儿童社区获得性肺炎血清维生素A的变化及与免疫功能相关性

张 栋，王志远，李树军

(1.河南宏力医院 内分泌科，河南 长垣 453400；2.新乡医学院第一附属医院 儿科，河南 卫辉 453100)

儿童社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是威胁婴幼儿生命健康的常见疾病之一。重症肺炎依然是儿科疾病中导致死亡的原因之一[1]。维生素A(vitamin A，VA)是一种脂溶性微量营养素，涉及胚胎发育到成年的整个生理过程，在人体免疫功能中具有调节作用而被称为抗感染维生素。大量研究发现VA可参与肺泡细胞及气管上皮细胞的形成，与新生儿肺炎的发生及预后密切相关[2]；VA缺乏可引起气道上皮细胞功能异常，过度角化和上皮细胞脱落，降低免疫功能并增加肺部感染[3]。研究报道VA对机体的固有免疫和适应性免疫均有影响[4-5]。本研究通过检测CAP患儿和健康儿童血清中VA、免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G、IgA、IgM及重度社区获得性肺炎(severe community acquired pneumonia, SCAP)患儿血清T淋巴细胞亚群的水平，分析VA水平与以上指标的相关性，以期为肺炎的病情评估提供思路。

1 资料与方法

1.1研究对象 本研究纳入2018年12月至2020年2月入住新乡医学院第一附属医院PICU的SCAP患儿82例，男50例，女32例，年龄1～84个月；排除19例(男12例，女7例，其中哮喘5例，慢性胃肠道疾病4例，先天性心脏病8例，严重营养不良2例)；入组63例，其中男38例，女25例，年龄3～12个月。普通儿科病区轻度社区获得性肺炎(mild community acquired pneumonia, MCAP )患儿30例，男15例，女15例，年龄2～16个月；同时期在该院体检的健康儿童30名，男17例，女13例，年龄2～24个月。本研究已通过新乡医学院第一附属医院医学科研伦理委员会审查同意(编号：2018181)。

纳入标准：(1)轻、重度CAP患儿诊断符合《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》；(2)健康体检儿童无慢性疾病史及近期感染病史；(3)入组儿童及家长自愿且签署知情同意书；(4)入组病例资料完整。

排除标准：(1)年龄小于28天；(2)支气管肺发育不良；(3)胸廓严重畸形；(4)已确诊为支气管哮喘的患儿；(5)先天性心脏病；(6)先天性免疫缺陷；(7)严重营养不良；(8)慢性消耗性疾病；(9)慢性胃肠道疾病及肝胆疾病。

1.2研究方法 所有患儿入院当天收集姓名、性别、年龄、体重等一般资料，并告知家人研究目的及检测VA的必要性，家人知情同意并签署知情同意书，所有患儿入院即时采集静脉血(避光，全血冷藏)。将全血样本离心10 min(3 000 r/min)，离心后血清备用。健康儿童采用血清标本1 ml冷冻保存。

使用岛津液相色谱质谱联用仪(岛津LC-MS8050CL，日本岛津公司)检测血清VA的水平，具体操作流程按说明书进行；采用贝克曼AU5800全自动生化分析仪采用免疫比浊法检测血清IgG、IgA和IgM含量，检测试剂采用北京金斯尔医疗用品有限公司免疫球蛋白测定试剂盒；T淋巴细胞亚群采用美国BD流式细胞仪FACSCSalibur进行检测，按照试剂盒检测流程方法执行。

2 结 果

2.13组临床特征及血清VA水平 3组性别及年龄差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比，MCAP组和SCAP组血清中VA的含量均明显降低(P<0.05)；且SCAP组血清中VA的含量明显低于MCAP组(P<0.05)，见表1。

表1 3组性别、年龄及VA水平比较

2.23组血清中VA临床缺乏/亚临床缺乏检出率比较 根据WHO推荐的VA诊断标准，将各组血清中VA的水平分类。3组VA的临床缺乏/亚临床缺乏检出率差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组血清中VA及临床缺乏/亚临床缺乏检出率比较[例(%)]

2.33组血清中IgG、IgA和IgM比较 MCAP组和SCAP组血清中IgG、IgA和IgM的含量均明显低于对照组(P<0.05)；与MCAP组相比，SCAP组血清中IgG、IgA和IgM的含量明显降低(P<0.05)，见表3。

表3 3组血清中IgG、IgA和IgM的含量比较

2.4SCAP组患儿血清中VA水平与IgG、IgA、IgM、T淋巴细胞亚群的关系 SCAP组患儿血清中总T淋巴细胞、CD4、CD8和CD4/CD8平均水平分别为53.28%、30.26%、20.24%和1.59。SCAP组血清中VA水平与IgG、IgA、IgM、总T淋巴细胞、CD4水平水平均呈正相关(P<0.05)，与CD8水平不相关(P>0.05)，见表4。

表4 SCAP患儿血清VA水平与免疫指标的相关性分析

3 讨 论

CAP在儿科疾病中发病率较高，是5岁以下儿童死亡的首要原因[6]。有研究报道其可能与机体内血清VA水平降低有关[7-8]。VA作为机体内一种抗感染因子，VA缺乏不仅引起呼吸道上皮鳞状上皮化生，呼吸道黏液分泌减少；还可影响黏膜表面巨噬细胞、嗜中性粒细胞、自然杀伤细胞以及T细胞介导免疫反应功能，导致病原体入侵机体的风险增加。有研究报道当机体患感染性疾病，尤其是呼吸道疾病，不仅可以通过影响机体对VA的摄入、吸收和排泄来影响VA状态，且血浆中视黄醇水平还会因新陈代谢需求增加和(或)肾脏对视黄醇和视黄醇结合蛋白的消除增加而下降，继而导致机体对感染的敏感性增加，从而形成“恶性循环[9]。

本研究通过调查63例SCAP患儿、普通儿科病区的30例MCAP患儿，以及同时期在该院体检的30名健康儿童体内VA水平，发现MCAP患儿体内VA水平较健康儿童相比明显降低，且临床缺乏/亚临床缺乏率为36.67%；SCAP组患儿体内VA水平较MCAP患儿相比也明显降低，临床缺乏/亚临床缺乏为61.90%，表明体内VA缺乏增加肺炎风险，且其与肺炎的严重程度相关[10-12]，可作为临床病情评估的辅助指标[13-14]，与前期研究报道一致。

妊娠期间，饮食中补充VA对幼儿免疫系统发育至关重要，VA代谢产物可促进先天免疫细胞功能成熟[15]，且VA缺乏的动物的血液和脾淋巴细胞数量异常，主要表现为T、B淋巴细胞数量减少，伴髓系细胞，特别是粒细胞系增加[16]。在20实世纪80年代初，Sirisinha[17]提出VA在调节SIgA产生的适应性免疫中发挥重要作用。已证实，树突状细胞和其他非免疫细胞合成的视黄酸可诱导并促进B细胞中IgA的表达，且该作用可通过微环境中的IL-5或IL-6来调节。Restori等[18]报道VA缺乏抑制IgG、IgM和其他免疫球蛋白合成与释放，导致体液免疫功能低下。对肺炎患儿进行VA干预，发现其体内IgG、IgM或IgA水平可明显升高而增强其免疫力[19-20]。本研究发现CAP患儿血清中IgG、IgA和IgM的含量较对照组相比均明显降低，且SCAP组患儿血清中VA水平与IgG、IgA、IgM水平呈正相关，与先前的报道结果一致[21]。然而，有研究显示VA缺乏不会损害对脂多糖的抗体反应，表明VA的水平可能不会影响B细胞发育[22]。

视黄酸除了有助于维持B细胞发育的微环境外，在T淋巴细胞发育中发挥重要作用[23]。CD4+/CD8+T细胞在胸腺中分化，研究显示在VA缺乏的动物中可观察到胸腺和脾脏的明显萎缩[24]；且VA缺乏可诱导单核细胞分泌IL-2和TNF-α，从而抑制T淋巴细胞的活化和增殖，降低细胞免疫力[25]。视黄酸可参与T细胞功能的调节，通过调节CD4+或CD8+T细胞来参与各种自身免疫性疾病的进展。视黄酸还可调控Th0细胞分化为Th1和Th2，影响许多自身免疫疾病的进展和病理改变。在本研究中，发现SCAP患儿血清中VA水平与总T淋巴细胞和CD4呈正相关，与CD8无关，该结果与程双楠等[26]的报道一致。

综上所述，本研究结果表明肺炎患儿的血清VA水平与病情严重程度及机体免疫功能相关，提示血清VA水平结合机体的免疫功能可为临床上肺炎病情变化评估提供一定参考。