脐带挤压和延迟断脐对早产儿出生1周内临床结局的影响

鲁巧珍, 李 锐, 蔡 成, 孙婧婧, 李志奇

(1. 华东师范大学附属妇幼保健院/上海市长宁区妇幼保健院 新生儿科, 上海, 200051;2. 上海交通大学医学院附属儿童医院 新生儿科, 上海, 200062)

近年来，越来越多的研究[1-3]认为胎盘输血可改善早产儿铁储备和血红蛋白水平，增强其出生后血液动力学稳定性和适应性。胎盘输血的方法主要包括延迟断脐和脐带挤压，延迟断脐是指脐带结扎时间不早于新生儿出生后1 min, 脐带挤压则是针对不能实施延迟断脐策略的新生儿的一种补偿手法，即采用物理挤压方式将脐带中的血液推入新生儿体内[4]。既往研究[5]已证实，延迟断脐可降低早产儿病死率和脑室内出血、败血症发生率，且不会升高坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病的发生率。然而，延迟断脐耗时较长，可能影响窒息早产儿的复苏抢救及第三产程的处理[6]，因此，耗时少且操作简便的脐带挤压方法值得进一步探讨。本研究比较了延迟断脐与脐带挤压对胎龄28～36周早产婴儿出生1周内临床结局的影响，旨在探讨紧急情况下能否用脐带挤压替代延迟断脐。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究前瞻性选取2019年3月—2020年5月在长宁区妇幼保健院产科出生的胎龄28～36周的123例早产儿作为研究对象，将出生日期奇数者60例纳入脐带挤压组、偶数者63例纳入延迟断脐组。另选取研究开展前半年内出生的胎龄28～36周的64例早产儿作为对照，设为即刻断脐组。纳入标准: ① 在长宁区妇幼保健院出生的胎龄28～36周的单胎早产儿; ② 家属知晓本研究并签订知情同意书。排除标准: ① 出生窒息者; ② 母亲产前出血者; ③ 脐带异常者; ④ 产前确诊畸形、先天性心脏病、水肿等病症者。脱落标准: 自动出院、资料不完整者。本研究经长宁区妇幼保健院医学伦理委员会同意，并在长宁区区科委立项(CNKW2018Y17)。

1.2 方法

脐带挤压组: 待胎儿娩出后，保持其脐带与胎盘连接，用拇指和食指捏住脐带，从距脐带根部20 cm处开始，轻柔缓慢地挤压并推动血液顺着脐带流向早产儿腹部，挤压3～5次，速度为10 cm/s, 控制在20 s内完成，随后结扎脐带。

延迟断脐组: 待胎儿娩出后，至少60 s再断脐，但等待时间最长不超过90 s。若操作完成后，脐动脉依旧搏动，将脐带血流阻断后进行脐带结扎。

即刻断脐组: 在胎儿娩出后15 s内结扎脐带。

1.3 观察指标

⑴ 出生1 h内指标: ① 有效性指标，包括血压(收缩压、舒张压和平均动脉压)、外周血血红蛋白水平; ② 安全性指标，包括体温、微量血糖、脐血pH值等。⑵ 出生1周内指标: ① 有效性指标，包括新生儿贫血发生率和氧疗率; ② 安全性指标，包括蓝光治疗率和喂养问题、呼吸系统疾病(新生儿呼吸窘迫综合征、湿肺、新生儿肺炎、呼吸暂停)、脓毒血症、颅内出血(出生后5～7 d通过颅脑彩超检查进行判断，本研究中早产儿颅内出血均为Ⅰ度)的发生率。⑶ 基本指标: 包括早产儿胎龄、出生体质量、出生身长、头围和母亲有无并发症。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 基本指标比较

3组早产儿在胎龄、出生体质量、身长、头围以及母亲并发症方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表1。

表1 3组早产儿基本指标比较

2.2 出生1 h内指标比较

出生1 h内，延迟断脐组、脐带挤压组的收缩压、血红蛋白水平高于即刻断脐组，差异有统计学意义(P<0.05); 脐带挤压组的收缩压、血红蛋白水平与延迟断脐组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。出生1 h内，脐带挤压组的平均动脉压高于延迟断脐组、即刻断脐组，差异有统计学意义(P<0.05); 延迟断脐组平均动脉压与即刻断脐组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组早产儿出生1 h内安全性指标(体温、脐血pH值和微量血糖)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组早产儿出生1 h内指标比较

2.3 出生1周内指标比较

出生1周内，脐带挤压组、延迟断脐组的氧疗率低于即刻断脐组，差异有统计学意义(P<0.05); 延迟断脐组的氧疗率与即刻断脐组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。脐带挤压组的新生儿贫血发生率低于延迟断脐组、即刻断脐组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

出生1周内，延迟断脐组、脐带挤压组的蓝光治疗率高于即刻断脐组，差异有统计学意义(P<0.05); 脐带挤压组的蓝光治疗率与延迟断脐组比较，差异无统计学意义(P>0.05); 3组早产儿均未出现重症高胆红素血症。3组颅内出血发生率差异无统计学意义(P>0.05), 且均未发生重度颅内出血; 3组其他疾病发生率差异无统计学意义(P>0.05), 且均未出现脓毒症及死亡病例。

表3 3组早产儿出生1周内指标比较[n(%)]

3 讨 论

近年来，胎盘输血方法的选择成为新生儿医学领域的研究热点，本研究开展前瞻性随机对照研究比较了不同胎盘输血方式对早产儿近期临床结局的影响，以期为胎盘输血方法的选择提供理论依据。本研究结果显示，脐带挤压和延迟断脐均可升高胎龄28～36周早产儿出生后1 h内的收缩压、平均动脉压，两者效果相似，且均未增加颅内出血的发生。早产儿低血压的发生率和需要干预的低血压发生率均与胎龄呈负相关，即胎龄越小，低血压发生率越高。低血压可能导致早产儿重要脏器灌注不足，特别是脑灌注不足，进而导致脑损伤。既往研究[7-8]证实，脐带挤压和延迟断脐均可升高早产儿平均动脉压，还可降低胎龄<32周早产儿住院期间扩容升压药物的使用率。本研究还发现，在升高平均动脉压方面，脐带挤压相较延迟断脐更具优势，考虑与胎盘输血可增加早产儿全身血容量、稳定血压和循环系统有关。

早产和脑血流不稳定是新生儿颅内出血的主要原因，而胎盘输血可以改善早产儿的全身血流和灌注[9], 减少血压波动，起到维持脑血流稳定性的作用[10]。一项Meta分析[11]显示，与延迟断脐相比，脐带挤压会降低极早产儿的脑室内出血发生率，且能提高早产儿2岁时的认知和语言能力。相关研究[12]发现，极低出生体质量儿出生时接受脐带挤压能减轻窒息，减少脑室出血及贫血，并降低对输血、机械通气的需求。本研究结果显示，与即刻断脐相比，脐带挤压和延迟断脐的早产儿颅内出血发生率略低，但差异无统计学意义，且脐带挤压与延迟断脐的早产儿颅内出血发生率亦无显著差异，与既往研究[11-12]提出的胎盘输血可减少脑室内出血的结论不一致。分析原因，早产儿颅内出血除与胎龄有关之外，还与出生后缺氧、窒息等并发症有关，本研究选取对象的平均胎龄较大，且病情相对稳定, 3组早产儿颅内出血发生率均较低，未能体现出胎盘输血对早产儿颅内出血的保护作用。李光忠等[13]研究发现，脐带挤压可有效改善早产儿的血容量，减少脑损伤和神经后遗症的发生，安全性较高。近期一项针对胎龄30～33+6周早产儿的小样本随机对照试验[14]结果表明，作为一种快速胎盘输血方式，脐带挤压相较于延迟断脐并未增加对早产儿脑血流动力学的影响，提示两种胎盘输血方式对该胎龄早产儿均比较安全。国外研究[15]结果提示，在小胎龄早产儿中，脐带挤压组的严重脑室内出血发生率高于延迟结扎组，说明对小胎龄极早产儿进行脐带挤压需谨慎。

本研究结果显示，脐带挤压和延迟断脐均升高了早产儿出生后1 h内血红蛋白水平，且一定程度上增高了蓝光治疗率，但并未增加严重高胆红素血症和其他不良结局的发生。从理论上讲，延迟断脐和脐带挤压均为胎盘输血方式，会导致早产儿血容量增加，具有增加红细胞增多症和高胆红素血症发生的风险[16-19]。本研究中，脐带挤压组和延迟断脐组的蓝光治疗率均高于即刻断脐组，但3组早产儿均未出现重症高胆红素血症，说明胆红素水平的升高虽导致了蓝光治疗率的升高，但仍在可控范围内。一项针对晚期早产儿的研究[20]显示，延迟断脐相较于早断脐可增高胆红素水平，但并未缩短开始蓝光治疗的日龄。樊雪梅等[21]同样指出，挤压脐带后断脐的方式可获得与延迟脐带同样的血容量，且并未增加病理性黄疸及红细胞增多症的发生风险，与本研究结果一致。本研究结果还显示，脐带挤压和延迟断脐均未增加早产儿呼吸系统疾病、喂养问题、脓毒血症的发生，也未增高早产儿的病死率。

综上所述，脐带挤压和延迟断脐应用于胎龄28～36周早产儿均安全有效，可稳定早产儿出生1 h内收缩压、平均动脉压，升高血红蛋白水平，降低氧疗率，且未增高颅内出血和严重并发症的发病率。鉴于脐带挤压可节约时间，对于胎龄28～36周早产儿，临床医师在紧急情况下(早产儿窒息或母亲分娩后需紧急处置等情况)可考虑采用脐带挤压方式替代延迟断脐进行胎盘输血。本研究尚存在不足之处，例如缺乏对早产儿远期结局的随访结果，而早产儿远期疾病的治疗和预后更值得临床医护人员的关注与重视，未来将在现有样本的基础上对早产儿的远期预后开展进一步研究。