彩色多普勒超声对慢性肾功能不全合并肥厚型心肌病的诊断价值

李 静，王 蕊

慢性肾功能不全是指由各种原因所致的慢性进行性加重性肾实质损害导致肾脏萎缩、难以维持基本功能的一种肾病综合征，以代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱、全身各系统受累为主要表现，危害较大[1]。我国慢性肾病的总体患病率达10.8%，其中慢性肾功能不全正以每年约13%的速度递增[2]。另有资料显示，慢性肾功能不全病人病死率高，其中合并心血管疾病是此类病人最主要的致死原因，占全因死亡的50%，而肥厚型心肌病则是常见的心血管并发症之一[3]。慢性肾功能不全病人一旦合并肥厚型心肌病，可导致冠状动脉梗阻，损伤心肌组织结构，还可损害心脏的收缩和舒张功能，进而加快疾病进展，增加死亡风险。因此，临床医师需及早采取有效的诊断措施筛查慢性肾功能不全病人中合并肥厚型心肌病者。心脏磁共振成像是肥厚型心肌病常用的诊断方法，操作简单且准确，已经被认为是诊断该病的“金标准”，但该方法价格昂贵且存在局限性[4]。彩色多普勒超声是另一种常用的诊断方法，在心脏疾病诊断中具有价格优势，且操作简单、准确度高[5]。本研究对108例慢性肾功能不全病人的临床资料进行回顾性分析，探讨彩色多普勒超声对慢性肾功能不全合并肥厚型心肌病的诊断价值，现如下报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月—2019年10月陕西省核工业二一五医院收治的108例慢性肾功能不全病人的临床资料进行回顾性分析。其中，男59例，女49例；年龄45～82(67.85±12.63)岁；原发疾病：慢性肾小球肾炎39例，高血压性肾损害29例，2型糖尿病肾病32例，其他8例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①确诊为慢性肾功能不全[6]；②进行心脏彩色多普勒超声检查；③进行心脏磁共振成像检查；④有完整的检查结果；⑤病人和(或)家属均知情同意。排除标准：①慢性肾功能不全确诊前即存在心肌肥厚者；②存在心脏彩色多普勒超声或心脏磁共振成像检查禁忌证者，如心房颤动等；③伴有精神障碍者；④既往有心脏手术史者。

1.3 方法

1.3.1 心脏彩色多普勒超声检查 采用飞利浦IE Elite型彩色多普勒血流显像仪对心脏进行检查，探头频率3.5 MHz，首先常规切面对室间隔厚度、左室前壁厚度、左室侧壁厚度、左室下壁厚度、心尖厚度等进行测定，观察是否有二尖瓣前叶在收缩期向前运动(SAM)征，检测左室流出道血流速度及流速压差，观察是否有左室增大表现等。临床医师可根据左室壁增厚、SAM征、左室流出道狭窄、主动脉瓣运动异常、左室舒张功能受损等认为肥厚型心肌病发生。

1.3.2 心脏磁共振成像检查 采用西门子Aera1.5T型超导磁共振诊断仪进行检查，选取8通道阵列线圈，梯度场强设置为40 Mt/M，切换率设置为150 T/(m·s)，采用心电门控技术实施心脏扫描，以钆钡葡胺为对比剂。首先采用真实稳态进动快速成像，横轴位扫描，观察扫描结果；然后采用亮血序列模式对左心室、四腔心长轴和左心室流出道切面电影，扫描参数：重复时间、回波时间、层厚、层距、视野分别为40 ms、1.1 ms、8 mm、2 mm、35 cm×35 cm。然后实施增强扫描，对比剂剂量为0.1 mmol/kg，追加20 mL生理盐水，对比剂注入后5～10 min完成延迟扫描。首过灌注期对心肌内是否有灌注缺损进行观察，延迟扫描需注意观察心肌内是否有强化表现，并观察其分布情况，对左心室舒张末期各部位的心肌厚度进行测量。肥厚型心肌病的MRI判断标准[7]为左室间隔厚度或左心室后壁厚度≥15 mm，肥厚的心肌与正常心肌均为中等信号，心腔窄小可伴有流出道梗阻，肥厚心肌收缩期增厚率<30%，与高血压、甲状腺功能亢进、主动脉瓣狭窄等原因造成的室壁增厚及其他心脏疾病鉴别，排除其他疾病。

1.4 观察指标 以心脏磁共振成像检查为“金标准”统计肥厚型心肌病的发生率；统计彩色多普勒超声诊断结果；对比两种方法对合并肥厚型心肌病病人左室间隔厚度、左室前壁厚度、左室侧壁厚度、左室下壁厚度、心尖部心肌厚度的检测结果；分析彩色多普勒超声诊断慢性肾功能不全并肥厚型心肌病的效能。

2 结 果

2.1 肥厚型心肌病发生率 108例慢性肾功能不全病人中共有25例合并肥厚型心肌病，发生率为23.15%(25/108)，其中左室间隔厚度13～24(18.25±2.06)mm；左室后壁厚度13～22 (18.13±2.13)mm；心肌异常肥厚呈中等信号，心腔窄小，有20例伴有左室流出道梗阻，肥厚心肌收缩期增厚率16%～29%。

2.2 彩色多普勒超声诊断结果 108例病人中共有25例诊断阳性，其中左室壁增厚22例，主动脉瓣运动异常20例，左室舒张功能受损20例，有左室流出道梗阻19例，17例SAM征。

2.3 两种方法对合并肥厚型心肌病病人不同部位心肌厚度的检测结果比较 彩色多普勒超声检测左室间隔、左室前壁、左室侧壁、左室下壁厚度与心脏磁共振成像检测结果比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，彩色多普勒超声检测心尖部心肌厚度低于心脏磁共振成像检测结果，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两种方法对合并肥厚型心肌病病人不同部位心肌厚度的检测结果比较(±s) 单位：mm

2.4 彩色多普勒超声诊断慢性肾功能不全并肥厚型心肌病的效能分析 25例合并肥厚型心肌病病人中经彩色多普勒超声检查有22例左室壁增厚，20例主动脉瓣运动异常，20例左室舒张功能受损，19例有左室流出道梗阻，17例SAM征；在83例未合并肥厚型心肌病的单纯慢性肾功能不全病人中经彩色多普勒超声检查有1例诊断阳性，表现为左室壁轻微增厚、左室流出道轻微狭窄。彩色多普勒超声诊断慢性肾功能不全并肥厚型心肌病的灵敏度为88.00%(22/25)，特异度为98.80%(82/83)，准确度为96.30%(104/108)，约登指数为0.87；彩色多普勒超声诊断结果与“金标准”一致性高(Kappa值为0.896，P=0.011)。

3 典型病例

病人，男，58岁，血糖升高18年，血液透析近1年，主诉乏力入院，入院诊断为慢性肾脏病5期。透析1年心脏超声图像详见图1～图3。

图1 心脏超声示左室长轴切面观(室间隔及左室后壁明显增厚)

图2 心脏超声于左室短轴切面观(心脏左室壁增厚且以室间隔最明显)

图3 心脏超声于心尖四腔心观(室间隔明显增厚)

4 讨 论

慢性肾功能不全病人多需要实施血液透析治疗，易合并肾性贫血，从而导致血浆黏度和外周阻力下降，静脉回心血量增加，可引起血红蛋白水平及氧传输能力下降，交感神经的生物学活性增高，最终可加快心率，增加静脉张力和心输出量，诱发适应性肥厚型心肌病，当纠正贫血后则会发生非适应性肥厚型心肌病，导致高血压和动脉粥样硬化，损伤心脏结构和功能，还可诱发心肌纤维化、心肌梗死等合并症，增加死亡风险[8-9]。此外，慢性肾功能不全病人由于代谢、排泄功能减弱，可增加心脏负荷，导致心脏结构和功能严重改变，也是肥厚型心肌病重要诱因[10]。而在慢性肾功能不全病人中及早筛查出合并肥厚型心肌病者能够确保迅速、对症治疗，对控制病情进展大有裨益。

肥厚型心肌病目前常用的诊断方法有B超、心电图、彩色多普勒超声、心脏磁共振扫描等，其中B超和心电图准确度低，漏诊和误诊情况多，而心脏磁共振扫描准确度高，且有助于指导临床医师对病人的病情、病因进行分型，指导治疗，已被认为是肥厚型心肌病的诊断的“金标准”，但该方法价格高、有相对禁忌症(心房颤动、体内置入金属等)，需注入对比剂检查且可能由此导致不良事件，再加上慢性肾功能不全实施血液透析治疗期间行动不便，该检查方法的操作难度高，有明显的局限性[11]。彩色多普勒超声适用范围广，且属于非侵入性检查，操作方便、可重复性强、显像清晰、准确度高，容易普及和推广，在各种心脏疾病诊断中也得到了广泛的应用[12]。本研究中，108例慢性肾功能不全病人中有25例合并肥厚型心肌病，发生率为23.15%，提示该病病人易合并肥厚型心肌病，需加强对此类合并症诊疗的关注力度。此外，彩色多普勒超声能明确诊断肥厚型心肌病的发生情况，提示该方法对慢性肾功能不全并肥厚型心肌病有良好的诊断价值。利用彩色多普勒超声诊断肥厚型心肌病的发生情况时，可根据心室壁增厚、SAM征阳性、左室流出道狭窄、主动脉瓣运动异常、左室舒张功能受损等征象作为判断依据，在疑似肥厚型心肌病病人诊断中的应用效能也已得到相关研究的一致肯定[13-15]。

本研究还显示，彩色多普勒超声检测左室间隔、左室前壁、左室侧壁、左室下壁厚度与心脏磁共振成像检测结果均相近，而彩色多普勒超声检测心尖部心肌厚度低于心脏磁共振成像，可知在慢性肾功能不全并肥厚型心肌病病人中采用彩色多普勒超声能准确检测左室间隔、左室前壁、左室侧壁、左室下壁的厚度，但对心尖部心肌厚度的检测结果的准确性可能并不理想。原因可能为心尖部有运动伪象、摄片不清晰等。既往有研究发现，彩色多普勒超声可能由于对心尖部厚度检测结果不准确导致诊断肥厚型心肌病时出现漏诊情况[16]，与本研究报道相符。在进一步的诊断效能分析结果中显示，彩色多普勒超声诊断慢性肾功能不全病人合并肥厚型心肌病的灵敏度、特异度、准确度、约登指数分别为88.00%、98.80%、96.30%、0.87，且与“金标准”的一致性高，提示该方法诊断此类合并性的效能高。但该方法诊断慢性肾功能不全并肥厚型心肌病仍存在3例漏诊、1例误诊的情况，除心尖部有运动伪象、摄片不清晰等原因外，很可能有心内膜边界难以确定、血流动力学改变较轻、心肌组织改变不明显、操作者经验不足等原因，仍需加以改进。

综上所述，慢性肾功能不全病人合并肥厚型心肌病的风险高，彩色多普勒超声诊断价值理想，且该方法检测左室间隔、左室前壁、左室侧壁、左室下壁厚度与心脏磁共振成像检测结果均相近，效能高，与“金标准”有较高的一致性，但其检测心尖部心肌厚度低于心脏磁共振成像，且仍有漏诊、误诊情况，临床医师仍需积极探讨减少漏诊和误诊的诊断方案。