基于“互联网+”护理模式对失智症病人干预效果的Meta分析

失智症是人类第四大死因，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)最新报告指出，2021年全球约有失智症病人5500多万例，预计到2030年将增长至7 800万例，我国失智症发病率占世界之首

。失智症护理成本远高于其他人群，费用是其他老年人群的3～9倍，WHO已将失智症列为全球需优先解决的公共卫生问题

。“互联网+”因其快捷、便利和经济成为未来养老发展趋势，2020年暴发的新冠肺炎疫情进一步验证了其发展的无限可能。近年来，越来越多的学者关注“互联网+”护理干预，但对于干预时间、实施方法及干预效果尚未达成共识。因此，本研究通过Meta分析，系统评价“互联网+”的护理模式对失智症病人认知功能、日常生活活动能力、精神行为症状的干预效果，以期为临床工作人员提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准

金湖县位于江苏省淮安市，一直以来都有“鱼米之乡”“淮上明珠”的称号，其中县域总面积的近1/3是水面，共420 km2[2]。金湖县耕地面积共计4.95万hm2，人均拥有耕地0.13 hm2以上；县总人口数为37万，其中乡村总人口数为25.6万，4.98万人为农业劳动力。2013年，农林牧渔业总产值共计47.36亿元，占全县GDP的15.6%，农民的人均纯收入1.06万元。全县常年种植水稻约3.6万hm2、小麦约3.2万hm2、水生蔬菜约0.8万hm2，水产养殖面积约1.1万hm2[3]。近年，金湖县的农业发展成绩提升显著，尤其是粮食连续11年增产，带来了农业经济的繁荣和农村社会环境的稳定。

①研究类型：随机对照试验(randomized clinical trial，RCT)。②研究对象：符合美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册》第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th edition，DSM-Ⅴ)或世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版(the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision，ICD-10)或其他公认的诊断标准。③干预措施：干预组采用“互联网+”的干预模式，如微信延续护理、基于网络的认知康复、网络视频怀旧疗法等，对照组采用常规护理或常规康复。④结局指标：主要结局指标为认知功能和日常生活活动能力，次要结局指标为精神行为症状。评估认知功能的量表为简易精神状态量表(Mini Mental State Examination，MMSE)和标准化简易精神状态量表(Standardized Mini Mental State Examination，SMMSE)；评估日常生活活动能力的量表为基本生活活动能力量表(Basic Activities of Daily Living，BADL)、日常生活活动能力量表(Activities of daily living，ADL)；评估精神行为症状的量表为简明精神病评定量表(Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)、老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS)和淡漠评定量表(Apathy Rating Scale，ARS)。

1.1.2 排除标准

①无法获得全文的文献；②非中英文文献。

1.2 文献检索策略

2名研究者独立制定检索策略，检索并收集中英文数据库自建库至2021年7月2日公开发表的关于应用“互联网+”护理模式对失智症病人进行干预的随机对照研究。检索数据库包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)和维普(VIP)。采用主题词与自由词相结合的检索策略。中文检索词为：“失智症/阿尔兹海默/阿尔茨海默/失智症/认知症”“互联网/社区网络/远程医学/电视/微信”“随机对照/随机/RCT”。英文检索词为：“dementia/dementias/amentia/amentias/senile paranoid dementia/dementias,senile paranoid/paranoid dementia,senile/paranoid dementias,senile/senile paranoid dementias/familial dementia/dementia,familial/dementias,familial/familial dementias/alzheimer disease” “Internet-based intervention/web-based intervention/Internet based intervention/Internet-based interventions/intervention,Internet-based/interventions,internet-based/web-based intervention/intervention,web-based/interventions,web-based/web based intervention/web-based interventions/online intervention/intervention,online/interventions,online/online interventions/Internet intervention/internet interventions/intervention,Internet/interventions,Internet”“randomized controlled trial/control trial/randomized/randomly”。以PubMed为例，其具体检索策略如下。

#1 “Dementia”[MeSH]

#2 (((((((((((dementias[Title/Abstract]) OR(amentia[Title/Abstract])) OR(amentias[Title/Abstract])) OR(senile paranoid dementia[Title/Abstract])) OR(paranoid dementia,senile[Title/Abstract])) OR(paranoid dementias,senile[Title/Abstract])) OR(senile paranoid dementias[Title/Abstract])) OR(Familial Dementia[Title/Abstract])) OR(Dementia,familial[Title/Abstract])) OR(dementias,familial[Title/Abstract])) OR(familial dementias[Title/Abstract])) OR(alzheimer disease[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。本研究中的数据为连续型变量，采用加权均方差(MD)或标准化均方差(SMD)及其95%置信区间(95%CI)进行表示。对所纳入文献进行异质性检验，若

>0.10且

≤50%，则满足同质性，采用固定效应模型进行Meta分析，若

≤0.10或

>50%，分析导致异质性的原因，若不能排除异质性，则采用随机效应模型进行分析，若异质性原因无法判断，则仅进行描述性分析。

#5 ((((((((((((((((Internet based intervention[Title/Abstract]) OR(Internet-based interventions[Title/Abstract])) OR(intervention,Internet-based[Title/Abstract])) OR(interventions,Internet-based[Title/Abstract]))OR(web-based intervention[Title/Abstract])) OR(intervention,web-based[Title/Abstract])) OR(interventions,web-based[Title/Abstract])) OR(web based intervention[Title/Abstract])) OR(web-based interventions[Title/Abstract])) OR(online intervention[Title/Abstract])) OR(intervention,online[Title/Abstract])) OR(interventions,online[Title/Abstract])) OR(online interventions[Title/Abstract])) OR(Internet intervention[Title/Abstract])) OR(Internet interventions[Title/Abstract])) OR(intervention,Internet[Title/Abstract])) OR(interventions,Internet[Title/Abstract])

#6 #4 OR #5

纵览厨电行业发展趋势，智能化、成套化家电大势所趋，消费者已经不仅满足于性能、功能方面的单一层面提升，成套化厨电拥有庞大的产品集群优势，通过不同厨电产品的联动帮助消费者更好的进行烹饪。例如海尔油烟机风量会随灶具火力大小变化；用户在油烟机搭载的智能大屏上选择菜谱后，烤箱会根据烹饪曲线自动开启相应烹饪模式；在烹饪结束前，消毒柜会自动开启暖盘功能。

#7 (((randomized controlled trial[Title/Abstract]) OR(control trial [Title/Abstract])) OR(randomized[Title/Abstract])) OR(randomly[Title/Abstract])

4篇文献

报道了“互联网+”对失智症病人认知功能的影响，异质性检验提示异质性较大(

=0.000 5，

=83%)，见图2。为进一步探讨异质性来源，通过逐篇排除文献进行敏感性分析，发现Manav等

是形成异质性的来源，分析原因可能是该研究对象失智症程度为轻度，而其余3项为轻度或中度。剔除Manav等

的研究，再次进行异质性分析，显示异质性较小(

=0.84，

=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果表明，与对照组相比，干预组可提高失智症病人认知功能[SMD=0.60，95%CI(0.37，0.82)，

<0.000 01]，见图3。按研究对象失智症程度的不同分为3个亚组：亚组1为“互联网+”对轻度失智症病人认知功能的影响；亚组2为“互联网+”对中度失智症病人认知功能的影响；亚组3为“互联网+”对轻、中度失智症病人认知功能的影响。其中1篇文献

显示“互联网+”干预可提高轻度失智症病人认知功能[MD=6.50，95%CI(4.92，8.08)，

<0.000 01]。2篇文献

评估了对轻、中度失智症病人认知功能的影响，异质性检验提示异质性较小(

=0.59，

=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析后，显示可提高轻度、中度失智症病人认知功能[SMD=0.62，95%CI(0.31，0.93)，

<0.000 1]。1篇文献

显示可提高中度失智症病人认知功能[MD=2.43，95%CI(1.01，3.85)，

=0.000 8]。

1.3 文献筛选和资料提取

初筛共获得1 146篇文献，包括中文文献298篇，英文文献848篇。通过EndNote X9剔除重复文献255篇，剔除综述类、会议摘要、指南、硕博士论文类文献208篇，通过阅读文题和摘要排除不符合标准的文献669篇，剩余14篇文献，通过阅读全文复筛，最终纳入5篇

文献。文献筛选流程和结果见图1。

1.4 文献质量评价

2名研究者按照Cochrane协作网偏倚风险评估工具对最终纳入的文献进行质量评价

。具体评价条目包括随机序列生成、分配方案隐藏、盲法(研究者、受试者、评估者)、结局数据的完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚。评判标准为低偏倚风险、高偏倚风险及偏倚风险不确定。若研究各评价条目均为低偏倚风险，为A级质量文献；若部分评价条目为低偏倚风险，为B级质量文献；若无低偏倚风险项目，则为C级质量文献。2名研究者独立评价完后，就评价结果进行讨论，若有异议，由第3位研究者裁决。

林毅夫教授强调，学习使用经济学理论，要注意“一分析、三归纳方法”。“一分析”指要了解谁是决策者，分析他的限制条件、选择范围是什么，选择范围里面每个可选方案的特性是什么，方案的相对机会成本是多少。“三归纳”指当代横向归纳法、历史纵向归纳法和多现象综合归纳法。

1.5 统计学方法

#4 “Internet-Based Intervention”[MeSH]

2 结果

2.1 文献检索结果

根据纳入及排除标准，由2名研究者独立对文献进行筛查，筛选出符合标准的文献，随后独立进行数据提取，主要包括文献基本信息(第一作者、发表年份、国家)、研究地点、样本量、年龄、失智症程度、干预措施及时间、结局指标。2名研究者在文献筛选及数据提取过程中产生的分歧，由第3位研究者裁决。

2.2 纳入文献的基本特征及偏倚风险评价

⑤黄庭坚《卜算子》(要见不得见)：双调46字，上阕4句2仄韵，下阕4句2仄韵。句式：55733。55733。

(4)高耦合度—低经济发展水平型。晋安区、福清市、闽侯县和平潭县，市辖区经济发展与县域经济发展的耦合度较高，但其地区经济发展水平有待提高，地区产业结构和资源要素开发都需要进一步加强。在此种情况下市辖区经济与县域经济之间出现明显的拮抗特征，在区域相互协调发展时，更需要注重自身经济水平的提高。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 “互联网+”对失智症病人认知功能的影响

纳入研究文献的基本特征见表1，偏倚风险评价见表2。涉及431例失智症病人。

#8 #3 AND #6 AND #7

2.3.3 “互联网+”对失智症病人精神行为症状的影响

4篇文献

报道了“互联网+”对失智症病人日常生活活动能力的影响。异质性检验提示异质性较大(

<0.000 01，

=96%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果表明“互联网+”对失智症病人日常生活活动能力的改善无统计学意义[SMD=0.05，95%CI(-1.03，1.14)，

=0.93]，见图4。

2.3.2 “互联网+”对失智症病人日常生活活动能力的影响

说了几句话后，李老师掏出包里的一叠纸，放到桌上，然后慢慢地将这堆纸推到常爱兰与驮子面前，说，对孩子适当的管教还是需要的，尤其要注意引导。

2篇文献

报道了“互联网+”对失智症病人精神行为症状的影响。异质性检验结果表明异质性较大(

<0.000 01，

=94%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果表明“互联网+”对失智症病人精神行为症状的改善无统计学意义[SMD=0.46，95%CI(-1.69，2.60)，

=0.68]，见图5。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量评价

本研究共纳入5篇文献

，均对干预组和对照组研究对象的基线资料进行了比较分析，具有可比性。其中，纳入的3篇文献

使用了随机的方法；其余2篇文献

只提及随机，具体方法未描述；1篇文献

使用了分配隐藏；所有研究均对结果数据进行了完整的报告。纳入研究的质量评价等级均为B级，总体质量中等。因此，对纳入研究进行Meta分析，对临床工作有一定参考价值。

3.2 “互联网+”的干预模式可改善失智症病人认知功能

认知功能障碍是失智症的核心症状，导致病人工作学习能力、日常生活能力及社交能力明显下降，给病人、家庭及社会带来了巨大压力和挑战

，认知功能障碍会进一步加重痴呆病人病情的恶化。本研究共有4篇文献

显示“互联网+”护理干预能够改善失智症病人的认知功能，与国内外相关研究结果

一致。其中，Manav等

则采用网络视频的方式，回忆童年、学龄期、结婚等不同生命周期时的家居用品、歌曲、游戏、婚礼仪式、城市形象、电影短片等，发现干预组与对照组认知功能差异有统计学意义；Luca等

采用了计算机辅助康复疗法，研究注重执行能力、注意力、语言能力、视空间记忆力等的干预，结果显示认知功能、注意力和结构性失用能力得到改善。与国外研究相比，国内研究多通过随访平台、QQ、微信等多种方式对病人进行健康教育和健康随访

，其中有2篇文献

显示认知功能得到改善。“互联网+”是互联网与传统行业的融合，包括移动互联网、物联网和大数据等多种形式，具有低成本、便利性、覆盖面广、推广性强等优势，在今后的研究中有必要通过随机对照实验论证其干预措施的有效性与经济性。

3.3 “互联网+”的干预模式提高失智症病人日常生活活动能力的效果不明显

日常生活活动能力逐渐下降为痴呆病人的典型特征之一，随着病情的进展，甚至会导致其完全丧失日常生活活动的能力

。相关研究表明，痴呆病人日常生活活动能力与痴呆严重程度、年龄呈负相关，即痴呆越严重、年龄越大的病人，其日常生活活动能力越低，需要在疾病不同阶段采取不同的措施来提高与支持病人日常生活活动能力的独立性和自主性

。本研究分析结果显示“互联网+”干预在提高干预组失智症病人日常生活活动能力方面效果不显著，原因可能是由于所纳入研究的样本量较少，干预时长不一致，导致研究结果出现偏倚。其次，本研究有2篇

的测评指标为ADL，多注重对病人饮食、用药和生活方式的健康指导，缺乏日常生活活动能力的训练。失智症病人虽然认知功能减退，但可以通过视频、音频或者“智能提示”移动健康应用程序等，提高失智症病人正确穿衣和梳妆等日常生活能力，减轻照护者负担

。因此，在今后的研究中有必要进一步扩大样本量，通过随机对照研究对其可行性和有效性进行论证。

一百年前，自美国留学归来的胡适在《归国杂感》中说：“我回中国所见的怪现状，最普通的是‘时间不值钱’。”[注]胡适：《归国杂感》，胡适著、欧阳哲生编：《胡适文集》第2册，北京：北京大学出版社，2013年，第428页。他认为“不值钱”的时间意识导致国人陷溺于不思进取、虚掷光阴的生活状态，不仅践踏了个体生命的尊严和价值，也将把风雨飘摇的国家带入更危险的境地。个体和国家衰敝的现状和期待“再生”的热望,引起他对时间和生命的多重思考。在他看来，时间造就生命，一种新的时间观将赋予个体生命以新的内涵和尊严，并引发文化的变革和社会的改造。

3.4 “互联网+”的干预模式改善失智症病人精神行为症状的效果不明显

精神行为症状是指独立出现或伴随认知障碍而发生的知觉、思维、情绪紊乱及其他异常行为

，失智症病人发生率高达50%～100%

，给照护者、家庭和社会带来沉重的困扰和负担。本研究有2篇文献

通过“互联网+”进行干预后，评价了精神行为症状改善情况，其中Manav等

的研究显示病人的情感淡漠得到改善，而Luca等

的研究中精神行为症状虽无整体改善，但抑郁症状有好转。主要是由于本研究纳入的文献仅有2篇文献

将精神行为症状作为评价指标，文献数量少，研究样本量亦少，仅52例；另外，采用不同的量表来评估病人精神行为症状改善情况，且干预时间较短(2～3个月)，对整体结果产生影响。

地方政府的恶性竞争主要表现在地方政府“涸泽而渔”，超负荷透支地方资源上。例如，简单选择投资建设产值高税收多的大项目，导致个别行业过剩；城乡公共基础设施建设严重两级分化；财力过度集中在建设方面，宜居要求的环境、科教文卫、社会治安等方面无暇兼顾。这种简单粗暴的发展方式必然引起政府间恶性竞争，尤其是人、才、物资源匮乏的中西部城市更为明显。

3.5 研究的局限性

本研究主要存在以下局限性：①所纳入研究的数量较少，可能存在潜在的发表偏倚，且质量评价等级均为B级，部分研究设计不够科学严谨，可能会导致出现偏倚；②失智症病人疾病严重程度不一致，干预持续的时间、频率及具体干预内容存在差异，导致结果分析存在偏倚；③部分研究样本量较少。

4 小结

基于“互联网+”的干预具有低成本、便利性、覆盖面广、推广性强等特点，能够使有限的医疗资源效率最大化，能够改善失智症病人的认知功能，但对其日常生活活动能力及精神行为症状干预效果不显著。建议在今后的研究中，开展大样本的、高质量的、多中心的随机对照研究，以期进一步验证“互联网+”护理模式对失智症病人的干预效果。同时，在界面、干预设计上具有针对性，考虑病人的社会文化背景，提高其可用性与易用性。

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