MR及CT小肠造影在克罗恩病诊断及疗效评估中的价值⋆

2022-09-02刘得超郭添弟吴耿兴李国华胡秋根

中国CT和MRI杂志 2022年9期

刘得超郭添弟吴耿兴李国华胡秋根,*

1.南方医科大学顺德医院(佛山市顺德区第一人民医院)放射科(广东佛山 528300)

2.南方医科大学顺德医院(佛山市顺德区第一人民医院)消化内科(广东佛山 528300)

克罗恩病(crohn's disease，CD)属于炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)，是一种可发生于消化道任何部位的非特异性透壁性炎症，并可产生诸如皮肤骨骼系统或神经系统等处的多种并发症，严重影响患者的生活质量[1-2]。克罗恩病属于终身性、致残性疾病，早期确诊非常重要，而且病变常常活动期与缓解期交替，因此患者在治疗过程中需要通过多次复查来评估疾病的活动性。MR小肠造影(MRE)及CT小肠造影(CTE)作为近年来比较成熟的影像学检查技术，在克罗恩病活动期肠道炎症的诊断方面具有十分重要的价值[3]。

以往克罗恩患者主要通过内镜检查进行疗效的评估，但是内镜检查属于侵入性检查，频繁检查会对肠道黏膜造成损伤，不适宜短期多次应用，并且内镜的视野有限，无法观察肠壁黏膜下以及肠外的情况，此外，肠道病变引起肠腔狭窄可能导致内镜难以通过。近年来CTE及MRE在炎症性肠病诊断方面的应用越来越广泛，已逐步成为国内外公认的评价克罗恩病的优选影像学检查方法[4]。CTE检查方便快捷，但是具有电离辐射的缺陷，这对于以青年人好发的克罗恩病患者来说是一个不得不考虑的重要问题。MRE检查没有电离辐射的困扰，扫描的图像的软组织分辨率高，图像质量优于CTE图像，并且有越来越多的新序列正在逐步加入进来。本研究着重探讨MRE及CTE检查在克罗恩病诊断及疗效评估方面的价值比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料连续性收集我院2019年8月至2021年12月疑诊为克罗恩病的患者，共63例(其中20例行MRE、43例行CTE检查)纳入研究。患者每次MRE及CTE检查前后间隔三天内均行内镜检查。克罗恩病的诊断标准以2018年炎症性肠病诊断和治疗共识意见作为确诊依据[5]，由两名具有10年以上消化道疾病诊断及治疗经验的消化内科医师综合各项检查(生化指标、影像、内镜及病理结果等)对疾病进行确诊及疗效评估。

1.2 仪器与方法所有患者的MRE检查均在3.0T磁共振(西门子Skyra，德国)机器上进行。扫描序列主要包括横断位T2WI、T2脂肪抑制序列(T2-fs)、DWI、T1增强扫描，冠状位T1WI、T2WI及T1增强扫描。CTE检查在128排CT(西门子SOMATOM Definition AS+)上进行。扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘。

患者在检查前禁食6～8h，检查前一天晚上口服泻药清洁肠道，扫描前1h开始口服2.5%等渗甘露醇溶液，每隔15min口服约400～500mL，共喝4次，最后1次口服等渗甘露醇溶液后10～15min再上机扫描，具体口服的甘露醇溶液量依患者的耐受性而有所不同，一般不低于1000mL。扫描前10min臀部肌注10mg的盐酸消旋山莨菪碱注射液(654-2)。所有患者均签署造影剂注射的知情同意书。

1.3 图像分析每一例患者的影像资料均由两名有10年以上消化道疾病诊断经验的高年资影像诊断医师进行疾病诊断及疗效评估阅片，意见不一致时两名医师重新进行协商评估，得出一致意见。MRE 及CTE的阅片标准主要参照2021年中国炎症性肠病影像检查及报告规范专家指导意见[6]。其中几个标志克罗恩病活动性的定义如下：(1)肠壁增厚：在充盈良好的情况下肠壁厚度≥3mm。(2)肠壁水肿：肠壁增厚，黏膜下层密度减低或T2信号减低，黏膜层T2信号增高且高于正常腰大肌信号。(3)肠壁溃疡：增厚的肠壁由黏膜面向深部延伸形成的线状或裂隙状影。

对于克罗恩病患者的复查疗效评估，将肠道分为回肠末段、回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠几个部分，记录每次治疗前后MRE或CTE上肠道病变的数目及范围的变化，肠周淋巴结改变及肠外并发症的存在与否等等。放射诊断医师综合以上指标对疗效进行评估，共分为四个评估等级：较前进展(病变数目较前增多，伴或不伴肠壁较前增厚、强化较前明显)、大致同前(病变数目、肠壁厚度及影像改变较前相仿)和较前改善(病变数目较前减少，强化较前减低，肠壁增厚较前改善等等)和完全缓解(病变完全消失)。若在复查中新发肠外并发症如肠间瘘或腹腔脓肿等，则可忽略病变数目及肠壁厚度的改变，直接判定为病变较前进展；同样，若治疗前存在肠外并发症，而治疗后并发症消失，则可直接判定为病变较前改善。

1.4 统计方法与分析统计软件为SPSS 19.0软件包，一般计量数据以()表示。利用Fisher检验比较MRE和CTE的诊断敏感性，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果63例疑诊克罗恩病患者(48男15女)纳入研究，年龄16-58岁(平均32.5±11.0)。

MRE组诊断克罗恩病17例，误诊2例，阴性1例，诊断敏感性为94.1%，特异性为66.7%，阳性预测值为94.1%，阴性预测值为66.7%；CTE组诊断克罗恩病32例，误诊7例，阴性4例，敏感性为88.9%，特异性为57.1%，阳性预测值为91.4%，阴性预测值为50%，见表1。

表1 MRE与CTE诊断克罗恩病数据

对于复查的患者，MRE组有4例患者共复查MRE6次，CTE组有7例患者共复查CTE8次。平均复查时间10.6±3.8个月(3～14个月)，其中有2名患者行回肠远段切除，余患者均行内科治疗。MRE疗效评估与临床符合率为100%，CTE疗效评估与临床符合率为75%，见表2。

表2 MRE与CTE评价克罗恩病疗效

2.2 统计分析应用Fisher检验比较CTE及MRE诊断克罗恩病的敏感性，两种影像学检查方法在克罗恩病诊断方面无统计学差异(P=0.349，P>0.05)。

3 讨论

克罗恩病病因不明、诊断相对困难，需要综合临床生化指标、影像学检查、内镜检查和病理等结果进行确诊。其中影像学检查在克罗恩病的诊断中扮演着越来越重要的角色，MRE及CTE在判断肠壁炎症活动性、肠腔狭窄程度以及肠外并发症方面具有十分重要的作用[7]，目前已经广泛应用于克罗恩病的诊断。本研究发现MRE及CTE在克罗恩病诊断方面的价值相当，均可用于疑诊克罗恩病患者的首次检查中。

克罗恩病是终身性疾病，常常活动期与缓解期交替存在，治疗的目的是诱导缓解，终极目的是黏膜组织愈合[8]，因此患者在治疗过程中需要通过多次复查来观察疾病的活动性，以往消化科医师多通过内镜来观察肠壁溃疡的愈合情况，近年来随着CTE及MRE的检查技术日趋成熟，影像学检查在克罗恩病诊断中的应用越来越广泛。由于克罗恩病好发于年轻患者，而CTE检查具有电离辐射危害，因此不适合患者短期内多次复查。目前国内关于影像学评价克罗恩病疗效的文献较少，2021年中国炎症性肠病影像检查及报告规范专家指导意见[6]指出，推荐选择MRE用于炎症性肠病的复查，本研究发现MRE在克罗恩病的疗效评估方面要优于CTE检查，与之前的结论基本相符。

MRE检查除了能像内镜一样评价肠壁炎症外，还能够定量测量出肠壁的厚度、肠系膜脂肪的瘀滞程度、监测肠外并发症等等，对于临床医师治疗措施的制定与调整具有重要的指导价值。此外，MRE在克罗恩病诊断方面已经形成了多个系统的评分方法，如London评分、Clermont评分、CDMI评分、MaRIA评分及简化MaRIA评分(MaRIAs评分)等等[9-13]，这些评分大部分已被证实能够有效地评价克罗恩病肠道病变活动性及治疗后的疗效[14]，这也极大地增加了MRE检查在克罗恩病方面的适用性。克罗恩病患者经过治疗由活动期向缓解期转变的过程中，在MRE上通常会有以下改变：增厚的肠壁厚度较前减小；病变肠壁T2WI、DWI及增强扫描信号较前减弱甚至恢复正常(见图1)；病变处肠系膜脂肪瘀滞程度较前改善、肿大的淋巴结较前缩小等等。这些都是疾病活动性减低的影像学征象，对于临床医师判断病变是否到达缓解期具有重要的参考价值。