肺癌合并血管栓塞性疾病患者外周血凝血功能和炎症因子变化及其临床意义

陈旭如，揭志军，钱凌，丁怡，蒋蓉，张佳彦

1 上海市第五人民医院 复旦大学社区健康研究中心（筹）呼吸与危重症医学科，上海 200240；

2 上海市第八人民医院药剂科

肺癌是目前我国乃至全世界发病率和死亡率最高的恶性肿瘤［1］。血管栓塞性疾病是肺癌患者常见的并发症和致死原因。据报道，肺癌患者死于血管栓塞的风险是健康人群的20倍［2］。但迄今为止肺癌合并血管栓塞性疾病的发生机制尚未完全阐明。近年来，随着对肺癌合并血管栓塞性疾病研究逐步深入，有学者认为其发生可能与循环肿瘤细胞和炎症反应有关，也有研究报道其发生与凝血功能异常密切相关［3-4］。本研究探讨了肺癌合并血管栓塞性疾病患者外周血凝血功能和炎症因子变化及其临床意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年6月—2021年12月上海市第五人民医院收治的肺癌合并血管栓塞性疾病患者120 例（合并栓塞组）。纳入标准：①经组织病理学检查符合肺癌诊断标准，并经血管超声、血管造影或核素显像检查确诊肺血栓栓塞症；②KPS评分＞70 分；③年龄18～85 岁；④意识清醒，能够配合检查。排除标准：①合并全身感染者；②近1周内有输血史者；③近4周内使用影响凝血功能药物者；④合并其他部位肿瘤者；⑤合并脑、肾、肝等重要器官功能障碍者；⑥妊娠或哺乳期妇女。同期选择上海市第五人民医院收治的单纯肺癌患者70例（单纯肺癌组），均经组织病理学检查明确诊断。另选同期在上海市第五人民医院体检健康的志愿者60例（健康对照组）。其中，合并栓塞组男66例、女54例，年龄42～65（54.69±6.35）岁；单纯肺癌组男37 例、女33 例，年龄41～62（52.89±7.02）岁；健康对照组男23例、女37例，年龄40～66（53.62±7.27）岁。三组性别、年龄具有可比性。本研究经上海市第五人民医院医学伦理委员会批准［伦理审查受理号：（2020）伦审（091备）］，所有研究对象或其家属知情同意。

1.2 外周血凝血功能检测 合并栓塞组、单纯肺癌组入院次日，健康对照组体检当日，采集清晨空腹肘静脉血3 mL，枸橼酸钠抗凝，3 000 r/min离心15 min、离心半径15 cm，收集上清液。采用Sysmex XN-1000全自动血液分析仪计数血小板（PLT）数量，采用Sysmex CA7000 全自动血凝仪检测凝血因子Ⅷ（FⅧ）、D-二聚体（D-D）、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）。

1.3 外周血炎症因子检测 合并栓塞组、单纯肺癌组入院次日，健康对照组体检当日，采集清晨空腹肘静脉血3 mL，室温下自然凝固后，3 000 r/min 离心10 min、离心半径15 cm，收集上清液。采用Beckman AU5811 全自动生化分析仪检测血清高敏C 反应蛋白（hs-CRP），采用CF10全自动化学发光免疫分析仪检测血清降钙素原（PCT）、TNF-α、IL-6、IL-1β。

1.4 治疗方法与疗效评估 肺癌合并血管栓塞性疾病患者入院后，根据《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021 版）》［5］接受维持性化疗3 个周期，同时给予低分子肝素钙皮下注射、华法林口服，直至国际标准化比值降至2.0～3.0 并持续2 d 以上，停用低分子肝素钙。化疗3个周期后，参照实体瘤疗效评价标准（RECIST1.1）［6］评估治疗效果。完全缓解（CR）：目标病灶消失且至少持续1 个月；部分缓解（PR）：基线病灶最大径之和减少至少30%且至少维持1个月；疾病进展（PD）：基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶；病情稳定（SD）：基线病灶最大径之和减少但未达到PR 或有增加但未达到PD。以CR、PR、SD为治疗有效。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s 表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t 检验；两组间比较采用独立样本t 检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前外周血凝血功能和炎症因子水平比较 见表1、2。

表1 三组治疗前外周血凝血功能比较（±s）

表1 三组治疗前外周血凝血功能比较（±s）

注：与健康对照组比较，*P＜0.05；与单纯肺癌组比较，#P＜0.05。

组别合并栓塞组单纯肺癌组健康对照组F P n 120 70 60 PLT计数（×109/L）250.73±35.93*#208.84±42.33 202.47±40.59 14.995＜0.05 FⅧ（%）272.45±53.20*#152.25±50.46*128.90±48.57 20.051＜0.05 D-D（mg/L）0.89±0.21*#0.51±0.14*0.32±0.18 8.922＜0.05 TT（s）19.72±2.85*17.30±2.07*16.63±2.90 13.007＜0.05 PT（s）12.67±1.06 13.07±0.84 13.16±1.14 2.364＞0.05 FIB（g/L）4.75±0.72*#3.70±0.54*2.61±0.57 10.027＜0.05

表2 三组治疗前血清炎症因子水平比较（±s）

表2 三组治疗前血清炎症因子水平比较（±s）

注：与健康对照组比较，*P＜0.05；与单纯肺癌组比较，#P＜0.05。

组别合并栓塞组单纯肺癌组健康对照组F P n 120 70 60 hs-CRP（mg/L）19.25±4.38*#13.54±2.74*5.27±0.33 19.303＜0.05 PCT（ng/mL）2.58±0.71*#2.01±0.61*0.19±0.09 12.914＜0.05 TNF-α（ng/mL）50.73±5.93*#23.76±6.08*2.02±0.40 20.396＜0.05 IL-6（ng/mL）69.72±2.85*#45.69±3.78*16.63±2.90 25.660＜0.05 IL-1β（ng/mL）0.89±0.21*#0.61±0.14*0.32±0.18 11.874＜0.05

2.2 不同治疗效果肺癌合并血管栓塞性疾病患者治疗前外周血凝血功能和炎症因子水平比较 肺癌合并血管栓塞性疾病患者化疗3 个周期 后，CR 0 例、PR 25 例、SD 47 例、PD 48 例，总有效率为60.00%（72/120）。肺癌合并血管栓塞性疾病患者治疗有效者与治疗无效者治疗前外周血凝血功能和炎症因子水平比较见表3、4。

表3 肺癌合并血管栓塞性疾病患者治疗有效者与治疗无效者治疗前外周血凝血功能比较（±s）

表3 肺癌合并血管栓塞性疾病患者治疗有效者与治疗无效者治疗前外周血凝血功能比较（±s）

注：与治疗有效者比较，*P＜0.05。

研究对象治疗有效者治疗无效者n 72 48 PLT计数（×109/L）223.68±40.95 288.53±38.87*FⅧ（%）223.98±50.95 281.67±52.64*D-D（mg/L）0.75±0.33 0.92±0.27*TT（s）18.18±2.71 18.96±2.77 PT（s）13.05±1.05 13.20±1.24 FIB（g/L）4.23±0.55 5.30±0.74*

2.3 外周血凝血功能和炎症因子水平对肺癌合并血管栓塞性疾病患者治疗有效的预测价值 ROC曲线分析显示，在凝血功能中，外周血PLT计数、FⅧ对肺癌合并血管栓塞性疾病患者治疗有效的预测价值最高（AUC 分别为0.701、0.658）；在炎症因子中，血清hs-CRP、PCT 水平对肺癌合并血管栓塞性疾病患者治疗有效的预测价值最高（AUC 分别为0.687、 0.655）。见表5。

表4 肺癌合并血管栓塞性疾病患者治疗有效者与治疗无效者治疗前血清炎症因子水平比较（±s）

表4 肺癌合并血管栓塞性疾病患者治疗有效者与治疗无效者治疗前血清炎症因子水平比较（±s）

注：与治疗有效者比较，*P＜0.05。

研究对象治疗有效者治疗无效者n 72 48 hs-CRP（mg/L）16.27±3.69 20.33±5.67*PCT（ng/mL）2.01±0.65 2.68±0.73*TNF-α（ng/mL）48.96±3.65 52.97±5.82*IL-6（ng/mL）55.37±5.07 71.37±3.95*IL-1β（ng/mL）0.72±0.22 0.91±0.35*

表5 外周血凝血功能和炎症因子水平预测肺癌合并血管栓塞性疾病患者治疗有效的ROC曲线分析结果

3 讨论

肺癌是目前我国乃至全世界发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，已成为严重威胁人类健康和生命安全的公共卫生问题之一［7］。血管栓塞性疾病是肺癌的常见并发症，随着肺癌发病率不断升高，肺癌合并血管栓塞性疾病患病例数也相应增加，并且血管栓塞性疾病是导致肺癌患者死亡的一个重要原因［8］。但迄今为止肺癌合并血管栓塞性疾病的发生机制尚未完全阐明。有研究认为，恶性肿瘤会破坏机体内环境稳定，造成凝血系统、免疫系统、内分泌系统等改变，这些改变可能是导致血管栓塞性疾病发生的重要原因［9］。肺癌细胞增殖、浸润可损伤血管内皮细胞，破坏血管壁，使基膜和胶原纤维暴露，进而导致血栓形成。正常情况下，机体的凝血系统与抗凝血系统保持动态平衡，一旦这一平衡状态被打破就会造成凝血功能异常，进而增加血管栓塞性疾病的发生风险。人体的凝血功能主要通过外源性凝血途径和内源性凝血途径实现［10］。这两种凝血途径被过度激活后，机体血液处于高凝状态，从而促进了血管栓塞性疾病的发生、发展。

PLT、FⅧ、D-D、TT、PT、FIB 是临床评估凝血功能的常用指标。产血小板型巨核细胞胞质解体后可释放大量PLT。PLT 能够参与止血和凝血，PLT 越多，止血和凝血功能越强，越易形成血栓；PLT 还可附着于肿瘤细胞表面形成瘤栓，阻碍免疫细胞对肿瘤细胞的攻击，从而影响治疗效果。FⅧ是反映凝血系统活化程度的重要因子，活化的FⅧ对凝血过程具有级联放大效应，可促进血栓形成［11］。D-D 为特异性纤溶过程标志物之一，能够反映纤维蛋白溶解功能，其水平升高往往预示血液处于高凝状态。TT 是凝血共同途径下纤维蛋白原在凝血酶作用下形成纤维蛋白的时间，TT 与纤溶和抗凝治疗有关。PT 能够反映血浆中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ活性，通常用于检查机体外源性凝血功能。PT 降低提示机体处于高凝状态，血栓形成时间缩短。FIB 是由肝脏合成的一种凝血因子，检测血浆FIB 水平有助于了解机体凝血功能。有研究报道，机体凝血功能与炎症反应有着密切联系，炎症反应可激活PLT，促使PLT聚集，从而形成PLT复合物，导致凝血功能异常，而凝血功能异常可激活补体和中性粒细胞，形成许多正反馈环，导致炎症级联反应［12］。hs-CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-1β 是临床上具有代表性的炎症因子。hs-CRP 是炎症反应过程中的一种急性时相蛋白，在机体组织损伤、微生物入侵等炎症性刺激时，由肝细胞合成、分泌。PCT 能够反映全身炎症反应活跃程度，其水平与炎症反应程度、免疫反应状态、被感染器官大小和类型、细菌种类等因素有关。TNF-α 是一种多效性促炎症细胞因子，在免疫功能中具有至关重要的作用。IL-6、IL-1β 亦为促炎症细胞因子。IL-6可系统性地作用于肝脏产生急性期蛋白，IL-1β 则可诱导趋化因子、细胞因子等促炎症介质，加重组织缺血、缺氧。凝血功能异常可加重炎症反应，而炎症因子增多又可影响凝血功能，二者相互促进，形成恶性循环，导致患者病情加重。

崔婵娟等［13］研究发现，肿瘤患者发生血管栓塞性疾病的概率是非肿瘤患者的4～6 倍。本研究结果显示，合并栓塞组外周血PLT 计数、FⅧ、D-D、TT、FIB 均高于单纯肺癌组和健康对照组，单纯肺癌组外周血FⅧ、D-D、TT、FIB 均高于健康对照组，进一步证实肺癌合并血管栓塞性疾病患者机体处于高凝状态。本研究合并栓塞组、单纯肺癌组和健康对照组外周血PT 比较虽然无统计学差异，但健康对照组、单纯肺癌组和合并栓塞组呈依次升高趋势，是否与纳入的单纯肺癌组和健康对照组病例数较少有关尚不清楚，仍需扩大样本量进一步研究。

陈艳丽等［14］研究报道，肺癌合并血栓栓塞性疾病患者血清炎症因子水平显著升高，且其水平与患者预后密切相关。本研究结果显示，合并栓塞组血清hs-CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-1β 水平均高于单纯肺癌组和健康对照组，并且单纯肺癌组血清hs-CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-1β 水平均高于健康对照组。进一步证实合并血管栓塞性疾病的肺癌患者机体同时存在明显的炎症反应和凝血功能异常，而且炎症反应与凝血功能异常具有相互促进作用［15］。

本研究肺癌合并血管栓塞性疾病患者化疗3 个周期后，治疗有效72 例、治疗无效48 例。治疗有效者外周血PLT 计数、FⅧ、D-D、FIB 均低于治疗无效者，而外周血TT、PT比较差异无统计学意义；治疗有效者血清hs-CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-1β 水平均低于治疗无效者。提示外周血凝血功能和炎症因子水平越高，肺癌合并血管栓塞性疾病患者治疗效果越差，与彭武君等［16］研究结论基本一致。合并血管栓塞性疾病的肺癌患者血栓斑块被激活后，巨噬细胞可分泌大量细胞因子，TNF-α、IL-6 等炎症因子会促使肝脏合成hs-CRP。TNF-α 能够诱导多种细胞因子产生。IL-6 可刺激肝细胞产生纤溶酶原，纤溶酶原与激活物抑制剂结合后失去活性，使得纤溶功能降低，血栓形成风险增加。IL-1β 可影响纤溶-凝血平衡，降低抗血栓活性，并可通过分泌细胞间的PLT活化因子、黏附分子来促进PLT 聚集［17］。本研究ROC 曲线分析显示，外周血PLT 计数、FⅧ、D-D、FIB、hs-CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-1β 水平对肺癌合并血管栓塞性疾病患者治疗有效均有一定预测价值；在凝血指标中，外周血PLT计数、FⅧ对肺癌合并血管栓塞性疾病患者治疗有效的预测价值最高；在炎症因子中，血清hs-CRP、PCT 水平对肺癌合并血管栓塞性疾病患者治疗有效的预测价值最高。本研究结果与成佳等［18］研究结论基本一致。

综上所述，肺癌合并血管栓塞性疾病患者存在明显凝血功能异常且炎症反应较重；外周血凝血功能和炎症因子能够为肺癌合并血管栓塞性疾病疗效评估提供参考依据。