急性前庭综合征的研究进展

沈友进，戚晓昆，刘文涛，周宗华，何建文

1 南方医科大学第二临床医学院，广州 510515；2 德庆县人民医院神经内科；3 中国人民解放军总医院第六医学中心神经内科；4 呼和浩特市第一医院急诊科

前庭疾病是引起头晕或眩晕的常见病因，根据其临床表现可分为三大类：急性前庭综合征（AVS）、发作性前庭综合征、慢性前庭综合征［1］。AVS 是一组以急性持续性眩晕为主要症状，并伴有恶心、呕吐、眼震、步态不稳、头部运动不耐受等症状的临床综合征［2］。AVS 通常会有一种以上的头晕或眩晕类型，因此头晕或眩晕不能作为AVS 的鉴别诊断依据［3-4］。引起AVS 的典型疾病是急性单侧前庭病（AUV），而大多数AUV 是由前庭神经元炎引起的［5］。除了前庭神经元炎外，脑卒中、创伤、感染等均可引起类似表现。HINTS 检查、HINTS Plus 检查以及CT 和MRI 等影像学检查有助于中枢性和外周性眩晕或头晕疾病的诊断与鉴别诊断。目前，前庭物理疗法是一种具有循证医学证据的AVS 治疗方法，而药物治疗尚缺少高质量的临床证据。本文结合文献就AVS 的流行病学特征、相关检查、诊断与鉴别诊断以及临床治疗作一综述。

1 AVS的流行病学特征

据报道，美国每年因头晕或眩晕在急诊科就诊的患者超过300 万例次，而在瑞典头晕或眩晕患者占急诊就诊患者的2.1%，年发病率达到477/10万［6］。在头晕或眩晕患者中，AVS 占19.2%，年发病率为92/10 万。在引起头晕或眩晕的疾病中，前庭疾病占15.1%，心血管疾病占8.7%，神经系统疾病占7.7%［7］。在AVS 患者中，通过神经影像技术筛查出的中枢性头晕或眩晕患者大幅增加，但其被诊断为脑卒中的比例并未增加［6］。一项单中心研究发现，大约10%头晕患者具有AVS特征［3］。因此，医护人员在处理AVS 时主要担心中枢性疾病，如脑卒中。大多数有头晕或眩晕症状的脑卒中患者具有其他神经系统体征，如肢体无力、面瘫、言语障碍等。然而，脑卒中患者亦可表现为孤立性头晕或眩晕。所以，在排除其他病因后仍要考虑脑卒中。

2 AVS的相关检查

对于AVS，首先需要区分是中枢性病因还是周围性病因。引起AVS 的外周性疾病被称为AUV。AUV 主要是由前庭蜗神经和前庭终末器官的病理性改变所致，包括前庭神经元炎（如听力亦受损，则称为迷路炎）和缺血性迷路疾病。中枢性病因主要指后循环脑卒中，也可能包括沿中央前庭回路的任何损伤［8］。AVS 的相关检查主要包括HINTS 检查、HINTS Plus检查以及CT和MRI等影像学检查。

2.1 HINTS 检查 HINTS 检查由头脉冲试验、凝视试验和扭转偏斜试验三部分组成，是AVS 床旁检查的一种，主要用于快速区分中枢性和外周性头晕或眩晕。外周性头晕或眩晕患者头脉冲试验阳性，而中枢性头晕或眩晕患者则通常阴性。外周性头晕或眩晕患者可出现单向性、水平性眼震，而中枢性头晕或眩晕患者则会出现旋转性、垂直性或方向改变的水平性眼震。扭转偏斜试验能够显示中枢性头晕或眩晕患者眼偏斜，而外周性头晕或眩晕患者则不会出现眼偏斜。HINTS检查任何阳性发现要考虑到中枢性疾病，继而进行脑卒中方面的检查。对于中枢性疾病而言，HINTS检查诊断的灵敏度为96.8%、特异度为98.5%，而MRI 检查在发病48 h 内诊断假阴性率达到14.3%［9］。ABCD2评分是一种识别脑卒中的风险分层工具，总分0～7 分。ABCD2评分越高，脑卒中风险越大。因此，在急诊诊断脑卒中时，HINTS 检查要优于MRI 检查和ABCD2评分［9］。但HINTS检查在实际工作中亦存在一定局限性。如检查医师缺乏信心，不能充分利用HINTS 检查结果对脑卒中诊断作出关键决定，而更倾向于依赖神经影像学检查结果［10］。因此，HINTS 检查的临床应用在很大程度上受医师专业水平的影响。但随着HINTS检查的广泛应用，其结果的不确定性会逐渐减少。临床医师一般不会通过美国国立卫生研究院卒中量表评分将孤立性头晕或眩晕认定为脑卒中，越来越多卒中研究小组推荐使用HINTS 检查。为了更准确地获得HINTS 检查结果，无论是现场检查还是远程检查，便携式视频眼震图已被证实可提高眼球运动评估的准确性。另外，在床边头脉冲检查中使用智能手机进行慢动作录像也可帮助捕捉难以观察到的结果［8］。

2.2 HINTS Plus 检 查 HINTS Plus 检 查 是 在HINTS检查基础上增加了听力试验。在中枢性病因中，小脑前下动脉疾病可出现听力减退，而小脑后下动脉疾病则无听力减退；在外周性病因中，迷路炎可出现听力减退，而前庭神经元炎则无听力减退［11］。一项基于社区人群的研究发现，新发AVS 听力损失被确定为脑卒中的一个额外预测因子，它能将脑卒中诊断的灵敏度提高至99%［9］。因此，对每例AVS患者均应行听力检查。大多数急诊科虽然无法进行正规的听力检查，但通过手指摩擦试验或使用手机测试等床边检查能够帮助临床医师识别一些听力损失患者。在另一项改进了AVS 检查技术的研究中，将躯干共济失调添加到HINTS Plus 检查发现，躯干共济失调2、3 级可使其诊断灵敏度接近100%［12］。另有研究发现，在HINTS 检查中增加ABCD2评分亦能提高脑卒中检出的灵敏度。ABCD2评分＜4 分脑卒中的发生率为1%，而ABCD2评分≥4 分脑卒中的发生率达到8.1%［13］。HINTS Plus 检查结合躯干共济失调、ABCD2评分等可明显降低漏诊脑卒中的风险［3］。

2.3 影像学检查 AVS 患者通常需要进行颅脑影像学检查。CT 检查是一种检测颅内出血较为准确的方法。然而，有荟萃分析发现，在症状出现12 h内进行CT 检查，其对缺血性卒中诊断的灵敏度仅39%［14］。在一项分析发病12 h 后CT 检查缺血性脑卒中灵敏度的研究中发现，CT 检查的灵敏度并未增加［15］。而磁共振弥散加权成像（DWI）检查诊断缺血性脑卒中的灵敏度为99%［14］。然而，对于小卒中、后颅窝卒中以及在症状出现后24 h 内进行MRI 检查，与在发病后24 h 进行MRI 检查相比，MRI 检查诊断的灵敏度较低［16］。究其原因，可能与MRI-DWI 方案有关，该方案使用的切片厚度为4 mm 或间隙为2 mm。在一项AVS 的研究中，使用MRI-DWI 方案间隙为0～1 mm，在MRI 检查时偶然发现脑梗死比早期MRI检查假阴性更频繁［3］。

3 AVS的诊断与鉴别诊断

AVS是一组以急性持续性头晕或眩晕为主要症状，并伴有恶心、呕吐、眼震、步态不稳、头部运动不耐受等症状的临床综合征，而AUV、脑卒中等亦可引起类似表现。

3.1 AUV AUV 表现为快速发作的严重眩晕、恶心、呕吐和失衡，而AVS 发病时通常表现为非常高的残疾评分，如眩晕障碍指数＞90。HINTS Plus检查和躯干共济失调检查显示外周性病因，也并不能确诊前庭神经元炎。前庭神经元炎是指前庭耳蜗神经的炎症，是AUV 最常见的病因［17］。前庭神经元炎一般是由病毒感染引起的，但前庭神经元炎与病毒前驱症状（如上呼吸道感染）的关联并不总是存在，既往无上呼吸道感染亦不能排除前庭神经元炎诊断。在前庭神经元炎的前庭神经节样本中，18%～60%样本能够检测到单纯疱疹病毒DNA［18］。此外，前庭神经元炎的病理改变与带状疱疹病毒感染引起的病理改变非常相似［17］。在普通人群中嗜神经病毒普遍存在，而在AUV 患者中相对罕见，AUV 很可能起源于脱髓鞘、缺血、自身免疫或其他炎症条件。因此，抗病毒药物治疗效果不显著也可能提示存在病毒感染以外的其他病因。

不同病因引起的AUV 具有相似的体征。患者有快相远离患侧的自发性眼震，向快相凝视时眼震增强，向慢向凝视时眼震减弱或消失。由于中枢性代偿可以很快开始，当患者注视周围环境时，自发性眼震可能在几天甚至几小时内逐渐减弱。AUV 患者进行头脉冲检查时，当头部偏向功能减退一侧会出现跟踪性扫视。眼偏斜是由于核上紊乱引起的眼球垂直不对齐。垂直眼偏斜通常与脑干或小脑的中央病变有关，但在极少AUV 患者中亦会发生。外周性病因引起的眼偏斜通常是轻微的、短暂的，一般不超过2 d，但这并不能区分外周性和中枢性病因。此外，外周至中枢通路的异常亦可引起眼偏斜。因此，对眼偏斜的解释必须谨慎。

AUV 经典的HINTS Plus 检查结果：①伴有跟踪性扫视的头脉冲异常；②自发性单向性眼震，固视时眼震逐渐减弱，快相凝视时眼震增强，慢向凝视时眼震减弱或消失；③遮盖-去遮盖试验无垂直眼偏斜现象。大多数AUV 患者症状会随着时间推移而逐渐改善，但高达50%患者会存在一些慢性残留症状［19］。引起慢性化或不完全恢复的原因包括与年龄相关的中枢代偿能力差、前庭损失程度严重、前庭抑制剂使用以及一些负面因素影响而缺乏运动等［20］。

3.2 脑卒中 脑干或小脑缺血性卒中可表现为近似AUV 的AVS。脑出血引起的孤立性头晕或眩晕非常少见。在AVS 患者中，缺血性卒中的发生率是脑出血的8 倍以上。具有AVS 表现的脑卒中患者，其病灶通常位于小脑、延髓或脑桥［3］。眼动检查是一种评估眼球运动的中枢性病因检查方法。HINTS检查包括眼动检查。提示中枢性病变的HINTS 检查结果：中枢性眼震、头脉冲试验正常和（或）存在眼偏斜。增加了听力检查的HINTS Plus检查能够更准确地区分中枢性和周围性病因［21］。AUV、小脑后下动脉及小脑前下动脉分布区脑卒中的表现特点见表1。血管危险因素亦有助于急性脑卒中的诊断。ABCD2评分可用于识别短暂性脑缺血发作后的卒中风险。一项关于ABCD2评分和HINTS 检查对急性脑卒中诊断效能的研究发现，HINTS 检查对急性脑卒中的诊断效能要优于ABCD2评分［9］。但也有研究认为，HINTS 检查结果和ABCD2评分均为脑卒中发生的预测因素［3］。

表1 AUV、小脑后下动脉及小脑前下动脉分布区脑卒中的表现特点

3.3 引起AVS 的其他少见疾病 钝器伤、爆炸伤和挥鞭征已被证实可引起中枢性和外周性前庭病变。与典型的创伤后综合征比较，爆炸伤可能有更多运动不耐受导致的头晕或眩晕［22］。多发性硬化症、视神经脊髓炎等脱髓鞘疾病也可影响前庭小脑或前庭耳蜗神经及其神经根区，从而引起头晕或眩晕。自身免疫性内耳疾病通常具有侵袭性和双侧性，也可表现为AVS，而头晕或眩晕可能为其首发症状。其他自身免疫性疾病亦可能与AVS 相关，如自身免疫性小脑炎、脑干脑炎、副肿瘤综合征和抗GQ1b综合征等［23］。然而，这些症状通常会不止一次出现头晕或眩晕发作，并会出现其他相关的神经症状。对于有侵袭性、亚急性、波动性、双侧前庭和耳蜗症状的自身免疫性内耳疾病患者应考虑进行类固醇试验，以此进一步确诊。AVS 相关疾病鉴别诊断的框架示意图见图1。

4 AVS的临床治疗

目前，前庭物理疗法是一种具有循证医学证据的AVS 治疗方法，对患者的伤害风险很小［24］。皮质类固醇激素似乎不会改变AUV 的长期效果，但可能会加速其恢复［17］。无论是单用类固醇激素还是前庭物理疗法和皮质类固醇激素联合使用，AUV 治疗12个月后的前庭功能相似。

图1 AVS相关疾病鉴别诊断的框架示意图

目前，对于急性头晕或眩晕的药物治疗还缺少高质量的临床证据。现有的研究集中在异质性眩晕或急性外周性眩晕的临床表现，并且尚无统一的定量标准。而且这些研究也受测量因素的限制，通常在治疗后30 min～2 h 采用头晕严重程度量表来评估。有研究表明，与苯二氮䓬类药物相比，茶苯海明或异丙嗪在降低眩晕程度方面更有效，并且茶苯海明或异丙嗪的镇静作用较苯二氮䓬类药物弱［5］。因此，急性眩晕药物治疗首选茶苯海明或异丙嗪。倍他司汀和氟桂利嗪是两种抑制前庭功能的药物，但它们在外周性前庭障碍中的应用存在一定不足。倍他司汀治疗外周性前庭障碍的有效性和安全性较高，但相关证据的质量较低［25］。氟桂利嗪在欧洲和大洋洲使用非常普遍，但其能增加锥体外系症状的发生风险，故美国FDA 尚未批准其上市。所有针对症状治疗的药物应该在应用1～2 d 后减少使用，持续使用则会损害中枢代偿功能。

综上所述，AVS 是一组以急性持续性眩晕为主要症状，并伴有恶心、呕吐、眼震、步态不稳、头部运动不耐受等症状的临床综合征。引起AVS 的典型疾病是AUV，其他少见的疾病亦可引起AVS，如小脑炎、多发性硬化、视神经脊髓炎、前庭性偏头痛等。HINTS 检查、HINTS Plus 检查以及CT 和MRI 等影像学检查有助于中枢性和外周性头晕或眩晕的诊断与鉴别诊断。目前，前庭物理疗法是一种具有循证医学证据的AVS 治疗方法，而药物治疗尚缺少高质量的临床证据。因此，关于AVS 的诊断与治疗仍需进一步研究。