名中医常占杰从肝-肠-脑论治肝性脑病经验*

肝性脑病(HE)是终末期肝病常见的并发症

，轻者无明显临床症状或仅有轻度的认知功能障碍，严重者出现意识障碍、行为异常，甚至昏迷或谵语狂乱。该病可归为中医“黄疸”“神昏”“昏愦”“肝厥”“谵妄”“癫狂”等范畴。常占杰教授是陕西省名中医，陕西省第四、第五、第六及全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医肝病临床及教学工作近40年，在肝性脑病的治疗方面倡导“通腑泻毒、醒脑开窍”之法，自拟“益木脑液”直肠滴入治疗HE，可有效改善患者临床症状，现将常教授的诊治经验介绍如下。

1 肝性脑病的发病机制

目前对HE的发病机制仍以氨中毒学说为核心，但炎症介质学说以及其他毒性物质在其发生发展过程中也倍受关注。研究发现，HE的发生率与肝硬化失代偿期的严重程度成正相关

。肝硬化门静脉高压时，肝细胞解毒功能降低，门静脉与腔静脉间侧支循环形成，肠道菌群失调产生的氨等有毒物质经肠道吸收入血，不经肝脏，直接流入体循环进入脑组织，这是HE的主要病理特点

。常占杰教授

认为HE的病理总属痰浊、湿热、瘀毒，浊邪积于大肠，内蕴肠腑，蕴久成毒，大肠传导失常，影响中焦气机升降，肝失疏泄，湿浊内蕴，上蒙清窍，神明被扰。HE患者常情志不舒，肝气郁滞，横逆克犯脾胃，影响脾胃升清降浊。清阳无以上升，清窍得不到精微物质的充养，则见精神难以集中，记忆力减退；浊阴不降，内聚肠腑，久积成浊、成毒，腑气不降，致三焦气机逆乱，气血津液不能正常输布，终致浊毒上逆，侵犯脑窍。《灵枢·经脉篇》：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际夹胃属肝络胆上出额，与督脉会于巅”。可见肝经循行上达巅顶，下过胃与大肠，不仅沟通肠脑，且影响三焦气机升降。临床上，有因消化道出血诱发HE者，出血得不到及时控制或出血量多，宿血堆积于肠道，粪血长时间聚于肠内，滋生细菌，致内毒素产生。故“肝-肠-脑”轴是对肝失疏泄，大肠降泄不及，腑气不通，浊毒上逆侵犯脑窍病理机制的系统性概括。

2 脏腑合和与肝-肠-脑轴的关系

“肝-肠-脑”轴通路的建立，不仅是肝肠相通、气化理论的直接联系，也是肺与大肠相表里关系的承接，更离不开脾主运化功能的支持。针对腑气不通、气机逆乱的病机，以“汗、吐、下、和等八法”(《医学心悟》)中的“下法”急调大肠气机，使腑气通，浊气出，糟粕下，助肝调控气机，和脾胃共司气机升降，使全身气机得以恢复正常，各脏腑阴阳动态平衡，达到合和状态。

2.1 上下相应，腑通脑安 《本草纲目》指出“脑为元神之府”，即脑是精神、意识、思维活动的枢纽

。《灵枢·口问篇》谓：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩”。宗气的上升即为上气，若上气不足，助心行血之力减弱，则脑中气血得不到充养，亦不足也。宗气的下降即为下气，下气不足，大肠传导失于控制，影响胃的腐熟功能。王洪永

认为脑为元神之腑，贵在清灵，若有痰、热、瘀、毒等邪气侵犯，则清窍失灵，脑为之失运；大肠以通为用，泄而不藏，若大肠传导失司，糟粕积于肠内，蕴久成毒，导致腑气不通，浊气不出，下焦气机逆乱，从而导致气逆上犯于脑，元神受扰。若能及时排出体内糟粕、浊气，大肠传导开合有序，浊气不再上逆扰乱气机，清阳得以上升充养脑窍，气机升降出入正常，则腑通脑安。

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2.2 肝肠相通，泻腑平肝 《灵枢·经脉篇》中没有提及肝经与大肠经之间存在直接相连流注，二者是以肺主气、肝主气机相互联系。从脏腑相通立论，孙松生等

认为：《医学入门·五脏穿凿论》指出肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主，但并没有对肝与大肠相通做出进一步阐释。从经脉学说立论，肝与大肠在经别、经筋上亦无联系。与传统十四正经循环流注不同的是，《董氏奇穴》认为“肝与大肠相通，由六经开、阖、枢理论推衍而来，实乃脏腑气化相通

”。然而《董氏奇穴》没有确切地说明肝与大肠间的关系，但可从气机升降出入来解释

。从五行学说立论，肝属木，性喜条达而恶抑郁；大肠属金，性清肃。木的升发需金的协制，金的清肃需木的牵制，二者相辅相成，以至木不能升发太过，金不能清肃无度。肝主疏泄，调控全身气机，一是表现在助脾胃运化，使中焦气机升降有序，清阳之气得以上升，温养脑窍，浊阴之气得以下降，助胃的受纳腐熟以及大肠的传化糟粕、排泄浊气；二是在经气流注中影响肺司气机的功能，气机升降功能正常，有助于肝调畅气机，三焦气机循环有序。

2.3 肝脑合和、气顺神安 肝和脑之间的关系在经脉流注上可以得到体现，肝经从足趾上行，交巅入脑中

。生理上，肝主疏泄，主藏血，脑髓依靠肝血的不断充养，以发挥脑神之用；肝藏魂，《灵枢·本神篇》：“随神往来谓之魂”，魂是脑主精神活动的一部分，肝藏血功能正常，则魂有所舍，肝血不足，则魂不守舍。所以肝气的正常疏泄，可使清阳之气携肝血上升，荣养脑窍；若肝疏泄失常，清气升发不足，则血虚不能充养脑窍；肝气升发太过，则气机逆上，正如《素问·生气通天论》曰：“阳气者，大怒则形气厥，而血菀于上，使人薄厥”。

3 “通腑泻毒、醒脑开窍”的理论依据

灌肠治疗后，腑气虽然通畅，浊毒得到排泄，但中焦运化不足，精微布散不及，故在此基础上，服用益气健脾、固运中焦的中药，通过调理脾脏，培土植木，涵养肝脏，以达到肝脾二脏之间气机与功能的协调

。常老师以党参、生白术、茯苓益气健脾，脾运得健，中焦内湿可化。若气虚明显，加黄芪，其为补气健脾之要药；阳气不足、升举无力，加升麻、葛根升发脾胃阳气；湿象明显者，加平胃散健脾燥湿；湿邪较重者，用藿香、佩兰，取其醒脾化湿之功效，助脾胃运化功能的恢复；气滞者加用陈皮，既可理气，又可燥湿；阴虚者加山药、黄精、生地，须权衡湿与阴虚的病机偏重程度而调整药物剂量；伴有瘀血征象者，加川芎、当归、赤芍、郁金，活血行气；瘀血重者，加入丹参、水蛭，活血力猛，祛瘀血，生新血。以上是通过健脾益气、助脾运化、培补正气、化生血气，从而调和肝脾脏腑功能，预防HE反复。

常教授根据“肝-肠-脑”轴系统理论，基于痰浊、湿热、瘀毒积于大肠，大肠传导失常、浊毒上逆扰乱神明的病理机制，以“通腑泻毒、醒脑开窍”为指导，自拟“益木脑液”方

，由生大黄、芒硝、乌梅各30 g，蒲公英25 g，煅牡蛎、石菖蒲各20 g组成。方中生大黄泻下攻积、凉血解毒，直取阳明。现代药理研究表明，大黄可抑制病原微生物，消除内毒素

。芒硝泻下之力较大黄更强，并兼有润燥软坚作用，可升高肠腔的内渗透压，减少水分吸收。蒲公英解肝毒、清胃肠郁热、促进肠道蠕动，与大黄共同发挥泻下作用

。石菖蒲化湿开胃、开窍醒神，有护脑保肝作用

。乌梅味酸涩，能涩肠生津，可酸化肠道、减少肠道有害菌产生，降低氨的产生

。煅牡蛎收敛固涩，可增加灌肠液的渗透压，利用肠黏膜吸收功能，增强中药的靶向治疗作用

。六药合用，不仅能改善肠道细菌生长繁殖的环境、减少氨的产生、降低内毒素水平，减轻肝脏负担，还能降低血氨等有毒物质透过血脑屏障的风险。

4 以“通腑泻毒、醒脑开窍”为法创益木脑液

我国传统节日内涵丰富，是践行和培育社会主义核心价值观的宝贵资源。学校可深入挖掘传统节日的内涵，创新开展形式各异的践行活动。清明节组织全校师生走进中国工农红军西路军纪念馆，举行“重温革命历史，缅怀革命英烈”扫墓活动；端午节通过开展“包粽子比赛”“屈原诗词朗诵比赛”等活动进一步增强爱国爱乡情感；中秋节举行“图说我家的中秋节”电子手抄报比赛，通过丰富的图片解说，引导孩子们体会阖家团圆、国泰民安的喜悦……

肝病日久，其质本虚，在痰、湿、瘀、毒等各种致病因素作用下，肝疏泄异常，气机逆乱，血液不循常道，停而为瘀、为痰；脾失运化生湿生痰，加重痰瘀、湿毒；胃腐熟不及，大肠传导不利，以致糟粕积聚，浊毒不出，使标实之证进一步加重。通腑泻毒、醒脑开窍法既可急下肠中久积糟粕，又可达到标本同治的目的。现代医学研究表明，“肝-肠-脑”轴在HE的发生中扮演着重要角色。肠黏膜屏障受损、细菌移位、小肠细菌过度生长等引起肠道微生态失衡是导致高氨血症的主要因素

。与此同时，炎症可导致血脑屏障破坏，使氨等有毒物质和炎性因子更易透过血脑屏障，诱发HE

。常教授在本病的治疗方面提出“上病下治”，即“通腑泻毒，醒脑开窍”之法，此法意在通腑泄浊，具有清上泄下的功效，恢复机体清气在上、浊气在下的安和状态，以期达到脑清神明之目的。

5 典型病案

患者姚某，男，58岁，2019年4月16日，因“反应迟钝伴腹胀半月余”就诊。既往HBsAg阳性7年，口服“恩替卡韦分散片”抗病毒治疗。入院症见：反应迟钝，双目无神，下肢疲软无力，腹胀，纳差，嗜睡，夜间有低热，无咳嗽，无胸闷气短，无恶心、呕吐，小便短赤，大便3～5 d 1次。查体：神志清，精神极差，反应迟钝，语速缓慢，问答尚切题，计算力及定向力差。查心肺无异常。腹部膨隆，腹壁静脉曲张，上腹部压痛，肝区叩击痛(-)，肝脾肋缘未触及，腹部移动性浊音(+)，肠鸣音减弱，液波震颤(+)，扑翼样震颤(-)。舌质暗红，苔少，脉弦细数。辅助检查：上腹部MRI：肝硬化，肝内多发不典型结节，门静脉增宽，侧支循环形成，脾大，大量腹水。头颅CT：获得性HE改变，轻度脑萎缩。查肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)42 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)30 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)244 U/L，总胆红素(TBil)63.7 μmol/L，直接胆红素(DBil)24.4 μmol/L，间接胆红素(IBil)39.3 μmol/L，总蛋白(TP)61.0 g/L，白蛋白(Alb)35.4 g/L，球蛋白(Glo)25.6 g/L，白球比(A/G)1.4。血常规：WBC 3.0×10

/L，RBC 3.5×10

/L，PLT 99×10

/L。PCT 2.05 ng/L，CRP 65.66 mg/L，hsCRP 11 mg/L。HBV DNA<1.00E+002 IU/ml。血氨：110 μmol/L。中医诊断：神昏(肝肾阴虚、浊毒内蕴证)，鼓胀(阴虚水停证)。西医诊断：乙型肝炎后肝硬化失代偿期，HE，腹腔积液，自发性腹膜炎，低蛋白血症，轻度脑萎缩。给予抗肝性脑病、保肝、利尿、补充白蛋白、抗感染、抗病毒等对症处理。中医治疗以通腑泻毒、醒脑开窍为法，用益木脑液治之，药用生大黄、石菖蒲、乌梅、蒲公英各30 g，芒硝、煅牡蛎各20 g。水煎400 ml，取200 ml保留灌肠。患者经1次灌肠后，24 h内大便3次，每次量少，继续给予益木脑液灌肠，隔日1次，共3次，均有排便，复查血氨：59 μmol/L。患者精神状态好转，但尚有腹胀，夜间发热，纳差，乏力。根据脉证表现，给予滋木丹方加减，药物如下：茯苓、黄芪、麸炒白术各30 g，生地20 g，山萸肉、炒麦芽、丹皮、山药各15 g，白芍、枸杞、泽泻各10 g。1剂/d，水煎400 ml，分早晚温服。4剂后，患者自诉腹胀减轻，精神状态明显好转，夜间发热消退，饮食可，乏力减轻，小便量正常，大便1次/d。住院8 d后复查肝功能：ALT 34 U/L，AST 28 U/L，TBil 32.5 μmol/L，DBil 8.0 μmol/L，IBil 24.5 μmol/L，TP 67.7 g/L，Alb 46.8 g/L，Glo 20.9 g/L，A/G 2.2。出院后遵照HE的饮食要求限制蛋白摄入，1月及3月后分别随访，病情较平稳，嘱其低盐、软质饮食。

按语：患者入院以反应迟钝、嗜睡、腹胀为主要症状，诊断为“神昏、鼓胀”。由于肝病日久，发展至肝硬化失代偿期，腹胀为其特征性表现之一，患者大便3～5 d 1次，责之大肠传导不利，腑气不通，糟粕内结，蕴久成毒，浊毒上逆犯脑，故见反应迟钝，双目无神，嗜睡；肝硬化失代偿期，以肝脏形质虚损为特点，而形质损伤的根本在于阴精亏损，肝肾同源，二者相互影响。阴精亏虚，津液失布，水湿内停，故见腹部胀大，青筋显露；肾阴虚损，水不涵木，虚火内蒸，故见夜间低热；肝阴亏虚，虚火内生，扰动中焦，脾运化失常，见纳差、乏力、下肢疲软。基于以上脉证表现，以急下存阴、通腑泄浊为理念，急予益木脑液灌肠，通其腑，泻其积滞，将肠中糟粕浊毒排出体外，腑气得降，浊气得出，气机得宣，神明得安。常教授认为本病多虚，不可多下，需及时顾护正气，故用滋木丹方加减，补益肝肾精血，加灵芝、川芎调气安神；辅以白芍疏肝柔肝；加茯苓、泽泻利水消胀；加黄芪、白术益气行水、崇土利水，共奏益气健脾，滋养肝肾，活血祛毒之效。患者服药后，自诉食欲渐佳，精神状态明显好转，后根据患者临证表现，加减用药。

这些变量可以使用文献[12]中的标准形式进行分解并与和hj合并.因此我们假设延迟缓冲器的延迟可以通过公式(3)设置为固定值.

6 小结

在治疗HE过程中，“肝-肠-脑”轴系统的正常依赖肝气的调达，脾胃之气的升降调控，以及大肠传导功能的正常。若大肠传导失司，痰浊、湿热、瘀毒积于肠道以致腑气不通，运用“通腑泻毒，醒脑开窍”法，通下窍以利上窍，使得气机通畅。肝病发展到后期，本质多虚，故在运用泻下药物时，应注意其剂量以及药性，不可只顾通下，需时刻顾护正气。因此，常教授指出

，在通腑泻毒的基础上，服用益气健脾、固运中焦的中药，以确保祛邪不伤正，扶正不留邪，在顾护正气同时，驱邪外出，力求达到脏腑合和的状态。

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