不同临床分型缺血性结肠炎79例诊治分析

沈文晓 居海红 叶海飞 方晓明 邓德昌

缺血性结肠炎是一组多种原因引起的结肠缺血、缺氧的临床疾病[1]。该病在老年人群中较为多见，目前有年轻化趋势[2-3]。缺血性结肠炎临床分型不同，治疗方案不同，转归也不同。本文对79例缺血性结肠炎患者进行内镜和螺旋CT检查，并结合临床表现进行临床分型，以指导治疗，现将诊治经过报道如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 2011年7月至2020年11月海宁市第二人民医院收治缺血性肠炎患者79例，所有患者入院24 h内完成内镜和螺旋CT检查。其中男19例，女60例；年龄16～91（63±15）岁；病程＜3 d 69例，3 d～5例，＞7 d 5例；临床表现为腹痛77例，便血75例，腹泻71例；实验室检测显示D-二聚体升高66例；合并高血压31例，冠心病2例，糖尿病6例，便秘1例，脑梗死2例，血小板增多症1例，肿瘤3例；内镜表现为斑片状充血9例，纵行系膜侧糜烂或溃疡71例，淤斑4例；病变部位在直肠+乙状结肠2例，降结肠+乙状结肠10例，乙状结肠65例，降结肠2例。本研究经医院医学伦理委员会审查通过，所有患者知情同意。

1.2 临床分型 根据临床表现、内镜表现和螺旋CT表现分为4种临床分型[4]，本组患者为一过型70例（占88.6%），环周型4例（占5.0%），透壁型3例（占3.8%），坏疽型2例（占2.5%），见表1。

表1 79例缺血性结肠炎的临床分型

1.3 治疗与转归 所有患者予抗凝治疗：对于一过型、环周型和D-二聚体不升高的患者，予阿司匹林肠溶片（规格：0.1 g/片，批号：J20130078，德国拜耳医药保健有限公司）0.1 g/次、1次/d口服14 d。对于环周型、透壁型和D-二聚体升高的患者，予低分子肝素钠注射液（规格：0.4 ml/支，批号：H20090248，意大利阿尔法西格玛股份有限公司）每12 h皮下注射0.4 μg、2次/d皮下注射14 d。此外，对于透壁型、坏疽型患者，加用吸氧、低分子右旋糖酐针、曲美他嗪；密切观察坏疽型患者治疗效果，必要时采取全麻下坏死肠段切除术治疗。对于环周型、透壁型、坏疽型和D-二聚体升高的患者，同时使用抗生素治疗。治疗14 d后，治愈67例，好转10例，手术2例，无死亡。其中一过型患者治愈64例，好转6例；环周型患者治愈2例，好转2例；透壁型患者治愈1例，好转2例；坏疽型患者无效2例，转手术治疗后痊愈。

2 讨论

缺血性结肠炎是各种因素导致肠道缺血、缺氧，黏膜糜烂、溃疡，严重者甚至可出现肠壁坏死、穿孔，危及生命。由于原因不一，患者的临床表现和预后也不一。多数患者表现为一过性缺血，以乙状结肠多见[3]；本组患者病变部位也多在乙状结肠。目前临床上对缺血性结肠炎的诊断主要依靠临床表现和必要的影像学检查、血生化检测等[4-5]。

在临床实践中，结合缺血性结肠炎临床表现、内镜检查和CT检查结果进行临床分型是可行的[1]。1996年Marston分型标准将缺血性结肠炎临床分型分为3型，即一过型、狭窄型和坏疽型[6-7]，临床上按照该分型指导诊疗与判断预后。在Marston分型中，一过型患者病情具有自限性倾向，经过恰当的治疗后恢复良好；而坏疽型患者预后往往较差，需要全力救治或急诊手术治疗；狭窄型患者往往在治疗失败后出现肠内容物通过障碍时发现，需要采取手术治疗。由于缺血性结肠炎病变部位以乙状结肠多见[8]，而乙状结肠作为最狭窄的结肠段，在病情急性期和亚急性期因肠壁充血、水肿、糜烂、溃疡等导致肠腔狭窄，而此时的狭窄是肠壁缺血、水肿的表现，并非真正意义上的纤维性狭窄，临床表现并无肠内容物通过障碍或梗阻。因此，缺血性结肠炎的急性期或亚急性期分型，单凭肠腔狭窄判断并不妥当，此时内镜下可见肠壁黏膜环周损害，CT表现为肠壁增厚，双圈征或牛眼征，实为透壁损伤，临床分型应为透壁型。有学者根据缺血性结肠炎临床表现、内镜表现和螺旋CT表现，将临床分型改良为4种分型，即一过型、环周型、透壁型、坏疽型[4]。其中一过型患者的病变仅在黏膜，存在缺血、出血、腺体破坏、毛细血管血栓、炎性细胞浸润等表现，肉眼可见结肠黏膜斑片状水肿增厚、糜烂、毛细血管扩张、微静脉血栓、黏膜不规则的褐色淤斑、黏膜脱落，可出现腹痛、腹泻、便血等临床症状；在内镜下仅见（局限性）系膜侧纵形充血、红斑，尚未形成环周表现，CT检查并无明显变化。环周型由局部向着环周发展，累及结肠黏膜环周及黏膜下层，但尚未涉及固有肌层，缺血未累及肠壁全层；内镜下可见黏膜不规则充血、红斑进展为环周的糜烂、溃疡，尤其是黏膜下层水肿，可导致肠腔狭窄；CT检查可见肠壁增厚、分层明显，或肠系膜改变，呈双晕征或靶样增厚。透壁型为环周型的进一步发展，内镜下可见明显的溃疡、糜烂，肠壁增厚、僵硬、有瘀斑，蠕动不明显，肠腔狭窄；CT检查可见肠壁明显增厚、分层明显，呈双晕征、牛眼征等[4]，肠壁全层改变明显，相应的系膜缺血，血管累及，CT血管造影检查或可发现血栓部位。坏疽型患者的肠壁进一步缺血、坏死，血管通透性明显改变，可见积气，提示病变严重；可有腹膜炎表现或休克、脓毒血症等全身表现。其中一过型、环周型为疾病的同一期，病变均在黏膜及黏膜下，不同的是涉及范围不一；而透壁型累及固有肌层，有坏疽的趋势，必须全力救治，阻止其发展；对于坏疽型患者，需采取外科手术治疗，而围术期风险较大。本研究采取分型治疗，疗程14 d，对于一过型、环周型患者，予中西医结合活血化瘀、低分子肝素抗凝治疗；对于透壁型患者，全力救治，予低分子肝素抗凝、吸氧、疏通微循环等综合治疗。其中2例坏疽型患者采取手术治疗后痊愈。本组患者均治愈，未发现出血病例。

综上所述，缺血性结肠炎临床表现结合内镜表现、螺旋CT表现进行临床分型有助于指导治疗。