盛国光教授从“毒瘀痰虚”治疗乙型肝炎肝硬化代偿期的经验*

2022-09-05徐建良李晓东肖明中何堂清盛国光

中西医结合肝病杂志 2022年7期

肝硬化是全球肝脏相关死亡的主要原因

，其主要病因是病毒性肝炎，我国肝硬化患者中，由HBV所致者为77%。肝硬化是慢性肝病发展的晚期阶段，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为其组织学特征

。传统中医学虽没有“肝硬化”之病名，但据其病理特征及临床症状、体征，主要归属于“积聚”范畴。《内经》：“人之善病肠中积聚者……恶则邪气留止，积聚乃伤……”，首先提出积聚的病名。积聚病因多样，病机复杂，病症(证)多变，涉及阴阳、气血、脏腑、经络等。

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盛国光教授认为，乙型肝炎肝硬化代偿期的主要病机为毒、瘀、痰、虚，病位以肝、脾、肾三脏为主。因其病程较长，疾病各期临床表现常为各个证型之间相互兼夹重叠，治疗当谨守病机，分清主次。早期以毒瘀为主，中期痰瘀为主，晚期瘀虚为主，分别拟定解毒化瘀、解毒化痰消瘀、化痰消瘀补虚为主要治法。以下主要从盛国光教授治疗乙型肝炎肝硬化代偿期的临证思路、主要治则治法及用药思路方面展开论述。

1 从“毒、瘀、痰、虚”论乙型肝炎肝硬化的病机演变

1.1 毒《温疫论》中指出，“瘟疫之为病，非温非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”。 HBV致病具有传染性强、易于流行的特点，与疫气致病特征一致

。慢性乙型肝炎的发病与伏邪密切相关，主要表现为“湿热疫毒”，邪气伏藏于体内，感而不发，即是正邪相争的平衡状态，正气无力祛邪，邪气亦无力积聚，当时并不发病，待饮食失宜、情志刺激、过度劳累等因素的诱发下，方伺机而发

。 “毒”邪贯穿乙型肝炎肝硬化发病过程始终，与慢性乙型肝炎防治指南抗病毒治疗观点一致

。青蒿鳖甲汤出自《温病条辨》，主治温病后期邪伏阴分证，鳖甲直入阴分，滋阴退热；青蒿清热透络，引邪外出。吴鞠通言，“此方有先入后出之妙”。乙型肝炎病毒作为伏邪致病，盛教授推崇这种治疗伏邪的理论，肝硬化早期常用黄芩、连翘清透邪热，早、中期用叶下珠，晚期用白花蛇舌草。

该区为晋西黄土高原组成部分，属于典型的黄土残垣沟壑区，沟深坡陡，水土流失严重，地形北部高南部低，是世界上最大的黄土分布地区，地貌类型有黄土塬、梁、峁、沟等，由图2可看出，吕梁山纵贯南北，地表起伏变化剧烈，其中运城市地形地貌条件较好。该区域黄土层深厚适合开掘窑洞，窑洞是我国特殊的民间建筑，在精品线路规划中地位重要。窑洞建筑被誉为中华一绝，其特点就是人与自然和睦相处、共生，简单易修、省材省料，坚固耐用冬暖夏凉，是农耕文化的代表，是民俗文化的载体，体现着浓厚的黄土风情。

二诊(2021年4月15日)：肝区胀痛频率较前减低，腹胀症状缓解，食欲尚可，仍诉乏力，口干，大便较前改善。上方基础上加麦冬10 g、北沙参10 g以养阴生津。共7剂，服法同前。

盛国光教授“七五”期间参与了王伯祥教授牵头的国家攻关课题组，该课题组联合全国多家单位进行中医药治疗慢性乙型肝炎的研究，应用的方药或解毒疏肝，或解毒清热，或解毒健脾，或解毒补肾，取得了不同程度的疗效，验证了湿热毒邪致病的病机

。在“八五”期间，我院肝病所王伯祥教授牵头承担并完成了国家“八五”科技攻关课题-叶下珠(清热解毒)制剂抗乙型肝炎的临床和实验研究，发现叶下珠具有良好的抗HBV作用，常用剂量10～15 g。

2.3 晚期化痰消瘀补虚临床表现多见纳差，乏力气短，或出现腰膝酸软，头晕、五心烦热等；机体正气逐渐衰弱，正虚明显，邪实次之。病机以瘀、虚为主，治疗以化瘀、补虚为原则，自拟解毒益气化瘀方。药物组成：生黄芪20 g，太子参、茯苓、枸杞子、丹参、赤芍、白花蛇舌草、泽兰各15 g，白术、炒二芽各10 g，生牡蛎、炙鳖甲各30 g(先煎)，炙甘草6 g。盛教授认为，晚期解毒药可酌情减用，一般用白花蛇舌草，清热解毒，消肿散结，常用15～30 g。同时用生牡蛎化痰散结，一般15～30 g。需加强扶正健脾补虚之力，黄芪为补肝气要药，生黄芪用量可至30 g，常佐以太子参15～20 g、枸杞15～20 g、白术10～15 g等增强功效，同时酌加鸡内金、焦三仙等健胃消食之品。晚期患者肝纤维化程度加重，要重视活血化瘀药物的使用，泽兰、赤芍活血化瘀，常用15～20 g，配伍丹参可加强软肝消瘀之效。

1.3 痰《内经》言：“以故人自初生，以至临死，皆有痰。……随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”。痰邪为病，贯穿人的各个部位。脾失健运，水湿停聚为痰；肝郁血瘀，经脉不通，津液育而成痰，即痰瘀互结；湿热毒邪耗伤阴液，灼津成痰。盛教授认为，痰在人体的表现多样，常可见患者全身困倦、苔腻、脉滑等；乙型肝炎肝硬化是一个痰瘀互结的过程，肝硬化进展，痰邪加重，早期用茯苓健脾化痰，中期用海藻、白芥子化痰软坚，晚期用莪术、生牡蛎等化痰散结。

1.4 虚盛教授指出，慢性肝病多责之于“虚”，肝病日久，肝损及脾，脾失健运，湿聚为痰，痰瘀互结，耗气伤阴，致脾气虚；强调要始终注意顾护正气，不宜攻伐太过，常用生黄芪、太子参、白术健脾益气扶正。 “从阳化热，从阴化寒”，肝硬化后期因个人体质及用药误治易转为脾肾阳虚。盛教授常用菟丝子、仙灵脾温补脾肾，阳虚偏盛时可用鹿角霜，后期患者出现腹水可小剂量使用桂枝温阳化气利水。阳损及阴，盛教授认为阴虚难治，矛盾点在于滋阴同时要兼顾利湿，因此常用女贞子、白茅根、木瓜等滋阴利水之品。

(1) 将大功率参量阵定向扬声器运用于突发事件逃生引导和疏散指示标志的效果很好，其亦可作为灯光疏散指示标志的补充。将大功率参量阵定向扬声器与其它疏散指示标志综合使用，可发挥其最大效用。

2 从“毒、瘀、痰、虚”论乙型肝炎肝硬化代偿期的分期治疗

乙型肝炎肝硬化代偿期病程绵长，整体是渐进的过程，可分早、中、晚3期，“毒、瘀、痰、虚”在不同时期的病机偏重不同，故治疗上采用不同的策略。《景岳全书·积聚》曰：“总其要不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而已”。盛国光教授在临床过程中注重病机演变，证症结合

，临证用药随症处方。

3.1 病例1 刘某，女，45岁，因“乏力、腹胀6月余，伴肝区胀痛1月”于2021年4月8日来诊。刻下症：肢软乏力，腹胀，肝区胀痛，面色晦暗，纳少，口干，大便稀溏，小便正常，夜寐欠佳，舌质暗，苔白腻，脉弦滑。既往史：慢性乙型肝炎病史20年，口服恩替卡韦抗病毒治疗。辅助检查：肝功能：ALT 186 U/L、AST 95 U/L、HBV DNA 8.7×104 IU/ml；腹部CT提示肝硬化；肝硬度检测(Fibroscan)：肝脏硬度值(KPA)：18.4；脂肪衰减(db/m)：232。中医诊断：积聚，早期；以解毒活血健脾为治则。处方：叶下珠、香附、白芍、赤芍各 10 g，丹参 15 g，当归 12 g，柴胡、黄芩、茯苓、炒白术各15 g，甘草 6 g。共7剂，水煎服，日服1剂。

临床常随症加减，若出现身目黄染、小便黄等，考虑痰瘀互结，湿热显著，可加用虎杖、茵陈等清热利湿之品；如病程日久及肾，脾肾阳虚，水湿停聚，出现腹水等症，需注意利水同时补益脾肾，常用连皮茯苓30 g，可配伍泽泻、陈葫芦之品；小剂量应用桂枝6～10 g可通阳化气、温补脾肾，取“益火之源，以消阴翳”之意；若病程进展，阳损及阴，致肝阴虚，用女贞子滋补肾阴，一般用量15～30 g；阴虚水停，可选用木瓜、白茅根等滋阴利水之品，利尿而不伤阴。

1.2 瘀盛教授重视“瘀血”在乙型肝炎肝硬化中的致病规律。肝主疏泄，肝气调达则气机通畅，若肝失疏泄，气机不畅，则气滞血瘀；肝病传脾，肝郁脾虚，气郁渐至气虚，瘀血阻络加重；脾失健运，湿聚为痰，则痰阻血瘀。叶天士言：“络乃聚血之所，久病必瘀闭”。盛教授认为，肝络瘀阻属于贯穿疾病始终的病理状态，毒邪侵袭后导致血瘀痰阻，而后痰瘀互结，就形成了痰瘀在络，所以要用通络的药物。活血化瘀法确能改善肝硬化患者肝纤维化程度，但活血的这个度的把握很重要。盛教授临证常用丹参、泽兰、路路通等活血化瘀通络，中晚期用鳖甲入肝阴营血分，软坚散结。

2.2 中期解毒化痰消瘀临床表现可见腹胀，恶心欲吐，纳差，口淡不欲饮，便溏或大便黏滞，舌淡，苔白腻滑，脉滑，脾大可触及。病机以痰瘀为主，治疗以解毒化痰消瘀散结为主。药物组成：叶下珠、白芥子、炒二芽各10 g，海藻、茯苓、白术各15 g，生牡蛎、炙鳖甲各30 g(先煎)，丹参20 g，三七3 g。此期毒邪与痰瘀并重，叶下珠解毒清热，海藻消痰软坚散结，常用15～20 g；白芥子豁痰利气，散结通络，可收经络之痰；茯苓、白术健脾化湿祛痰；丹参凉血活血，软肝缩脾，常用15～20 g；生牡蛎化痰软坚散结，尤其适用于大便稀溏的肝硬化患者；鳖甲入肝阴分，化瘀软坚，滋阴散结，用于肝硬化中晚期，《本草纲目》言“下瘀血，破瘢积”，常用15～30 g；三七末3 g冲服，张锡纯言：“活血药中尤以三七之化瘀生新者最为紧要之品”；避免用水蛭、虻虫等药性剧烈之品，防止肝硬化后期出现上消化道出血等危重并发症。

3 典型病例

2.1 早期解毒化瘀主要临床表现有胁肋如刺，痛处不移或肝区不适，面色晦暗，可触及脾稍大，软而不坚。病机以毒瘀为主，因此，治疗以解毒化瘀为主，自拟解毒活血方，药物组成：叶下珠、香附、赤芍、白芍、柴胡、黄芩、枳壳各10 g，丹参、泽兰、茯苓各15 g，当归12 g，砂仁3 g，炙甘草6 g。其中叶下珠清热解毒；泽兰配伍丹参，活血化瘀通络，有软肝缩脾之效；香附、赤芍、当归理气活血；枳壳、白芍、柴胡理气疏肝柔肝；茯苓、砂仁健脾祛湿；炙甘草缓急止痛，调和诸药。毒邪偏盛可加用虎杖，清热解毒，凉血化瘀，常用剂量15～20 g；若血分热盛，尤以上焦为主，可用连翘、黄芩清透邪热。早期以疏、消为主，慎用三棱、莪术等破气之品，防止耗伤正气。

2）对岗位管理和工件加工工艺进行调整。通过轮岗的方式减少操作人员受噪声影响的时间；同样的零件采用多工序加工要比单工序加工产生的噪声小。

三诊(2021年4月22日)：肝区胀痛明显好转，纳食正常，偶有食后腹胀，口干较前改善，大便正常，睡眠改善。患者肝络血瘀减轻，症状改善，故效不更方。继续治疗1个月后，患者肝区胀痛症状基本消失，食欲正常，复查肝功能基本正常。

按：患者由于慢性乙型肝炎已久，肝脏持续受损，脉络瘀阻。久病脾虚，脾胃为气血生化之源，脾虚气血生化不足，脾主四肢，血虚肌肉失养，故见肢软乏力，大便稀溏，面色晦暗不荣；肝失疏泄，气机不利，气滞血瘀，故见肝区胀痛，腹胀。首诊以解毒活血健脾。叶下珠清热解毒；柴胡、香附疏肝理气；白芍养血柔肝；赤芍、丹参、当归养肝活血；茯苓、炒白术健脾除湿；甘草调和诸药，缓解止痛。患者二诊时肝区胀痛、腹胀、纳少等症状改善，仍诉口干，加用麦冬、沙参养阴生津后口干改善。

3.2 病例2 黄某，男，58岁。因“反复乏力1年余，伴身目尿黄20 d”于2021年5月17日来诊。刻下症：全身乏力，肝区不适，身目俱黄，腹胀，食后加重，恶心欲吐，口干不欲饮，纳少，腰膝酸软，夜寐差，大便干结难解，小便黄，舌边尖红，舌下络脉迂曲，少苔，脉弦。既往史：乙型肝炎肝硬化病史15年。体格检查：神清，皮肤巩膜黄染，肝肋下未及，脾肋下可触及，约肋下3 cm，移动性浊音阴性。辅助检查：肝功能： ALT 109.0 U/L，GGT 294 U/L，Alb 30.3 g/L，TBil 78.6 μmol/L，DBil 38.6 μmol/L。腹部彩超：肝硬化，脾脏大。中医诊断：积聚，晚期，证属肝肾阴虚型。治法以滋养肝肾，扶正解毒化瘀为主。药物组成：生黄芪25 g，太子参、白花蛇舌草、炒枳实、生地、枸杞子、丹参、炒白术、泽兰各15 g，生牡蛎、炙鳖甲各30 g(先煎)，茵陈15 g(后下)，鸡内金10 g，大黄、炙甘草各6 g。共7剂，日1剂，水煎服。

二诊(2021年6月3日)：服药2周后，乏力及肝区不适好转，腹胀减轻，偶有恶心，目黄变浅，小便颜色较前变浅，大便可，夜寐差。辅助检查：ALT 58.0 U/L，Alb 32.6 g/L，GGT 106.0 U/L，TBil 52.6 μmol/L，DBil 27.6 μmol/L。守上方，加酸枣仁15 g、姜半夏10 g，共7剂，服法同前。

三诊(2021年6月10日)：患者未诉恶心欲吐，腹胀减轻，精神较前改善，体力尚可，目黄、身黄明显消退，小便稍黄，大便正常，睡眠改善。守前方，继服14剂，服法同前。随访2个月患者病情稳定。

按：本案患者属积聚晚期，肝肾阴虚，故见腰膝酸软，全身乏力，口干，舌红。生地、枸杞子养阴补肾；生黄芪、太子参、炒白术等益气扶正补虚；鸡内金健脾消食；丹参、泽兰活血化瘀；生牡蛎、炙鳖甲软坚散结。病情后期痰瘀互结，湿热瘀滞肝胆，故见身目尿黄，大便干结难解，茵陈、白花蛇舌草解毒利湿，大黄通俯退黄。

2.制度管理医院运行过程中需要许多制度来保证医院的正常运行。但是，由于医院部门众多，导致各医院的制度建设不规范。所以，医院应该设立专业负责制度建设的部门机构，负责医院制度的管理工作。工作范围包括制度的编制、审核、实施和及时的更新。