9次平均值。检测条件：HP-5MS色谱柱，进样器温度280 ℃，检测器温度280 ℃，载气为氦气，氦气流速为：0.8 mL/min，分流比20∶1，进样体积 1.0 µL。升温程序：初始温度100 ℃，保持 1 min；继续以 15 ℃/min升温至200 ℃，保持2 min；再以1.5 ℃/min升温至240 ℃，保持4 min；总共41 min。

2.3 证据总结

使用2014版Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统，对纳入证据进行评级及推荐级别划分。依据JBI关于证据的FAME评价表将提取的20条证据进行评价，并将描述相同的证据进行合并，经2名研究者严格筛选和整理后，最终从危险因素(年龄、肿瘤分期、BMI、手术方式、淋巴结清扫、放疗、感染)和预防(预防性手术、体重与运动、定期随访、健康宣教、早期监测)2个维度共12个方面总结出20条证据，见表3。

3 讨论

3.1 妇科癌症术后下肢淋巴水肿的危险因素证据分析

对于每一个电视节目来说必须以反映一定的社会意义为依据，积极传达深刻的创作意图，其中，前期拍摄的素材所发挥的作用有限，要想达到预期的效果，必须针对电视节目制作的实质要求，积极加强不同组织形式的紧密联系和互动，保障大量素材的合理利用和配置，为后期的制作提供有效依据。其中，不管是后期制作的编辑还是画面资料的采集，都对创作意图的表达有着关键的作用和价值，其中，相关技术工作人员必须立足于后期制作的相关要求，了解真正的创作意图。

条目1～条目4描述了病人相关的危险因素。在年龄上，高龄会增加外阴癌手术治疗后淋巴水肿的发生风险，但对于其他妇科癌症手术治疗后下肢淋巴水肿的发生尚未发现明显关联性

；在BMI上，肥胖(BMI≥30 kg/m

)和术后体重增加是妇科肿瘤术后下肢淋巴水肿发生的主要危险因素，BMI≥25 kg/m

是淋巴水肿发生的风险因素，其中肥胖(BMI≥30 kg/m

)比超重(BMI 25～30 kg/m

)病人发生淋巴水肿风险更高，BMI>50 kg/m

可能会导致淋巴水肿的发生。建议医务人员应关注高龄的外阴癌术后病人以及BMI≥25 kg/m

的妇科癌症病人，尤其是BMI≥30 kg/m

的肥胖病人，指导病人合理控制体重

。

条目5～条目10指出妇科癌症手术治疗后病人发生下肢淋巴水肿的疾病相关的危险因素。在肿瘤分期上，宫颈癌病人FIGO分期(Ⅲ～Ⅳ期)是妇科癌症治疗后下肢淋巴水肿发生的主要危险因素

；在手术方法上，去除淋巴结的外科手术治疗方法会显著提高发生下肢淋巴水肿的风险，淋巴结清扫是淋巴水肿发生的危险因素，其中盆腔淋巴结清扫会增加妇科癌症术后下肢淋巴水肿发生风险，腹股沟淋巴结清扫会增加外阴癌术后淋巴水肿发生风险

。在放疗和感染的问题上，放疗、淋巴结清扫术后早期感染、伤口感染、术后蜂窝织炎均是妇科癌症术后下肢淋巴水肿发生的危险因素

。2019年美国国立综合癌症网络推荐使用前哨淋巴结活检代替淋巴结清扫

。因此，临床医务人员应考虑如何优化治疗方案，并且对术后病人加以随访，关注病人术后感染情况，从而提高病人的生存质量。

3.2 妇科癌症术后下肢淋巴水肿的预防证据分析

妇科癌症手术治疗后下肢淋巴水肿的预防证据包括预防性手术、体重与运动、定期随访、健康宣教、早期监测5个方面。

条目11为预防性手术方面的预防证据。主要是预防性淋巴静脉分流术可作为高危病人的预防措施，减少术后淋巴水肿的发生。但由于该干预措施国外少有、国内尚无报道，处于小样本研究阶段，因此，证据支持并不充分

。

条目12～条目15为体重与运动方面的预防证据。在日常体重和活动管理方面，要求病人要保持正常的体重或BMI，并且主动测量BMI、活动水平和评估运动能力。其次，体育锻炼可降低继发性淋巴水肿的风险，但要求病人开始进行患肢或高危肢体的体力活动之前，应考虑佩戴特殊的加压装置，并由淋巴水肿专家进行相关评估。2019年美国国立综合癌症网络的肿瘤生存指南提出，淋巴水肿并非体力活动的禁忌证，参加有氧运动和轻度的力量训练时不需要特别的预防措施，并且应鼓励病人进行适度的日常锻炼，以保证病人有一定的肌肉力量和活动能力

。建议医务人员重视体重管理和运动在预防下肢淋巴水肿方面的作用，根据病人的体力和个人兴趣，为病人制定个性化运动方案，提供正确的运动指导。

条目16、条目17为定期随访方面的预防证据。临床医生应重视妇科肿瘤病人术后3年内的随访，及时判断发现与下肢淋巴水肿相关的症状和体征，定期评估病人患淋巴水肿的情况

。病人应在妇科癌症初步治疗后进行定期随访，开展淋巴水肿有关的教育，这些措施有助于早期诊断和发现症状后的及时治疗

。

条目18、条目19为健康宣教方面的预防证据。建议外科医生在术前和随访时对病人进行淋巴水肿风险教育。宣教内容包括：①提高机体抵抗力，尽量避免泡温泉或者洗桑拿；②日常生活中佩戴压力袜(推荐3级压力)，有意识地进行预防性手法淋巴引流；③禁止在患肢静脉输液，同时做好皮肤的护理

。因此，建议临床医师定期对病人淋巴水肿情况进行随访和评估，并重视健康宣教的作用，强化病人预防淋巴水肿的健康促进行为，做到早发现、早治疗。

条目20为早期监测方面的预防证据。目前已经开发了前瞻性监视模型来解决淋巴水肿的早期发现。前瞻性监视模型涉及术前癌症治疗评估，其中建立了基线肢体体积和功能活动性测量

。前瞻性监测模型通过运用一些设备定期(如术后住院期间、治疗后3个月)，然后检测组织液积聚的变化，如：生物阻抗谱(bioimpedance spectroscopy，BIS)、生物阻抗分析(bioimpedance analysis，BIA)、组织介电常数(tissue dielectric constant，TDC)或其他测量设备，从而早期识别亚临床淋巴水肿

。基于此，各医疗机构可结合不同医疗条件、不同场所和不同类型的病人选择最合适的工具，建立前瞻性监视模型，加强对妇科肿瘤术后病人的随访和淋巴水肿的早期识别。

4 小结

早期识别妇科癌症手术治疗后下肢淋巴水肿的危险因素，对临床早预防、早诊断、早治疗尤为重要。本研究对妇科癌症术后下肢淋巴水肿的危险因素和预防措施进行了分析与总结，其中高龄、BMI、肿瘤分期、手术方式、淋巴结清扫、放疗、感染是主要危险因素，临床医务人员可从预防性手术、体重与运动、定期随访、健康宣教、早期监测5个方面制定病人个性化预防方案。未来可进一步开展多中心、大样本的妇科癌症术后下肢淋巴水肿的研究，构建并验证相关预测模型，开发预测工具，从而进一步确定妇科癌症术后下肢淋巴水肿发生的高危病人。

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