Vitatron起搏器中室性早搏后现象提示几种现代功能运作∗

戴静 吴师伟 杨亚莉 熊霖 卢僖 李娟

现代起搏器为避免室性早搏(简称室早)诱发起搏器介导性心动过速(PMT),不同品牌、不同型号起搏器的设置及运作方式有所不同。Vitatron双腔起搏器与百多力双腔起搏器对室早的反应在心电图上的表现类似,鉴别有一定困难,但通过室早后的一些现象,可以对两者进行鉴别,同时可以提示某种现代功能运作,避免对起搏器基本功能的误判。

1 临床、心电图资料及分析

患者男性,74岁,9年前植入Vitatron C50A4双腔起搏器,DDD 模式,低限频率:60 次/分,上限跟踪频率:125 次/分,SAV 间期＝150 ms,PAV 间期＝190 ms,模式转换开启,行动态心电图检查,片段图如图1～5。

图1 室早后反应;精确的心室起搏(RVP)功能运作

图1中起搏频率间期(AA 间期)1 000 ms,起搏频率60次/分;PAV 间期190 ms,VA 间期810 ms。图1、2中R4为室早,室早至其后AP 间距1 000 ms,即此处VA 间期＝1 000 ms＝低限起搏频率间期(AA 间期),此现象提示室早后反应功能运作。图2中室早的ST 段起始处可见P波(红色箭头所示处),P波距离其前室早约80～100 ms,已在心室后心房空白期(PVAB:VS后出厂默认50 ms;VP 后出厂默认150 ms)之外,且出现在跟踪窗口之前,被判定为一个快速房性心律失常,标记为TS,随即一跳转换为非跟踪模式,并通过ASP 功能很快恢复房室同步,提示R5 处心房起搏为ASP。图2中室早后第1次AA 间期1 040 ms,为什么会较设置的低限频率间期(AA 间期1 000 ms)延长40 ms? 在图2开始处的AS-AP间期1 040 ms,较设置AA 间期延长40 ms,跟踪窗口内的的心房感知事件(AS)启动心房滞后(atrial hysteresis)功能。室早后跟踪窗口前感知的心房事件(P波)触发模式转换为非跟踪模式,ASP 实现一跳模式反转换为跟踪模式,之后恢复心房滞后功能运作致室早后AA 间期延长40 ms。

图2 心房滞后功能;室早后反应;心房同步起搏(ASP);RVP功能运作

图1、2中AP-R 间期约200～230 ms,均大于设置PAV间期(190 ms)。是心室感知功能过度还是AV 滞后(搜索)功能在运作?

图3中R2、R6、R8、R12均为室早,且标记PVC3、PVC4后的一次SAV 间期均为150 ms,图中PR 间期约160～170 ms,为什么PR 间期均大于SAV 间期(150 ms),为什么仅有两次室早后出现心室起搏(VP)?

图3 室早后反应;RVP功能运作

图4、5中AA 间期1 000 ms,AS-AP间期1 040 ms,为心房滞后功能运作。图4开始的AP-R 间期约220 ms(＞PAV 间期),之后出现一次长SAV 间期约250 ms(较设置SAV 间期150 ms延长100 ms)后PAV 间期均为190 ms,提示AV 滞后(搜索)功能运作。长SAV 间期之后持续约2 min内多数为房室顺序起搏,且PAV 间期固定(190 ms),偶有VAT 方 式 起 搏,SAV 间 期150 ms,VP 事 件 连 续120 次后出现如图5的R5处开始AP-R 间期约230 ms(＞PAV 间期),符合AV滞后(搜索)功能中的RVP功能运作,由此可解释图1～5中AP-R 间期大于PAV 间期、PR 间期大于设置SAV 间期。

图4 心房滞后功能;RVP功能失活

图5 心房滞后功能;RVP功能启动

动态心电图诊断:窦性心律;室早;起搏心律,起搏模式DDD,呈DDD、VAT、AAI方式起搏,可见心房滞后功能;室早后反应;逐跳模式转换功能;ASP功能;RVP功能运作;室性融合波;起搏器功能未见明显异常。

2 讨论

Vitatron双腔起搏器对感知的心室事件之前没有心房事件时被定义为室早。其针对室早及室房逆传的管理,有两种反应方式,其中一种是室早后反应[1],在室早后延长心房逸搏间期一个AV 间期,即室早至其后的AP间距VA 间期＝AA 间期,如图1、2,提示起搏器对室早做出了反应(室早后反应功能开启),这与百多力双腔起搏器对室早的反应(心房不应期扩展功能及PVARP after PVC)心电图表现类似,室早处的VA 间期＝AA 间期,两者的鉴别有一定困难。通过以下的现象可快速鉴别。

Vitatron 双腔起搏器没有设置心室后心房不应期(PVARP),仅设置有PVAB,在PVAB外与跟踪窗口前如果有逆行P波或者自身P 波,被判定为一个快速房性心律失常,标记为TS,会进行逐跳模式转换为非跟踪模式,TS后不发放心室起搏脉冲,会通过ASP,尽快使房室同步,转换时间平均约0.7 s[2],如图2所示。

Vitatron双腔起搏器心房滞后功能在DDD(R)、VDD(R)模式下,跟踪窗口内的心房感知(AS)事件启动心房滞后功能,心房逸搏间期延长40 ms(除CA1、CA3、TA1起搏器,其它型号在DDDR 模式下延长值为64 ms)[1],一次心房起搏或心室起搏(VDD 模式)事件后暂停,该功能只有在精确的心房起搏功能开启时才会自动关闭。当ASP功能中止后如图2室早后第2次AP延迟40 ms出现,提示ASP使房室同步后心房滞后功能恢复。百多力双腔起搏器室早后的AR 事件对其后的AA 间期不影响,此现象对两种起搏器可以很快识别。

RVP功能:它是Vitatron起搏器在AV 延迟滞后及扫描功能的基础上进行优化与增强的功能,AV 延迟延长值设置可选:60/80/100/120 ms,感知一次自主传导R 波触发AV 延迟;自主AV 传导扫描设置间隔可选:30/60/120个连续的心室起搏后触发AV 延迟;1次心室起搏后AV 延迟恢复至正常值[1]。图4中出现1次长SAV 间期250 ms(较设置SAV 间期150 ms延长100 ms)的心室起搏后PAV 间期回到设置值(190 ms),符合RVP 功能失活。1 次心室起搏后AV 延迟恢复至正常值,需要与雅培起搏器的自动自主传导搜索功能(AICS)及心室自身优先功能(VIP)相鉴别。AICS搜索时间是固定的5 min,VIP 的搜索时间是30 s、1 min、3 min、5 min、10 min和30 min可选,默认设置1 min。而图4中出现1次心室起搏后约2 min出现连续120次心室起搏时开始出现AP-R 间期大于设置PAV 间期,符合RVP功能启动,可快速锁定AV 滞后(搜索)是Vitatron起搏器RVP功能在运作。

图3中标记为PVC1、PVC2是舒张晚期室早,其前的窦性P波被定义为心房感知事件(AS),PVC1、PVC2就被起搏器认为是下传的心室事件,不成为室早。标记为PVC3、PVC4之后的跟踪窗口出现自身P 波,均触发1 次VP,且SAV 间期为设置值(150 ms)。图1、2中室早后第一次PAV间期回到设置值(190 ms),即在RVP功能运作中,室早后的AV 间期仅回到设置值1 次。提示在RVP 功能运作时,室早后反应功能使AV 滞后(搜索)暂停1次,而百多力双腔起搏器在AV 滞后(搜索)功能(IRSplus)运作时室早对AV 间期无影响,两者可鉴别。

通过对上述室早后现象的观察,能快速判定起搏器品牌,确定Vitatron双腔起搏器的某种现代功能运作,避免对起搏器基本功能的误判。