高利教授中西医结合治疗脑淀粉样血管病经验

柳依江，秦新祚，王宁群，宋珏娴

脑淀粉样血管病是一种好发于老年人的脑小血管病，病理改变是由于淀粉样蛋白β(amyloid β，Aβ)沉积在大脑皮质及软脑膜的中小动脉、微细动脉和毛细血管管壁，使血管完整性被破坏，进而导致自发性叶脑出血和认知功能障碍[1]。出血部位为大脑半球灰白质交界区，出血多为自发性、多灶性，且出血易反复。临床研究显示，脑淀粉样血管病相关脑出血占脑出血发病率的20%[2]，同时脑淀粉样血管病相关脑出血复发风险更高[3]。

现代医学对脑淀粉样血管病尚无特效疗法，治疗策略局限于降低出血风险，如控制血压[4]、他汀类药物使用[5]、抗血栓药物管理[6]。采用N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)拮抗剂或调控低密度脂受体相关蛋白-1(LRP1)表达改善了小鼠Aβ蛋白清除率的方法处于临床前阶段[7-8]。现结合病例介绍高利教授中西医结合治疗脑淀粉样血管病诊疗思路。

1 辨证论治

中医理论无与“脑淀粉样血管病”对应的疾病，根据脑淀粉样血管病临床表现与古籍中描述，将其归属于“出血性中风”和“痴呆”范畴。李东垣《医学发明》记载：“故中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年逾四旬，气衰者多有此疾，壮岁之时无有也，若肥盛则间有之，亦是形盛气衰而如此。”《灵枢·海论》记载：“脑为髓之海。”王清任《医林改错》记载：“灵机记忆来源于脑”，“高年无记性者，脑髓渐空。”提示本病因病人年老体衰、肾精亏虚、气血生化不足所致。肾精亏虚则不能充养脑髓，使髓海空虚、智力减退[9]。气血生化不足则代谢功能异常，水湿代谢障碍，使脉道不利，失于固摄，而致血溢脉外。脑淀粉样血管病以脾肾亏虚为本，治疗以补益脾肾为要。唐容川《血证论》指出：“离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”“若瘀血不去，则新血不生。”瘀血滞留于局部进一步影响水液代谢，进而导致水湿停聚于内，使代谢产物堆积，阻碍血液吸收，故瘀血为标。治疗脑实质中的出血病灶过程中，在化瘀止血治疗基础上兼以利湿降浊。

由于Aβ沉积所致血管通透性增加及血管破裂出血，注重补气药的使用。高利教授认为在补益脾肾同时，以补气固摄为核心原则，应用生黄芪发挥助卫气、固护脉道的功效，降低血管通透性，其敛疮功效可保护血管完整性，两方面共同作用减少再发出血。对病灶的处理，高利教授认为治疗早期当用凉血止血药以控制出血，一方面其凉性可调节血流速度，减少出血再发；另一方面可调和补益药的温热之性，防止热迫血出。在补益脾肾同时改用凉血活血药，以加快病灶部位血液吸收，在活血基础上加用旋复花、荷梗、泽兰、泽泻等利湿降浊中药，以减少代谢产物堆积，调节内环境平衡。

2 典型病例

病人，女，74岁，主因“突发左侧肢体无力40 d，意识障碍伴右侧肢体无力20 d”于2018年7月13日以脑出血收入我院。入院前40 d突发晨起左侧肢体无力，不能站立行走。急诊头颅CT示“右侧额顶叶脑出血，破入侧脑室；脑白质变性”。急诊留观，予以对症治疗，左侧肢体肌力部分改善，病人病情逐渐好转。20 d前病人突发意识障碍，四肢无力，复查头颅CT示“左侧额叶新发出血”，继以脱水降颅压、保护脑细胞、营养支持治疗，康复锻炼。经治疗病人神志转清，言语不清，语声低微，消瘦，四肢无力。鼻饲饮食，留置导尿管，为求进一步治疗，明确病因收入院。既往认知功能减退3年。无吸烟、饮酒史，配偶及子女体健。家族史无特殊。

入院查体：血压150/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率87次/min，呼吸21次/min。神清，消瘦，少神，面色晦暗，言语不清。双肺听诊呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，四肢无水肿。颈部无抵抗，克氏征(-)，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，光反射灵敏，双眼无凝视，无眼震，双侧额纹对称。左上肢远端肌力2级，近端0级，左下肢2级，右侧肢体肌力3-级，四肢肌张力正常，腱反射减低。双侧感觉查体不配合，双侧巴宾斯基征(+)。舌苔薄黄白，质润，舌体暗淡。

辅助检查：血常规未见明显异常。白球比1.46，天冬氨酸氨基转移酶41 U/L，肌酸激酶16 U/L，乳酸脱氢酶286 U/L，α-羟丁酸脱氢酶238 U/L，血糖6.37 mmol/L，总胆固醇2.74 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.03 mmol/L，载脂蛋白-B 0.35 g/L，超敏C反应蛋白 3.56 mg/L，血浆D-二聚体 1.83 μg/mL。

痰常规：稀水样痰，水样泡沫痰，痰液量5 mL；上呼吸道标本：白细胞>25个/视野，上皮细胞>25个/视野。痰涂片结果显示：4+革兰阳性球菌及链球菌；4+革兰阴性杆菌。普通细菌培养结果显示：正常菌群；嗜血杆菌培养示：2+副流感嗜血杆菌。

头颅CT(2018年6月2日)示：右侧顶叶脑出血，破入脑室；脑白质变性(见图1)。头颅CT(2018年6月5日)示：右侧顶叶脑出血复查，左额顶叶新发出血，脑室内积血；脑白质变性。2018年6月6日—2018年6月22日：多次复查头颅CT均提示右顶叶、左额顶叶脑出血；脑室内积血；脑白质变性。头颅CT(2018年6月24日)示：右顶叶、左额顶叶脑出血复查；左侧额叶新发出血(见图2)；头颅CT(2018年7月21日)示：右顶叶、左额顶叶脑出血复查；脑白质变性；两侧小脑半球钙化。头颅CT(2018年8月17日)示：脑出血吸收期，余较前片无明显变化(见图3)。头颅磁共振静脉造影(MRV)平扫(2018年6月7日)示：上矢状窦显示欠清、粗细不均，右侧顶叶、左侧额顶叶出血灶。头颅MRI平扫+增强(2018年6月12日)示：右侧顶叶、左侧额顶叶出血灶；脑白质变性；上矢状窦显示较前清晰；双侧乳突炎。胸腹部CT未见明显异常。下肢静脉彩超示：双下肢腓肠肌肌间静脉血栓形成。

诊疗过程：入院后静脉输注血栓通注射液以改善血液循环，醒脑静注射液清热开窍醒脑及对症用药治疗。由于全身状况差，多次出血病情复杂，合并下肢静脉血栓与脑出血用药矛盾，治疗局限。

7月16日，病人面色晦暗，言语欠清，左侧肢全瘫，双侧巴宾斯基征(+)。舌苔黄白厚，质润，舌体暗淡，脉缓，大便日行一次。考虑短期脑出血发作4次，治疗以益气固摄，清热凉血散瘀，佐以利湿化浊。拟方如下：生黄芪30 g，炙甘草30 g，菟丝子50 g，桑寄生50 g，制首乌15 g，生麦芽15 g，生谷芽15 g，瓜蒌皮30 g，薤白10 g，百部9 g，黄连9 g，连翘12 g，生地20 g，丹皮15 g，紫草20 g，马齿苋20 g，旋覆花9 g，丝瓜络15 g。

7月19日高利教授查房，病人黄白苔偏厚质润。本次就诊过程未出现头痛等新发脑出血表现，考虑治疗应以脑出血为主，肌间静脉血栓次之，故先停用低分子量肝素。治则当补益脾肾、益气固摄，兼顾活血止血、利湿化浊。拟方如下：生黄芪40 g，炙甘草50 g，杜仲20 g，桑寄生50 g，菟丝子60 g，牛膝15 g，泽兰15 g，泽泻10 g，丹皮15 g，赤芍15 g，三七粉4 g，荷梗15 g。5剂水煎服，每日1剂，早晚各1次鼻饲。

复查头颅CT无新发出血灶，停用低分子量肝素后肌间静脉血栓未见加重。7月26日高利教授查房见病人神志转好，查体较前配合，舌苔白，质润。当益气固摄、凉血散瘀。调整处方：生黄芪30 g，炙甘草30 g，制首乌12 g，菟丝子30 g，前胡12 g，丹皮15 g，三七粉3 g，荷梗15 g，老玉米须30 g，石菖蒲12 g，远志15 g。21剂水煎服，每日1剂，早晚各1次鼻饲。

8月16日高利教授查房见病人精神转佳，舌淡红苔白润，左侧肢体肌力改善，搀扶下能行走。复查头颅CT示脑出血吸收期，未再发出血。继以补益脾肾、化湿降浊为原则巩固治疗，处方如下：炙甘草30 g，生黄芪12 g，炒白术30 g，陈皮10 g，法半夏12 g，制首乌12 g，菟丝子50 g，浙贝母10 g，旋覆花9 g，老玉米须30 g，三七粉3 g。

图1 头颅CT平扫(2018年6月2日)

图2 头颅CT平扫(2018年6月24日)

图3 头颅CT平扫(2018年8月17日)

3 讨 论

脑淀粉样血管病是一种好发于老年人的脑血管病类型，以痴呆、精神症状、反复和/或多发性脑叶出血为主要表现，病理特点为大脑皮质、软脑膜小血管壁内中层和弹力层淀粉样物质沉着，从而导致血管壁坏死、出血。随着年龄增长，脑淀粉样血管病发病率增加[1]。西医治疗本病尚无特效疗法，与其他脑出血处理原则基本相同。传统中医对此无公认有效的治疗方法。本例病人在40 d内发生4次脑叶皮层出血，破入侧脑室，且伴有脑白质变性，入院早期予以醒脑静注射液、血栓通注射液等对症治疗，再次出血合并低蛋白血症，病情复杂。高利教授查房后考虑病人年龄较大，从神色可知气虚较著，前期使用血栓通注射液、醒脑静注射液不能控制病情，故多次出血。根据病人表现加用益气固摄、凉血止血的中药汤剂鼻饲，方中生黄芪补气固摄，以降低血管通透性，防止血溢脉外；桑寄生、制首乌、菟丝子补肝肾、养血；生地黄、马齿苋清热凉血、止血；丝瓜络理气通络、凉血止血；丹皮、紫草凉血活血；薤白活血散瘀生新；瓜蒌皮、旋覆花、黄连、连翘以降气化痰、清心热改善病人意识状态；生麦芽、生谷芽以行气健脾、固护胃气。服药3 d后，二诊高利教授考虑低分子量肝素可能增加再出血风险，此阶段应注重脑出血治疗，兼顾肌间静脉血栓，调整前方用三七、赤芍活血散瘀；泽泻清利湿热；荷梗通气行水；泽兰行血利水，牛膝补肝肾、散瘀血，有下行之力，两药联用可增强活血利水的功效。服药5剂后，复查CT未见新发脑出血，且病人意识渐清，继以益气固摄、凉血止血之法治疗，调整前方加老玉米须以利水；前胡除内外痰湿；石菖蒲、远志祛痰开窍。同时静脉输注血栓通注射液(每日175 mg)。服用前方后未再出血，但血压偏低，有尿失禁症状。高利教授考虑由于脾肾亏虚、气血不足所致。故调整原方加炒白术健脾燥湿、益气生血；法半夏、陈皮燥湿化痰、行气健脾，以补益脾肾、化湿降浊。给予生脉饮鼻饲以稳定血压，联合康复训练，病人病情逐渐好转，精神转佳，左侧肢体肌力改善。

综上所述，在脑淀粉样血管病的诊疗过程中，高利教授以“补气固摄”为本病核心，将现代医学对脑淀粉样血管病的认识与中医辨证理论结合，根据疾病病理特点遣方用药，补脾肾之气，固摄血脉同时注重对脑出血的处理，早期以凉血止血预防出血，后期凉血活血、化湿降浊以去瘀生新，帮助病理产物代谢，减少细胞毒性分子堆积，保护神经功能，为脑淀粉样血管病的临床治疗提出新思路及解决方案。