出院指导质量对双相障碍病人出院准备度影响的研究

双相障碍(bipolar disorder，BD)是一种以抑郁和躁狂为典型症状的情感性精神疾病，具有致残率高、复发率高等特点

。由于医疗卫生资源的紧缺、病人平均住院天数的减少以及精神病的特点等，有相当部分的病人在未完全康复的状态下出院

。因此，医护人员有必要评估病人在出院时的疾病知识、社会支持及心身准备等情况，并提供必要的出院指导和随访，以提升其出院后的疾病应对能力，降低疾病复发率

。出院准备度是指病人在出院前的身心和社会等方面的状态，是衡量病人是否准备好出院的重要指标

。研究表明，病人出院准备度越高，其出院后疾病应对能力越强，疾病复发率及再入院率越低

。而出院指导对病人在获得疾病知识及应对技巧方面尤为重要，对病人出院准备度有一定影响

。目前国内外尚未有关于双相障碍病人出院准备度与出院指导质量的相关报道。鉴于此，本研究通过调查双相障碍病人，了解其出院准备度和出院指导质量现状并分析其二者相关性，为提高双相障碍病人出院准备度提供借鉴。

城镇化数据来源于2005～2015年的《山东省统计年鉴》《安徽省统计年鉴》《江苏省统计年鉴》《河南省统计年鉴》,以及《中国区域经济统计年鉴》《中国城市建设统计年鉴》,旅游经济数据来自山东、安徽、江苏和河南4省的旅游政务网．参考麻学锋等的做法[11],对于少部分统计数据中出现的异常值或个别缺失数据,基于实际情况,进行插值修正,补入数据．计算分区耦合度和协调度时,将淮海经济区分为鲁南、苏北、皖北和豫东4区域,将地区内各城市原始数据经统一标准换算后累计相加,每区域拥有一组换算后的原始数据,基于此数据再进行后续计算．

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利取样方法，选取2021年2月—2021年4月在广州市某三级甲等精神专科医院情感障碍科所有符合双相障碍诊断的病人为研究对象。纳入标准：①符合国际疾病分类第10版(ICD-10)双相情感障碍诊断标准病人；②年龄18～65岁；③具备小学以上文化程度、有良好的语言表达能力和理解力；④按医生计划准备出院；⑤签署知情同意书。排除标准：目前尚合并除了“情感障碍”以外的其他精神障碍者，如强迫性障碍、精神发育迟滞等。按照多因素分析对样本量的要求，样本量为纳入变量的5～10倍

，该研究中影响因素共19个，共需至少95例，考虑20%数据有效性问题，至少需纳入114例。本研究获得医院伦理委员会批准(编号：AF/SC-08/02.3)。

1.2 出院指导方法及内容

研究所在的情感障碍科为封闭式病房，病房主要采用集体宣教、壁报展示等方式进行对病人指导。集体宣教方式包括由康复护士负责1个月2次的双相障碍相关知识的PPT讲解和视频观看，包括双相障碍的病因及诱发因素、症状表现与疾病复发的危险因素。此外，主管护士负责对病人进行如精神科药物治疗和注意事项、如何识别疾病症状等相关宣教，出院时由当班护士做好病人的出院指导。出院前宣教及指导内容包括：药物的自我管理、日常生活的自我管理、心理的自我调节和康复、复发的识别和处理。

泰州大桥针对不同等级风险建立了层次分明的责任体系：重大风险需上报上级主管部门，同时风险控制措施的实施由公司安全办公室直接负责；较大风险由公司安全部门直接负责；一般风险由基层管理单位负责人负责；可忽略风险由生产现场作业人员根据需要合理控制.

1.“市场布局优、盈利能力强”。在当前公司内外市场比重达到5∶5的格局基础上，加快对内外市场尤其是国际市场高端业务的占领扩张，进一步转变市场进入方式，多渠道参与市场竞争，不断开拓新的区域市场和新的服务领域。在盯住市场产值的同时，在成规模、创品牌、降成本上下功夫，努力提高市场创效盈利能力。

1.3 调查工具

1.3.1 病人一般资料调查表

课题组选取2名拥有10年以上工作经历的精神科护士作为研究员，由课题负责人对其进行调查前培训。共抽取10例研究对象进行预试验。研究员对符合纳入标准的病人在出院前2 h或3 h进行问卷调查，由研究员向病人介绍研究目的、内容及方式，征得知情同意后开展调查。所有问卷当场发放及回收。本研究共发放问卷140份，回收问卷140份，有效回收率为100%。其中，无效问卷8份(资料填写缺失≥20%)，有效问卷132份，问卷有效率为94.3%。

The time-effective regression was tested with Pearson's correlative coefficient(95%confidence interval)as 0.8759(0.3606-0.9815)in CFA group(P＜0.01),and 0.9073(0.4867-0.9864)in SLP group(P＜0.01),respectively(Figure 2).

1.3.2 出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)

以双相障碍病人出院准备度为因变量，单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量，进行多重线性回归分析，结果显示，病人住院天数、出院后是否方便就医及出院指导质量是双相障碍病人出院准备度的影响因素(

<0.05)，可解释双相障碍病人出院准备度31.0%的变异。见表6。

本研究对象为精神专科医院封闭式病房的双相障碍病人，以非自愿入院为主，加之院内生活较枯燥，病人迫切希望出院。即使没有完全准备好，也不愿意向医护人员透露。另外，双相障碍病人兴奋躁动、抑郁或者失眠等临床症状大部分消失，自我感觉出院准备较好。而单一性的项目评价更多反映的是病人主观层面的判断和期望，难以全面反映病人的真实、客观情况

。病人出院准备度表在总条目之后的条目涉及包括自身、对疾病知识及获得的社会支持各个方面，病人对这些细化的内容未能深入考虑。

由Weiss等

编制，王冰花等

翻译修订中文版，包括出院指导内容(条目1～条目6)和指导技巧及效果(条目7～条目18)2个维度。其中，指导内容维度为6对平行条目，包括需要的内容与实际获得的内容2个方面。量表采用Likert 11级评分法，分别计0～10分。该量表为自评量表，维度“实际获得的内容”和“指导技巧及效果”总分代表出院指导的质量，得分越高代表病人获得的出院指导质量越高。量表总的Cronbach′s α系数为0.92，出院指导需求内容和指导技巧2个维度的 Cronbach′s α系数分别为0.85和0.93。本研究中该量表总的Cronbach′s α系数为0.96。

紫花苜蓿是一种多年生牧草，一年刈割2～3次，刈割紫花苜蓿的同时会把杂草一起割掉，但杂草根部依然保存在田间，所以紫花苜蓿田如果用土壤处理剂除草会达不到应有的效果，一般用茎叶处理剂。根据试验结果，紫花苜蓿在刈割20 d左右(此时杂草叶龄较小，一般在2～5叶期)，田间可以喷施甲咪唑烟酸进行杂草防除；禾本科杂草为主地块，可以喷施高效氟吡甲禾灵或精喹禾灵或烯草酮进行防控；阔叶杂草为主地块，可以喷施灭草松或唑嘧磺草胺或嗪草酸甲酯或扑草净进行防除。

1.4 资料收集方法

基于Meleis的中间过渡理论及文献基础上确定一般资料包括病人性别、年龄、文化程度、职业、家庭人均月收入、诊断、病程、住院时长等共16个条目。

1.5 统计学方法

出院后是否方便就医及住院天数的病人出院准备度得分比较，差异有统计学意义(

<0.05)。见表4。

“存粮的方式有活期型、定期型和分红型。”安徽三泰“粮食银行”运营主体————安徽三泰面粉有限责任公司董事长祝跃华说。该公司在全县设置多个营业所开展储粮兑粮工作，存粮活期型规定小麦存入后每公斤一年可涨0.12元，兑换商品和存转销时按存入价加利息计算。

2 结果

2.1 132例双相障碍病人的一般资料 (见表1)

2.2 双相障碍病人的出院指导质量(见表2)

2.3 双相障碍病人出院准备度得分

123例(93.20%)病人认为已做好出院准备，9例(6.80%)认为没有做好出院准备。见表3。

2.4 不同特征双相障碍病人出院准备度得分比较

2.5 病人出院准备度得分与出院指导质量得分的相关性分析

Pearson相关分析结果显示，双相障碍病人的出院准备度得分与出院指导的质量总分呈正相关(

=0.56，

<0.05)，出院准备度得分与出院指导内容呈正相关(

=0.38，

<0.05)；出院准备度得分与指导技巧及效果呈正相关(

=0.55，

< 0.05)。各维度相关性分析结果见表5。

2.6 双相障碍病人出院准备度的影响因素

该量表由Weiss等

于2006年编制，由Zhao等

于2016年翻译中文版，包括自身状况(条目2～条目8)、疾病知识(条目9～条目16)、出院后应对能力(条目17～条目19)、可获得的社会支持(条目20～条目23)4个维度。该量表为自评量表。条目1为是非题，分“是”与“否”选项，不计入总分。条目2～条目23采用Likert 11级评分法，分别计0～10分，条目3和条目6反向计分，得分越高说明病人的出院准备度越好，满分为220分。以均分7分为界值，条目均分≥7分则认为病人出院准备度较好，<7分为则认为出院准备度较差。中文版出院准备度量表的Cronbach′s α系数为0.97。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.91。

3 讨论

3.1 双相障碍病人出院指导质量有待提高

本研究结果显示，病人出院准备度总分为(175.08±35.25)分，条目均分为(7.96±1.60)分，提示出院准备度处于中等水平，这与国内多项研究基本一致

。双相障碍病人出院准备度中自身状况及疾病知识维度分数较低，分别为(7.93±1.67)分、(7.67±2.06)分，这与刘安瑞等

调查的373例综合性医院精神科焦虑障碍病人的出院准备度情况相同。原因可能是：①双相障碍病人使用的药物常见不良反应之一为镇静、乏力及白天困倦等

，病人在此种身体状态下，对护士宣教的关于疾病知识方面的理解及记忆较困难。②封闭式病房采用的主要为集体宣教方式，集体宣教存在的缺陷之一为护士只是单向对病人进行知识传输，未能及时倾听个体病人的反馈及知识需求，缺少个性化的知识宣教，故病人对自身状况的了解较少。③病人入院后分管护士只是零碎地向病人传输知识，且每位护士向分管病人传输的知识不同，故关于疾病方面的宣教欠规范、系统。因此，本研究结果提示：精神科医护人员应根据精神专科工作特点及精神障碍病人的特殊性，结合病人急性期、康复期的状态特点，选择合适的宣教时机，采用易于病人理解及记忆的宣教方式，使用如回授法

、思维导图

等宣教方式，提高病人对疾病知识的吸收。再者，管理者应着重提高护理人员健康宣教的能力，提倡制作结构化的双相障碍PPT宣教课件，同时加强临床健康教育的督导工作，达到宣教的规范、系统的目的，以提高病人出院准备度。

3.2 双相障碍病人出院准备度处于中等水平

1.3.3 出院指导质量量表(Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS)

出院指导是指医护人员通过口头语、授课、宣传手册及宣传片等方式给病人及其家属提供医疗信息指导，包括服药、睡眠、饮食、复诊等。本研究结果显示，双相障碍病人的出院指导质量总分为(133.52±36.71)分，条目均分为(7.42±2.04)分，处于中等水平。3个维度条目均分从高到低依次为指导技巧及效果、实际获得的内容和需要的内容。病人实际获得的指导内容和需要的内容基本持平，即护士提供的出院指导基本能满足病人的预期需求。但出院指导质量均分低于国内多项非精神科病人的出院指导质量调查结果

。原因如下：①本研究中双相障碍病人住院天数平均为35 d，低于既往情感性精神障碍病人住院日(56.88±45.65) d

，因住院日缩短，病人周转快，在研究所在科室，医护人员在为病人办理出院手续的同时，还要承担繁重的临床工作，且当班的医护人员人力有限，无法对出院病人进行个性化的出院指导。②目前临床的出院指导一般在护士为病人办理好手续前进行，此时段护理工作繁忙，加之宣教时间短暂且仓促，出院指导的效果欠佳。提示精神障碍病人的出院指导质量整体还有待提高，建议将出院指导贯穿于病人住院周期，注重指导方法和技巧的使用。同时注意倾听病人的反馈，对于病人的疑问予以及时解答，以提高对病人出院指导的有效性。

3.3 双相障碍病人出院准备度的影响因素

3.3.1 出院后是否方便就医

本研究发现，出院后是否方便就医在一定程度上影响了病人出院准备度得分，表现为出院后方便就医病人的出院准备度得分为(179.21±32.51)分，而出院后不方便就医病人出院准备度得分为(161.07±40.87)分。此结果与王定玺等

对四川省精神分裂症病人及刘瑞安等

对焦虑障碍病人出院准备度的调查结果相一致。由于研究所在医院医疗制度的改革，病人出院带药最多只能带7 d的药，在电话随访时发现，部分病人来自偏远地区，来广州路程远，每次家属带病人到广州复查和拿药，耗费大量的人力、物力和财力，导致病人到门诊就诊及服药依从性较低。随着信息技术的发展，有些医院开通了线上就医，就医取药方便，在一定程度上提高病人出院后就医取药的依从性。提供方便就医的途径，有利于提高出院准备度。提示对于这类病人，应该加强指导病人及家属如何网上预约挂号及线上就医，主管护士与主管医生合作，手把手教导病人及家属使用各种预约工作，如印刷小册子指导预约途径、增加海报宣传及招募志愿者加强对预约的指引。

3.3.2 住院天数

本研究还显示，住院天数是病人出院准备度的影响因素(

<0.05)。住院天数在30 d内的病人出院准备度得分为(185.10±27.61)分，高于住院天数31～60 d及>60 d的病人的出院准备度得分。即住院时间较长的病人其出院准备度较低。与国内外多项研究结果相一致

。住院天数较长通常是因为病人有更严重的抑郁或躁狂症状，其病情严重且复杂，此类病人出院后的来自社会支持及如何应对疾病的需求更高。因此，建议精神科医护人员要根据病人入院后的病情，个体化制定出院指导建议。

3.3.3 出院指导质量

本研究显示，出院准备度较好及较差的病人其获得的出院指导质量、出院前实际获得的内容和指导技巧及效果得分不同(

<0.05)，且出院准备度和出院指导质量总分呈正相关(

=0.56，

<0.05)。说明病人出院准备度越高，其获得的出院指导质量越高，提示出院指导质量是出院准备度的重要影响因素，与我国学者对肝胆外科病人的研究结果相似

。这提示：精神专科医护人员应重视出院指导质量，根据情感障碍病人的情况及个体差异对其进行出院指导，如在家应如何进行自我照顾、规律习惯及生活作息、节制过度行为(沉迷游戏、花钱多、熬夜等)、教会进行压力及情绪管理方法、药物治疗和注意事项等，以提高病人对疾病的认识及对服药的依从性。同时，将出院后注意事项告知病人本人及家属，包括如何预防疾病的复发及寻求精神专业人士帮助的重要性等。

但是也有研究人员显示，皮下注射0.25 mg/kg的蜂毒，对白鼠CCI术后引起的痛觉过敏进行治疗，发现单次注射蜂毒，脊髓NRI磷酸化抑制现象发生，但是仅能对白鼠的热痛敏进行抑制，机械性痛敏则没有任何作用[11]。还有研究显示[12]，敲除白鼠脊髓背角NRI基因，对疼痛模型制作，制作形成以后的24 h内并没有发现任何异常现象，但是48 h后却出现了机械性痛敏，证实有其他因素参与在痛敏形成中。

4 小结

双相障碍病人出院指导质量有待提高，出院准备度呈中等水平，出院指导质量正向影响病人出院准备度，出院后是否方便就医、住院时间及出院指导质量是病人出院准备度的影响因素。精神科医护人员应重视病人出院指导质量，根据精神障碍病人特点，注重指导技巧与方法，关注病人的个体需求，针对性制定个体化的健康指导方案，以提高病人出院准备度。本研究因课题经费问题存在样本量较少，区域偏倚等不足。其次，本研究只是从病人角度进行出院准备度及出院指导质量的调查，未来的研究可以从病人、家属、医护人员等不同角度进行探索，采用质性研究深入挖掘，以进一步全面了解病人的出院准备度及出院指导质量。

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