食管癌病人术后早期肠内营养研究进展

食管癌是消化道常见肿瘤，同时也是我国六大常见肿瘤之一，其发病率高，术后5年的生存率较低

。食管癌病人随着病情的发展早期常无明显症状，吞咽粗硬食物偶有不适，中晚期出现进行性吞咽困难、胸骨后异物等症状导致自身摄入不足及自身疾病增加能量的消耗

，往往导致出现不同程度的营养不良，影响病人的生活质量，约五分之二的癌症病人并非死于疾病本身，而是死于营养不良及由营养不良引起的并发症

。有Meta分析发现，早期肠内营养不仅可以保证能量的需求，维持电解质平衡、胃肠道功能，调节机体免疫，还能减少炎症与并发症的发生，促进伤口的恢复，缩短住院的时间，减轻病人的心理负担

，对术后创伤机体的康复有益，由此可见营养对于肿瘤病人的重要性。目前食管癌的治疗方式以手术切除为主，手术治疗损伤大、恢复时间长、术后禁饮禁食等，病人易出现营养不良的情况，延长了术后机体康复的时间

，而早期肠内营养则弥补了机体因障碍性进食缺失的营养，满足了机体的需要。大量研究表明早期肠内营养是改善病人的营养状况及预防术后并发症最安全、简单、经济和有效的方式

。本研究将对食管癌术后病人早期使用肠内营养支持的影响进行综述。

1 早期肠内营养的途径

早期肠内营养的途径分为两大类：一是经空肠管，即鼻胃管和鼻空肠管将营养液引入胃内或肠内；二是经皮空肠造瘘置管。2种途径的选择由病人的自身情况决定

。鼻胃管和鼻空肠管2种置管方式简单无创，但易引起病人咽喉部的异物感等不适，但可维持胃肠道的结构和功能的完整性

。鼻饲营养易发生鼻饲管移位、脱落、堵塞等并发症，严重并发症并未发现。因其创伤小、费用低等优势，是目前较常用的肠内营养通路

。空肠造瘘置管是一种有创途径，将空肠造瘘管置入空肠固定于腹壁。空肠造瘘置管通路优势与经鼻相比提高了病人的舒适感，对病人活动的强度要求低，但可能会发生肠瘘及造口感染等并发症

。两类肠内营养途径的放置相比较，空肠造瘘可能比鼻饲管优越，两者之间的风险和收益较难比较

，对于食管癌术后选择何种肠内营养的方式需结合食管癌手术的方式抉择。

1）取风口的位置。A厂烟气再循环系统取风口位置为引风机入口，抽取再循环烟气需克服焚烧线全系统负压，因此再循环风机压头选型为7 500 Pa，再循环风机功率大，电耗高。但同时也降低了引风机的负荷，减小了引风机的电耗。另外，烟气再循环系统负压运行，运行稳定性及安全性高。B厂取风口位置设置于引风机出口，再循环风机克服的阻力小，风机压头选型5 300 Pa，耗电量减少，但同时引风机耗电量增加，且再循环系统正压运行。综合对比，2种方式的系统电耗比较接近，但负压运行更为安全稳定。

2 实施肠内营养的时间

食管癌术后传统需禁食5 d左右，日需营养量的摄入习惯由肠外营养补充，但近年来早期肠内营养的应用率超过了肠外营养。肠内营养是指经消化道提供全面的营养素的营养支持方式。实施早期肠内营养的目的是刺激胃肠激素的分泌，增加免疫球蛋白的水平，提高机体免疫功能，促进胃肠功能恢复

。但要达到早期肠内营养最大的疗效需要根据胃肠道的功能决定进食的时机，术后早期胃肠道功能未完全恢复，实施肠内营养的时间过早会引起肠痉挛导致腹痛、腹胀等胃肠道不适

。对于何时通过空肠管进食，报道所持观点各不一，有学者研究发现，全身麻醉术后6～12 h，麻醉药物开始失效，小肠的吸收、消化及蠕动功能恢复

，就可以实施肠内营养。但也有学者认为实施肠内营养在24～48 h比较理想，研究表明在此阶段内开始肠内营养，病人能够很好地适应

。查阅文献发现，在术后30 min肠道移行性复合运动波出现即可检测到，术后4 h麻醉药对消化道的作用基本消失，消化道可恢复大部分功能，术后6 h小肠可恢复部分功能

。食管癌术后短时间内麻醉药未失去作用，抑制了消化道蠕动，但小肠在术后6 h其蠕动、吸收、消化功能部分恢复

。食管癌术后肠内营养进食的时间也基于此。

李倩倩也不是坏人家的女孩儿，只是她母亲死得早，奶奶带大的，多少还是缺少点儿管教。母亲平时对自己很严，说女孩子要行得正，坐得端，是绝对不允许在外留宿的，可她对李倩倩却是另外一番标准，只要能让她在这儿留宿，她就尽量给他们创造机会和条件，好像自己很开放似的。

3 肠内营养对免疫功能作用

营养对于肿瘤病人来说意义非凡，肿瘤病人自身各种代谢增强及进食性障碍易导致营养不良加之手术创伤，分解代谢增加，加重了营养不良导致的免疫功能低下

。肿瘤本身能分泌大量的细胞抑制因子，促使人体内的CD

细胞进一步抑制了免疫系统导致免疫功能低下。营养不良时人体体液和细胞都受到影响，体液的成分水平发生变化如：血浆皮质醇的水平升高，大量的结合型皮质醇释放作用于组织，使淋巴细胞溶解及抑制T细胞免疫作用

。因小肠是淋巴细胞发生地之一，存在大量的淋巴组织和淋巴管，淋巴管内含有丰富的T细胞亚群、NK细胞及B细胞

，这是小肠被认为是人体最大的免疫器官的原由。研究发现早期肠内营养能提升免疫球蛋白水平与淋巴细胞比，从而提高免疫能力，当肠功能恢复后注入营养液刺激肠黏膜，促进胃肠功能的恢复，激活T细胞和B细胞向肠系膜淋巴管转移进入血液产生免疫抗体。机体的免疫系统主要以T淋巴细胞和B淋巴细胞为主，两者相辅相成。T淋巴细胞和B淋巴细胞在癌症的免疫系统中起着重要的作用

，CD

、CD

和CD

/CD

水平均为T淋巴细胞中反应机体免疫应答水平的因子

，CD

、CD

、CD

减少和CD

/CD

的比值降低说明细胞介导的免疫受损，机体免疫功能受到抑制

。IgA、IgG、IgM主要由B淋巴细胞分泌以产生体液免疫，若3项指标水平降低说明机体免疫应答能力下降

。手术创伤后免疫系统受到抑制，免疫因子和免疫球蛋白的水平异常，通过实施早期肠内营养促进肠道功能恢复，降低肠道菌群失调，减轻机体炎症反应，保护肠黏膜

。免疫指标也有所改善，趋向稳定，从而提高免疫功能，说明早期肠内营养能对机体免疫功能具有积极作用。

4 肠内营养对术后的影响

多数学者认为，若长时间处于饥饿状态则肠道免疫、黏膜屏障会被破坏，正常菌群会失调，肠道菌群发生易位。而早期肠内营养支持可减轻食管癌术后应激反应、肠黏膜屏障功能的损伤，促进肠黏膜屏障的修复，恢复肠道功能

，除此之外还对肠黏膜细胞生长有促进作用，有助于胃肠道激素的分泌。不仅维持黏膜的完整性，还维持了功能屏障抑制C反应蛋白(CRP)、补体蛋白，减轻炎症反应，可以使术后抗营养不良、抗应激能力增强

。早期肠内营养不仅是一个安全可靠的途径，还能早期改善病人的营养状况和免疫功能，减轻了术后不良反应，降低了并发症的发生，提高了病人的身体状况，促进伤口愈合，缩短了病人术后恢复的时间，减轻了经济负担，改善了病人的生活质量

。早期肠内营养治疗改善了病人的营养状况，降低术后并发症，对术后的预后具有有利的影响，提高了病人的生存质量。

5 小结

随着肠内营养在临床的深入研究，肠内营养成了研究的热点。早期肠内营养支持是食管癌术后营养支持的主要方式，肠外营养作为补充方式。只要胃肠道消化功能健全都应首选肠内营养支持，其安全性和有效性已被多数学者认可。病人的营养情况决定食管癌术后的预后，合理的肠道营养有益于改善病人术后的生存状态与营养不良的状况，减少术后并发症等。食管癌术后实施肠内营养的时机也很重要，实施过早会引起肠胃不适，这与实施肠内营养的目的相驳，实施过晚营养状况得不到改善，不利于术后的恢复。早期实施肠内营养可以减轻术后应激反应，促进胃肠道功能恢复，提高免疫功能。合适的营养方式与合理的进食时间相结合可以改善食管癌病人术后的营养状况，减轻了术后不良反应，降低并发症的发生率，提高病人的生存状态和生活质量。个体各有异，并非所有的病人都适合大多数人的营养方式，所以对于不同情况的病人要做到因人而异、个体化治疗，但对于个体化治疗在临床上实施难度较大，这需要临床工作者在今后的工作中进一步总结。

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