主动脉内球囊反搏置入时机对急性心肌梗死合并心原性休克患者预后的影响

郭超，杨昊翰，王心宇，许浩博，袁建松，李佳，张峻，吴元，乔树宾，杨伟宪

急性心肌梗死（AMI）并发心原性休克（CS）始终是AMI 致死的首要原因。随着机械辅助装置的广泛应用，其在CS 中的应用逐渐得到关注，这些资源密集型医疗设备需仔细选择获益较大的患者，过早开始机械循环支持使患者暴露于不必要的风险，而延迟治疗则带来不可逆的终末器官损伤。与体外膜肺氧合（ECMO）、Impella 等相比，IABP 具有相对便捷、并发症较少的特点，仍然是CS 中应用最广泛的循环辅助装置[1-3]。但在近期的随机临床试验中，置入IABP 并未体现出生存获益，指南也降低了对常规置入IABP 的推荐力度，其应用逐渐减少，目前仅局限于高风险、心功能严重受损和血流动力学恶化的患者[4-5]。尽管如此，IABP 未显示出有效性可能部分受到启动IABP 支持时间的影响，即直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）之前或之后，但比较IABP 和直接PCI 顺序的研究均为小规模研究，且显示出对于生存方面的获益结果并不一致[6]。在当前国情和医疗环境下，IABP 在CS 治疗中仍占有重要的一席之地，而国内外对于IABP 置入时机对预后影响方面研究尚较少涉及，本研究拟根据IABP 置入和介入治疗的时间关系不同，而观察置入时机对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究纳入2012 年6 月至2018 年5 月间收入我院的AMI 合并CS 患者共209 例，其中置入IABP患者102 例（置入IABP 组）、未置入IABP 患者107例（未置入IABP 组）。为评估IABP 置入与否，以及置入时机不同（介入诊疗前置入或介入诊疗后置入），是否影响临床结局，对其临床资料进行回顾性分析。

AMI 诊断标准：血肌钙蛋白水平超过99%参考值上限，伴下列标准中的至少一项：（1）心肌缺血症状；（2）新的ST-T 改变或新发左束支传导阻滞；（3）心电图出现病理性Q 波；（4）新出现的存活心肌丢失，或新的节段性室壁运动异常的影像证据；（5）血管造影或解剖发现的冠状动脉内血栓。

CS 诊断标准：排除低容量因素后，收缩压低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或血管活性药物维持下收缩压可达90 mmHg，持续30 min 以上，并伴有至少一项体循环低灌注表现：神志改变、四周肢端湿冷、最初6 h 内尿量＜0.5 ml/(kg·h)、血乳酸水平高于2 mmol/L 等。

排除标准：（1）年龄小于18 岁；（2）低血压由恶性心律失常所致；（3）心脏或非心脏外科手术后出现的休克。

急诊冠状动脉造影、IABP 置入时机及适应证、禁忌证由当日值班术者或三级医师评估，并结合患者及家属意愿综合决定。本研究中，在CS 诊断明确后，冠状动脉造影或介入治疗前置入IABP 为介入诊疗前置入；在冠状动脉造影及介入治疗后因病情变化、血流动力学状态恶化或恶性心律失常等原因而置入IABP 为介入诊疗后置入。

1.2 临床资料的收集

收集患者年龄性别等基本信息、既往史、出院诊断、住院期间生命体征、血常规、血生化、凝血、血气分析、心肌标志物等[上述指标均以入冠心病重症监护病房（CCU）后第一个24 h 内最差值计]，同时计算急性生理及慢性健康评价Ⅱ（APACHE Ⅱ）。简化急性生理学评分Ⅱ（SAPS Ⅱ）。采集患者接受PCI时间、IABP 置入时间、IABP 并发症有无、IABP 支持时间等，并通过病例资料记载或对患者或家属进行电话随访，了解患者28 d 的病死率情况。

1.3 统计学方法

采用SAS 9.4 软件进行统计学处理。对计量资料首先通过Shapiro-Wilk（W 检验）进行正态分布检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，三组间的比较采用ANOVA 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（P25，P75）表示，组间的比较采用Kruskal-Wallis H 检验。计数资料以率（%）表示，组间的比较采用卡方检验。生存分析采用Kaplan-Meier 法，组间的生存率比较采用log-rank 检验。采用Cox 回归分析患者28 d 病死的危险因素。采用双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 未置入IABP 组和置入IABP 组患者临床基线资料比较（表1、图1）

表1 未置入IABP 组和置入IABP 组患者基线资料比较（）

表1 未置入IABP 组和置入IABP 组患者基线资料比较（）

注：IABP：主动脉内球囊反搏；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；STEMI：ST 段抬高型心肌梗死；LVEF：左心室射血分数；APACHE Ⅱ：急性生理及慢性健康评价Ⅱ；SAPS Ⅱ：简化急性生理学评分Ⅱ。1 mmHg=0.133 kPa

共筛选209 例AMI 合并CS 患者，其中未置入IABP 组107 例，置入IABP 组102 例。共137 例患者接受了急诊冠状动脉造影±介入治疗，72 例患者未接受急诊冠状动脉造影（原因包括医师综合决策、患者及家属态度、风险承受能力以及经济原因等）。

与未置入IABP 组比较，置入IABP 组患者男性、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）比例、接受急诊冠状动脉造影比例及血红蛋白水平更高，SAPS Ⅱ评分、PCI 术后、心房颤动、神志改变、罪犯血管为左前降支比例以及28 d 病死率更低（P均＜0.05）；而年龄、吸烟史、高血压、糖尿病、冠状动脉旁路移植术（CABG）术后、陈旧性心肌梗死、左心室射血分数（LVEF）、收缩压、舒张压、心率、血糖、血肌酐、动脉血酸碱度、罪犯血管分布（左主干、左回旋支及右冠状动脉）、罪犯血管术后TIMI 血流2 级以下比例等指标，两组差异均未见统计学意义（P均＞0.05），具体见表1。

将两组患者以明确CS 诊断后开始随访，并绘制Kaplan-Meier 生存曲线，置入IABP 组28 d生存率高于未置入IABP 组（46.1% vs.25.2%，χ2=11.803，P=0.003），具体见图1。

图1 未置入IABP 组和置入IABP 组患者Kaplan-Meier生存曲线比较

2.2 介入诊疗前置入IABP 患者和介入诊疗后置入IABP 患者临床基线资料比较（表2、图2）

表2 介入诊疗前置入IABP 和介入诊疗后置入IABP 患者基线资料比较（）

表2 介入诊疗前置入IABP 和介入诊疗后置入IABP 患者基线资料比较（）

注：IABP：主动脉内球囊反搏；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；STEMI：ST 段抬高型心肌梗死；LVEF：左心室射血分数；APACHE Ⅱ：急性生理及慢性健康评价Ⅱ；SAPS Ⅱ：简化急性生理学评分Ⅱ。1 mmHg=0.133 kPa

在102 例置入IABP 的患者中，根据置入时机分为介入诊疗前置入IABP 72 例、介入诊疗后置入IABP 30 例。与介入诊疗前置入IABP 比较，介入诊疗后置入IABP 患者血肌酐水平及SAPS Ⅱ评分、28 d病死率更高，双联抗血小板比例更低（P＜0.05）；而男性、年龄、吸烟、糖尿病、高血压、心房颤动、PCI 术后、CABG 术后和STEMI 比例、收缩压、舒张压、心率、其他实验室检查、罪犯血管分布、术后TIMI 血流2 级以下比例等指标差异均无统计学意义（P均＞0.05），具体见表2。

将介入诊疗前置入IABP 和介入诊疗后置入IABP 患者以明确CS 诊断后开始随访，并绘制Kaplan-Meier 生存曲线，介入诊疗前置入患者28 d生存率数值上高于介入诊疗后置入患者，但差异无统计学意义（52.8% vs.30.0%，P=0.118），具体见图2。

图2 介入诊疗前置入IABP 和介入诊疗后置入IABP 患者Kaplan-Meier 生存曲线比较

2.3 AMI 合并CS 患者近期病死率独立危险因素（表3）

表3 AMI 合并CS 患者近期病死率独立危险因素

为探索这部分患者近期病死率的独立危险因素，进行Cox 回归分析，将性别、年龄、IABP 置入、IABP 置入时机、STEMI、神志改变、高血压病史、吸烟史、心房颤动史、PCI 术后、射血分数、收缩压、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、血糖、血肌酐放入模型，使用后退法进行变量筛选（变量排除界值为0.05），患者年龄、神志改变、PCI 术后、接受急诊冠状动脉造影、动脉血酸碱度、收缩压等因素显著影响其预后，其中高龄、神志改变、PCI 术后为危险因素；接受急诊冠状动脉造影、较高动脉血酸碱度、较高的收缩压为保护因素，具体见表3。

3 讨论

AMI 合并CS 预后较差，30 d 病死率可高达30%～70%[7-8]，在早期血运重建基础上，IABP 已被证实可有效地改善心功能及血流动力学指标[9]，IABP 置入操作相对简单，并发症发生率低，因而在临床得到广泛应用，而其他左心室辅助装置作为一线支持措施，目前仍缺乏足够的支持证据，因而IABP 仍保持着不可替代的地位[10-11]。上世纪90 年代我院高润霖院士[12]即指出，在CS 诊断确立后，若用多巴胺及硝普钠治疗1 h，低心输出量综合征持续不改善，则应开始IABP，特别是对多支冠状动脉严重病变的患者，但IABP 治疗有一定限度，60%～80%的患者会发生反搏依赖，仅仅是延迟死亡，因而IABP 本身并不能从根本上降低病死率，在用IABP 使血液动力学稳定的情况下，施行紧急血运重建治疗，方能使病死率获得明显下降。

在评价早期血运重建有效性的临床试验SHOCK研究中，置入IABP 的患者病死率更低，但这部分获益更多的来源于早期血运重建治疗[13]。IABP 可改善接受溶栓治疗的患者预后，而对接受PCI 的患者未见预后改善[14-15]。IABP-SHOCK Ⅱ研究纳入了600 例AMI 合并CS 患者，结果表明，IABP 置入在近期及远期病死率、再次心肌梗死、脑卒中等终点事件方面未能体现获益[16-17]。

已证实早期置入IABP 的患者存在获益，回归分析表明，PCI 术后置入IABP 是院内病死率的独立危险因素[18-19]。早期置入IABP 的患者介入术后心率下降更明显，改善围术期病死率、呼吸机撤机成功率，但对于远期预后并未体现优势[20-21]。亦有研究发现，术前置入IABP 组肌酸激酶较高，考虑与术前置入可能延误早期血运重建有关[22]。在IABPSHOCK Ⅱ试验[23]中置入IABP 的患者中，12%为PCI 前置入，术前术后置入比例相差较多，对预后评估价值存在一定限制，且置入IABP 时间普遍均在PCI 后，整体研究中性结果亦可能与此相关。

在AMI 合并CS 中，尽早血运重建已成为共识[24]，ECMO 已逐渐成为一线支持[25]，但由于VA-ECMO增加左心室后负荷，可降低心脏射血，诱发肺水肿，联合IABP 和ECMO 支持可降低左心室压力和肺水肿发生，尤其在左心室明显扩张且自发残余射血极低的患者[26]。大型Meta 分析表明，联合ECMO 及左心室减压治疗的患者死亡率较低[27]。另一项Meta分析得到类似结果，且仅早期减压显著降低了30 d死亡率[28]。需要进一步的随机研究来确定这些组合策略是否优于独立器械。

精神神志状态作为神经系统灌注情况的反映，在CS 人群同样逐渐得到关注，CardShock 研究已证实其与预后不良有关，可反映组织灌注不足的几种生化结果相关，其中低动脉血酸碱度与精神状态改变独立相关[15,28]。精神状态改变的患者收缩压较低[29]。作为CS 死亡的一个强有力的独立风险因素，精神状态改变已被纳入到预后评分中[30]。

本研究所纳入患者病情较重，病死率较高，高于SHOCK Ⅱ等前瞻性研究；总体生存方面，IABP置入预后优于未置入者，术前置入IABP 相比于术后置入有改善患者生存状态趋势，但差异无统计学意义。回归分析表明高龄、神志改变、PCI 术后为独立危险因素，而接受急诊冠状动脉造影、较高的收缩压、较高的动脉血酸碱度均为保护性因素，和临床认知符合度较高，特别是未置入IABP 组患者接受冠状动脉造影比例很低，存在医师决策、患者及家属意愿、经济承受力等多重因素影响，考虑到我国国情和目前医疗现状，积极接受急诊手术的患者同样对风险承担能力会更好，医师会更倾向于积极早期应用辅助措施。而生存分析中，介入术前或术后置入IABP 预后差异无统计学意义，且回归分析提示IABP 置入以及置入时机均不独立影响预后，介入诊疗术后置入IABP 组仅30 例患者，样本量偏少是重要的原因之一，且置入IABP 及时机受非临床因素较多，一部分病情特别危重的患者反而未能接受IABP 治疗，因而存在一部分偏倚因素。

本研究的局限性在于单中心，样本量相对较小，因而预测因素的力度受限。本研究中接受IABP 支持及接受冠状动脉造影的比例较低，仅就目前接受冠状动脉造影的患者进行比较，冠状动脉病变、最终血流、罪犯血管等方面差异无统计学意义，但无法针对不同冠状动脉病变及最终血流方面进行全部人群的深度分析；此外该病预后差，目前随访仅为28 d，今后可积极组织多中心研究，并完善长期随访，可更加充分的探讨IABP 这一常用的左心辅助支持对CS 的意义和价值及置入时机因素的真实影响。

结论：对于AMI 合并CS 患者，置入IABP 可改善近期预后，介入诊疗前IABP 置入有改善生存趋势，但并非28 d 预后的独立保护因素。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突